Дискуссия о спазме аккомодации

[AmuRRR]

Сообщение от Ophthalmist

Можно вопрос? И что, что не соглашаются? Есть в этом вред? Польза? Если ребёнку уже 8-10 лет, амблиопия от лёгкого понижения зрения в общем уже и не страшна. Зачем ему носить очки "-0,5", слегка увеличивающие его остроту зрения? Бессмысленно. "Правильно", но бессмысленно.

Не то чтобы для спора, мнение хочется высказать. При миопии без других связанных отклонений решать вопрос "нужны ли очки" должен потенциальный пользователь либо его родители. Функция оптометриста (офтальмолога слишком много для очков) - доложить исходный уровень остроты зрения родителям, выгоду от очков (выгода одна - увеличение остроты зрения), потенциальные негативные моменты ношения очков (повреждение век и яблока при очковыми стёклами при спортивной криминальной, другой травме; ограничение поля зрения оправой), развеять миф о том, что очки "портят зрение". Вопрос "хватает ли остроты зрения конкретному человеку (ребёнку)" - вопрос не медицинский, не к доктору- к самому человеку, если он взрослый, и к родителям, если ребёнок.

[AmuRRR]

Читая сообщения под красными никами вполне можно придти к выводу об излишнести циклоплегии при осмотре пациента с миопической коррекцией.

[Vik2010Aist]

1. ЕЩЕ РАЗ ОБ АККОМОДАЦИИ ГЛАЗА ЧЕЛОВЕКА.

Из нормальной физиологии следует, что волокна гладкой мускулатуры (далее – ГМ) обладают возбудимостью, способностью проводить волну возбуждения и сократимостью. При этом:
1) Скорость сокращения различных ГМ составляет 2 – 15 см/сек.,а скорость сокращения в различных поперечно-полосатых мышцах составляет 3,5 – 5,0 м/сек.
2) Двигательные функции всех ГМ регулируются вегетативной нервной системой, а поэтому, не подчиняются волевым усилиям человека, и, следовательно, не поддаются каким-либо тренировкам.
3) ГМ легко переходит в длительное состояние стойкого сокращения – пластического тонуса, характеризующегося очень малыми энергетическими расходами мышцы. Поэтому ГМ практически не подвергаются утомлению.
4) Физиологически адекватным раздражителем для сокращения ГМ является ее быстрое и сильное растяжение.
Из приведенного следует, что любые тренировки «аккомодационной мышцы» лишены какого-либо смысла.
Из повседневного жизненного опыта каждому известно, что «настройка» глаз на четкое видение разно-удаленных объектов осуществляется практически мгновенно. Если бы в этой «настройке» принимала участие ЦМ, то процесс осуществлялся бы крайне медленно – в 30 – 150 раз (!) медленнее, чем в действительности. Лишь один этот факт может полностью отрицать участие ЦМ в аккомодации человеческого глаза. Какова же ее истинная роль в глазу?
ЦМ состоит из следующих порций ГМ волокон: 1) меридиональной порции – мышцы Брюкке, 2) циркулярной порции – мышцы Мюллера, и 3) радиально-веерообразной порции – мышцы Иванова.
Оптическая система глаза является центрированной - оптическая ось роговицы и хрусталика совпадают и образуют единую – зрительную ось, ориентированную относительно центральной ямки сетчатки. Поэтому любые нарушения взаимного положения оптических составляющих зрительной оси, например, под действием инерционных сил на хрусталик при резких движениях глаз или резких и быстрых перемещениях человека в пространстве неизбежно привели бы к их рассогласованию и потере четкости изображения объектов на сетчатке. Однако, этого не происходит. Стабилизирующим фактором здесь, по-видимому, могут выступать радиальные волокна мышцы Иванова, которые при сильном и быстром их растяжении рефлекторно сокращаются по направлению, противоположному вектору действия инерционных сил.
Кроме того, оптическая система глаза не является идеальной и обладает той или иной степенью выраженности геометрических аберраций в виде астигматических полей роговицы и хрусталика, которые отрицательно влияют на качество изображения объектов. Однако, и этого не происходит! Каким же образом эти недостатки оптики нивелируются глазом?
Рассмотрим фигуру, представляющую собой растровый паттерн, состоящий из концентрично расположенных регулярных кольцевых структур. Поскольку упорядоченное расположение элементов сетчатки также являются своеобразным растром, то при наложении обоих растров друг на друга наблюдается появление динамического зрительного феномена, напоминающего щеточки Гайдингера. Это может свидетельствовать о ротаторных движениях одной из преломляющих структур глаза, которой может быть только лишь подвешенный на ресничных волокнах хрусталик. При сокращении веерообразных волокон мышцы Иванова осуществляются рефлекторные «настроечные» ротаторные движения хрусталика относительно роговицы, тем самым нивелируя геометрические аберрации.
Становится очевидным, что ЦМ участия в акте аккомодации глаза человека не принимает. А роль волокон мышцы Иванова заключается в обеспечении и поддержании точной настройки на четкое видение во время движений глаз, в том числе, при перемещениях человека в пространстве.
Таким образом, т.н. «аккомодационная» мышца, т.е. ЦМ, неоправданно наделена не свойственной ей функцией, а, следовательно, и названием.

2. О СПАЗМЕ АККОМОДАЦИИ.

ППМ также как и ГМ обладает возбудимостью, способностью проводить волну возбуждения и сократимостью. При этом:
1) Сильное и длительное сокращение волокон ППМ приводит к развитию явления под названием остаточной мышечной контрактуры, когда волокна ППМ в начале расслабляются не полностью, и их исходная длина восстанавливается лишь по истечении некоторого времени.
2) В зависимости от условий, в которых происходит сокращение ППМ, различают два режима ее работы – динамический, наименее энерго - затратный и статический, наиболее энерго - затратный.
3) Тонус и двигательные функции всех ППМ регулируются импульсами, поступающими из подкорковых и корковых моторных центров по симпатическим нервам, а поэтому, подчиняются волевым усилиям человека, и, следовательно, поддаются тем или иным тренировкам.
4) Одной из важных физиологических особенностей ППМ является ее рабочая гипертрофия (увеличение мышечной массы, силы и скорости сокращения)
5) В результате интенсивной работы ППМ развивается утомление – временное понижение работоспособности органа, исчезающее после кратковременного отдыха, необходимого для восстановления затраченных энергоресурсов. При этом утомления самих мышц не происходит, поскольку значительно раньше утомляются их нервно-мышечные синапсы, блокирование которых (пессимум Введенского) предохраняет мышцу от истощения. Еще раньше нервно-мышечных синапсов утомляются подкорковые и корковые двигательные центры (центральное, охранительное торможение по И.М. Сеченову), свидетельством чему является заметное снижение работоспособности и функциональные нарушения зрения во время напряженной умственной работы, особенно, у детей.
Наиболее подверженными зрительному утомлению являются лица с сильным неуравновешенным (безудержным) и слабым типами высшей нервной деятельности по И.П. Павлову, которые в большей степени подвержены различным стрессам и сомато-вегетативным расстройствам, в том числе, расстройствам зрительных функций, особенно, у детей.
Исходя из возрастных особенностей зрительного анализатора решать ту или иную задачу в опознавании зрительного образа следует, что у ребенка преобладает т.н. элементарная (поэлементная) форма восприятия, тогда как у взрослого человека – комплексная (интегративная).
При нормальном зрении взрослый человек на прочтение одной строки печатного текста книги затрачивает 2 – 3 сек (200 – 300 слов в минуту), что значительно меньше времени, необходимого на прочтение того же объема текста ребенком.
В силу несовершенства и неподготовленности центральной нервной системы, ребенок вынужден разглядывать каждое печатное слово по буквам (поэлементно), чтобы получить целостный образ и опознать его. При этом, ППМ глазо-двигательных мышц работает преимущественно в статическом, наиболее энерго-затратном и утомительном режиме. Длительная и интенсивная зрительная работа в этом режиме приводит к быстрой потере работоспособности мышц, к утомлению двигательных центров коры головного мозга и развитию т.н. зрительного утомле-ния или астенопии, сопровождающихся потерей четкости зрения, что побуждает ребенка приблизить рассматриваемый объект к глазам – в зону экстремального видения, усиливая тем самым напряжение конвергенции. У взрослого же человека во время зрительной работы глазо-двигательный аппарат работает преимущественно в динамическом, наименее энерго-затратном и утомительном режиме. Поэтому зрительное утомление у них развивается реже.
При сокращении ГДМ, в частности, их конвергентной группы, при фиксации взора на близко расположенном объекте, эластичное глазное яблоко ребенка легко меняет свою шаровидную (первичную) форму на более вытянутую овальную (вторичную) форму. В результате такой трансформации оптическая система глаза устанавливается к четкому видению ближних объектов. При расслаблении же ГДМ при переводе взора на дальний объект, глазное яблоко снова принимает первичную форму, а оптическая система глаза - установку на четкое видение дальних объектов. Как говорится, просто и незатейливо Природа определила наиболее рациональное решение проблемы аккомодации, над которой ломают головы лучшие умы человечества.
Систематические и длительные сокращения ГДМ во время зрительно-напряженной работы на близком расстоянии вызывает развитие остаточной мышечной контрактуры, которая может существенно замедлять трансформацию вторичной формы глазного яблока в первичную, а, следовательно, замедлять установку оптической системы глаза на четкое видение дальних объектов. Особенно это заметно для учащихся, сидящих за последней партой в классе, которые отмечают кратковременное ухудшение зрения при переводе взгляда на доску после зрительно-напряженной работы в близи. Так может проявлять себя «спазм аккомодации» или ложная близорукость, причина которой кроется в остаточной мышечной контрактуре поперечно-полосатой мускулатуры ГДМ, но, отнюдь, не в спазме гладкой мускулатуры ЦМ! Это явление носит функциональный, преходящий характер и легко исчезает после кратковременного отдыха, либо после всем известной гимнастики для глаз – по типу активного отдыха по И.П. Павлову. Это знает каждый, кто испытал значительное облегчение, проведя легкую разминку мышц после тяжелой физической работы.
Выводы:
1) ЦМ какого-либо участия в аккомодации глаз не принимает;
2) аккомодация глаз осуществляется за счет изменения тонуса ППМ конвергентной группы ГДМ. При этом акт аккомодации и движения глаз осуществляются абсолютно синхронно;
3) ЦМ, в частности, ее радиально-веерообразная порция Иванова, участвует в немало важной функции «настройки» и поддержании четкого зрения глаз при их движениях, в том числе при перемещениях человека в пространстве;
4) «спазм аккомодации», обусловлен остаточной мышечной контрактурой поперечно-полосатой мускулатуры ГДМ, а не спазмом гладкой мускулатуры ЦМ;
5) какие-либо «тренировки» т.н. «аккомодационной мышцы» лишены смысла, поскольку двигательные функции ГМ не подчиняются волевым усилиям человека.

Врач-офтальмолог высшей категории Шуркин В.И., г. Москва.

[Ophthalmist]

Вы рассмотрели радиальную мышцу (Иванова), но при этом как-то не сильно коснулись двух более крупных порций. Почему?
Кроме того, вы не упомянули причины увеличения кривизны хрусталика.

О цилиарной мышце:

Сообщение от Андогский, 1928 г.

Ресничное или цилиарное тело на поперечном разрезе представляет тупоугольный треугольник, в котором различают мышцы и ресничные отростки. Мышцы состоят из гладких волокон, расположенных меридионально, параллельно волокнам склеры - musculus ciliaris Brucke, и циркулярно - m.cil. Mulleri; третьего рода волокна идут косо от первых ко вторым, образуя так называемую мышцу Ерофеева. Передние концы меридиональных мышечных волокон укреплены неподвижно около так называемого угла передней камеры..., задние же переходят в собственно сосудистую оболочку, так что corp. ciliare может при своём сокращении натягивать последнюю и облегающую её сетчатку кпереди; поэтому цилиарную мышцу называют ещё m.tensor chorioideae.

p.s. интересно, когда же патент на радиальную мышцу перешёл от Ерофеева к Иванову...

[Iceeye]

То Vik2010Aist
Не объясните ли, исходя из приведенной концепции, природу пресбиопии и отсутствие аккомодации в афакичном и артифакичном глазу?

[muhammad]

и при паралитическом косоглазии острота зрения глаза и вдаль и вблизи сохраняются (монокулярно).

[muhammad]

и при паралитическом косоглазии острота зрения глаза и вдаль и вблизи сохраняются у косящего глаза (монокулярно).

[Zwetkoff]

Сообщение от ainakoz

Никогда гиперметроп +2 в минус до -2 не уйдёт.

Никогда не говорите "никогда" У меня на приёме была пользовательница КЛ -2.0 в возрасте около 20 лет. Циклоплегия не проводилась никогда(!). Обратилась с ухудшением зрения и желанием усиления коррекции. После циклоплегии цикломедом четырёхкратно в течение часа ушла здоровым (относительно) человеком с рефракцией +1.0. Более не обращалась.

Сообщение от ainakoz

эта самая аккомодация ослабляется со временем, за ненадобностью. (мышца почти не работает так как глаз и так "настроен на близь", соответственно происходят процессы её атрофии) хотите подтверждения - проверьте резервы аккомодации у молодого эмметропа и, к примеру, миопа средней степени.

Логика верна. Но последними исследованиями не подтверждается. У миопов обнаруживается гипертрофия цилиарного тела:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и масса других.

Сообщение от Rameyka

гиперметропов+2-+3, уходящих в минус - полно.

Абсолютно верно.

Сообщение от vadimbondar

В России почему-то есть поверие, что клиническая рефракция определяется на циклоплегии.

Потому что в обычном состоянии ребёнка можно корригировать каждые 15 мин и каждый раз получать разные результаты. Не говоря уже об авторефе Циклоплегическая же рефракция остаётся постоянной и даёт возможность достоверно следить за динамикой рефрактогенеза.
По поводу "спазм аккомодации" в отечественой офтальмологии направо и налево - это, конечно, бред. Симпатичнее "функциональная близорукость" В.И.Поспелова или "привычный тонус аккомодации".

[vadimbondar]

Потому что в обычном состоянии ребёнка можно корригировать каждые 15 мин и каждый раз получать разные результаты. Не говоря уже об авторефе Циклоплегическая же рефракция остаётся постоянной и даёт возможность достоверно следить за динамикой рефрактогенеза.

Мы говорим, о клинической рефракции. От того, что удобнее получать постоянные цифры на циклоплегии природа явления не меняется. Клиническая рефракция не брала на себя обязательств быть для нас удобной. На циклоплегии рефракция та, что на циклоплегии и она может отличаться от рефракции которая есть при нормальном тонусе аккомодации. Я исхожу, опять же из того, что полный паралич - не естественное состояние и рассматриваться как естественное не может.
Иными словами: Несмотря на то , что циклоплегия удобна для оценки и имеет важное значение, она все же может отличаться отк линической рефракции. И то, что нам удобно что -то или нет, не может быть аргументом.

[Zwetkoff]

Вы абсолютно правы, однако диагноз вне циклоплегии неизбежно будет "в моменте", т.е. динамичным. Поскольку привычный тонус аккомодации - величина вариабельна. И если колебания -2.0/-1.75/-1.5 не критичны (миопия и есть миопия), то как быть с -0.25/0/+0.25?

[Dr-vasiliY]

Раньше это еще могло бы сойти за теорию аккомодации. Сейчас с помощью УБМ все видно! Взаимоотношение цинновой связки и цилиарной мышцы под действием фарм препаратов цикломед, пилокарпин, мезатон. Работы проф. Страхова В.В.

[Zwetkoff]

Расхождения данных рефрактометрии между цикломедизацией и атропинизацией - факт. Если взаимоотношения цин. связок и цил. мышцы при этом не меняется, то м.б. дело в хориоидальной пружине? Пусть ищут

[vadimbondar]

Абсолютно справедло Вы отметили, ябы еще отметил, что кроме цифр рефрактометра есть пробы с затуманиваем и кроссцилиндрами. Однако, полный паралич аккомодации не становитя от этого истинной клинической рефракцией от того, что доктор не знает как быть с тем, что рефратометр дает ему отклонения в четверть диоптрии. Это не меняет сути явления
У пациента смиопией в четверть диоптрий можно получить гиперметропию на цикломеде, атропине. Однако, что нам делать с этими цифрами? Действие лекарств прекратится и пациент вернется к исходным данным

[Zwetkoff]

Сообщение от vadimbondar

Абсолютно справедло Вы отметили, ябы еще отметил, что кроме цифр рефрактометра есть пробы с затуманиваем и кроссцилиндрами.

Я не имел ввиду автореф. На узкий зрачок у детей вообще его не применяю - пустая трата времени.

Сообщение от vadimbondar

У пациента смиопией в четверть диоптрий можно получить гиперметропию на цикломеде, атропине. Однако, что нам делать с этими цифрами? Действие лекарств прекратится и пациент вернется к исходным данным

Согласен, делать нечего. А если не вернётся? Если у миопа 0.25 на атропине вылезла Hm 1.0, а после окончания его действия осталась Hm 0.25-0.5? Такое бывает.

[Estesi]

Сообщение от vadimbondar

У пациента с миопией в четверть диоптрий можно получить гиперметропию на цикломеде, атропине. Однако, что нам делать с этими цифрами? Действие лекарств прекратится и пациент вернется к исходным данным

Было такое. Оставляла как есть - лишь давала рекомендации - ограничения зрительных нагрузок, соблюдения режима труда-отдыха и т.п. Но пациент по прежнему жалуется на низкое зрение...и приходит ещё и ещё.

Сообщение от Zwetkoff

Согласен, делать нечего. А если не вернётся? Если у миопа 0.25 на атропине вылезла Hm 1.0, а после окончания его действия осталась Hm 0.25-0.5? Такое бывает.

Следует ли давать коррекцию +0,25,+0,5 в таком случае?