Задачка

[Doctor Iura]

Уважаемая Ольга Юрьевна , извините что не смог написать раньше,
если у Вас сохранился интерес то продолжим ... "разбор"
Ниже представлена часть информации о которой Вы писали
Итак :
Жалобы на быструю утомляемость, раздражительность переодические головные боли, изредка жажда и сухость кожи при переедании. Умеренная одышка при физической нагрузке,не выраженные отеки голеней.

Перенесенные болезни :
Калькулезный холецистит, холецистэктомия 1995год
Сахарный диабет (инсулинопотребленный) с 2001 года после отравления угарным газом (вместе с подругой парились в бане и уснули, подруга погибла от отравления СО ) госпитализирована в ГБ№3 где впервые обнаружен сахар крови 12.8 Был назначен микроформин по 1 т 2 -3 раза в день в зависимости от сахара крови. С января 2001 по октябрь2002 года больная находилась на микроформине. В связи с тем что глюкоза крови периодически повышалась эндокринолог назначил манинил 5мг 2-3 раза в день в зависимости от глюкозы крови. В феврале 2003 года состояние пациентки резко ухудшается (Слабость,потливость головокружения потеря сознания) госпитализируют в стационар где устанавливают диагноз Гепатит В с переходом в цирроз.1-2ст
Пациентку переводят на инсулин (протофан свиной) 8 ед утром 16 ед вечером
2004 год учитывая что глюкоза крови повышается до 12-16 ммоль повышают дозы протофана 10ед утром 16 ед вечером.
2005 год аналогичным образом повышены дозы протофана до 20 ед утром и 12 ед вечером
По настоящее время пациентка находится на этих дозах.
Глюкоза крови натощак 6.1 (пациентка обещала провести 3 разовое измерение глюкозы, у нее имеется личный глюкомер)
Избыточный вес появился 12 лет назад ,когда погибла дочь пациентки в ДТП.
За три месяца поправилась на 26 кг и вес составил 126 кг (пациентке тогда было 44 года)
Тогда же прекратились менструации.
С того времени вес пациентки варьирует 112-115 кг, при попытке сесть на диету появляются боли в эпигастральной области.
С 2003 года периодически отмечается повышение АД до 160/100 180/100 принимает капторрил 25 мг при повышении АД .
Высыпания на коже правой руки появились в январе 2004 .
В январе 2005 высыпания появились и на левой руке.

20 лет пациентка проработала поваром в общепите.
Последние 15 лет предприниматель
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки: сигареты 4-5 штук в день

Лабораторные данные от 30.10.2005

Общ крови Гем 128. эрит-128. цв 0.92 лейк-5. палочк-5 сегменты-67 эозиноф-1 лимф-23 моноц-4 РОЭ 30
Обш мочи
Кол 60 прозрачна . желтая . плотность 1022 . глюкозы нет . белка нет эпителий единичный . лейкоциты 1-3

Реакция Вассермана - отрицат
Fe 17 (Норм 6.6-2,8)
Ca 2.03 (норм2.0 - 2.6)
ALAT 228 (Норм0-42)
ASAT 161 ( Норм 0-31)
CHOL 7 (0-5.2)
TRIGL 1.64 (0-2.28)
ALK.Ph 297 (100-290)
GGTP 169 (0-48)
Lipaza 32.4 ( 0-60)
Тимоловая проба 14.5 (0-4)

T-Bilirub 32 (0-20)
I-Bilirub 19.7 (0-14)
D-Bilirub 13 (0-6)

Альфа фетопротеин 18 (норм 0-4)
Креатинин 64.8 (44-123)
Мочевина 4.84 (3.3-8.3)
Амилаза 39.5 (Норм 86)

Proteinograma
A/g-0.78 ( norma 1.1-2.1)
Gama 28.2 (norma 8.4-18.3)
Alb 43.9 (54.9-66.9)
Alf1 3.8 (1.7-3.8)
Alf2 12.2 (3.7-12.8)
Beta 11.9 (8.8-14.1)

УЗИ внутренних органов
Печень нормальных размеров край неровный, волнистый ,паренхима фиброзно-неоднородно уплотнена .Vena porta 1 cm , vena lienalis 0.8 cm
Ceлезенка 13х 6.8 см гомогенная
Желчный пузырь отсутствует
Почки нормальнцых размеров уплотнение ЧЛС
Заключение Признаки диффузного уплотнения паренхимы печени , невыраженная портальная гипертензия , с тенденцией к спленомегалии. Признаки хронического индуративного панкреатита.
Отсутствие свободной жидкости в брюшной полости.

R –исследования желудка
Заключение Хронический гастрит

Флюрография – здоров

ЭКГ ритм синусовый ,ЧСС 84, ЭОС – горизонт, гипертрофия левого желудочка.
Диффузные изменения миокарда левого желудочка.

Диагноз
Хронический активный гепатит с переходом в цирроз
Спленомегалия.
Хронический панкреатит.
Сахарный диабет 2 тип инсулинопотребленный
Микроангиопатия
Гипертоническая болезнь 1-2 ст
НК1
Ожирение 2ст

Лечение
Уколы протофана 20 ед утром . 12 ед вечером
Sol .Calcii gluconatis 10%10+ NaCl 0.9% i.v
Sol. Treazolini 12.5%-2.0 i/m
Sol Magnezii 25% 10 +10ml NaCl 0.9% i.v
Sol Thiosulfat Natrii 30% 10.0 i/v
Sol Vit C 10%-5 +10 ml NaCl 0.9% i.v
Sol Riboxini 2% -10 + 10 ml NaCl 0.9% i.v
T Acidum lipoici 25mg 2таб х 3 10 дней
Т Triampur 1таб 2 раза в неделю
T Hipotiazidi 25 mg 2 раза в неделю
T Vit E 400 mg 1 раз в день 30 дней
T carbolen 3 таб 3 раза в день 7 дней

PS Пожалуйста сообщите ваше мнение по поводу изменений на коже
с чем они связаны , и чем можно помочь пациентке.

[Dr.]

Судя по написанному, Вы ее вообще никак не лечите. Даже в далеком 1970, из которого происходит часть назначений, это бы не совсем одобрили...

[Rodionov]

Вирусная этиология гепатита доказана? Вы указали ВГВ только в анамнезе, это потдверждено?
Лечение более чем странное. От начала до конца. Кстати, это не лекарственная крапивница у неё?
Почему больная СД с гипертонией получает i.v. магнезию и каптоприл по потребности??? Почему не назначена нормальная доза нормальных ингибиторов АПФ и адекватная доза диуретиков (что за странная комбинация гипотиазид+триампур)???

[Doctor Iura]

Вирусная этиология гепатита доказана? Вы указали ВГВ только в анамнезе, это потдверждено?
Почему больная СД с гипертонией получает i.v. магнезию и каптоприл по потребности???

У пациентки определен австралийский антиген.
это подтверждено после очередной госпитализации.
АД ведет себя не стабильно от 130/80 до 180/100 .

[Dr.]

Сообщение от Doctor Iura

У пациентки определен австралийский антиген

И все? HBeAg, IgM к HBcAg не определяли? Гепатит С исключили? Лечить гепатит В почему не стали? Гипертоническую болезнь лечите каптоприлом и магнезией по потребности? А почему бы не подобрать нормальное лечение? (уже много-много лет так делают, кстати)

[Light]

Согласна с коллегами: сыпь, возможно, проявление лекарственной болезни.
Лечение сахарного диабета вызывает ряд вопросов. Метформин (который Вы называете "микроформин") сейчас действительно не показан из-за цирроза печени (а жаль, этот препарат у больной с ожирением и инсулинорезистентностью мог бы быть в адекватной дозе препаратом выбора). Далее. Манинил 5 мг - это позавчерашний день, сейчас применяются микронизированные формы в дозировках 1,75 и 3,5 мг. Непонятно также, что значит - в зависимости от сахара крови. Доза ПССП, как правило, подбирается стабильная. Что касается инсулинотерапии - что, в Молдове нет препаратов человеческих инсулинов? Почему СУ?! Для того, чтобы судить о компенсации диабета, сообщите гликемический профиль - будем корректировать лечение.
Диету больная соблюдает? Школу диабета посещала?
И ожирение у Вашей пациентки не 2-ой, а 3-ей ст. Диета должна быть гипокалорийная.
Что касается АД - при сахарном диабете целевые цифры - менее 130/80 мм рт.ст. Надо дать в адекватных дозах ингибиторы АПФ или сартаны, при неэффективности - грамотно подобрать комбинацию гипотензивных препаратов.
Холестерин 7,0 ммоль/л тоже нельзя игнорировать. Статины мы дать не можем из-за цирроза. Значит, надо подумать о эзетроле.

[Doctor Iura]

Спасибо за ответы.
Обязательно скоректируем схему лечения.
По поводу различных инсулинов . Их выдают бесплатно пациентом которые на учете в поликлинике,соответственно шо есть то и дают
Диету пациентка не соблюдает хотя прекрасно осведомлена что можно чего нельзя (бывший работник общепита .меню-раскладки составляла .калораж расчитывала и т.д).

Теперь ответьте пожалуйста встречались ли в вашей практике подобные изменемия кожи (как вариант ангиопатии,васкулит ) дело в том что у пацентки на коже груди имеютя "сосудистые звездочки" они несколько отличаются от тех изменений , что на руках . Еще одно маленькое дополнение :пациентка отмечает что эти изменения пиобретают яркую окраску после горячего душа или ванны, затем они несколько бледнеют.

С уважением Doctor Iura

[Light]

Вы обещали предоставить гликемический профиль.
Что до "сосудистых звездочек" - при циррозе печени бывают.
Как вариант диабетической ангиопатии, ни сыпь, ни "звездочки" я бы не рассматривала.
Почему не соблюдает диету? - депрессия, нежелание жить? Или не получила разъяснений о первостепенной важности диеты при диабете и циррозе? Алкоголь употребляет?

[Dr.]

Сообщение от Doctor Iura

Спасибо за ответы.
Обязательно скоректируем схему лечения.

Какое корректировать, ее надо просто-напросто отменять всю целиком. Тиосульфаты-магнезии-липоевые кислоты-аскорбинки-глюконаты кальция... далее по списку - не одобрили бы даже в далеком 1970 году, когда использовать витамины и невитаминные кофакторы было модно. Какой смысл, сказали бы наши предки (сейчас бы на эту тему ничего не сказали уже ), "корректировать" метаболизм в гепатоците, когда его очень скоро грохнет Т-лимфоцит за компанию с сердцевинным антигеном, который на его поверхности сидит??? Тиосульфаты и глюконаты вообще никакой критике не поддаются...

Теперь ответьте пожалуйста встречались ли в вашей практике подобные изменемия кожи (как вариант ангиопатии,васкулит )

Почему бы Вам не ответить на вопросы, которые я задавал выше? Хотя конечно можем пообсуждать васкулиты при вирусных гепатитах (которые с артритом и иногда гломерулонефритом, правда), только в данном случае это обычные звездочки, наверное.

[Melnichenko]

Никакого разумного отношения микроангиопатии к кожным проявлениям не имеют, лечение диабета более чем посредственное, количество назначений более чем избыточное.

А уж что будет с кожей при плохом лечении диабета,ожирении и полипрагмазии, зуде и плохих гигиенических навыках сказать сложно.

Кстати, о микроангиопатиях у нас так и нет информации : глазное дно с расширенным зрачком?

[Mazzy]

Т.к. фотографии не очень хорощего качества, то будут вопросы.
Имеется ли на поверхности этих эритематозных пятен шелушение?
Кроме пятен есть ли другие первичные элементы (даже мелкие)?
Куда больная вводит инсулин?
При пальпации эластичность кожи и уплотненность?
Процесс симметричен?
Состояние кожа остальных участков тела?
Особое внимание стопам и ногтям - есть клинические признаки микоза?
Буду ждать ваших ответов!

[karion]

Сообщение от Doctor Iura

Такая вот задачка.
Пациентка 56 лет Страдает хроническим гепатитом с переходом в цирроз ,хроническим панкреатитом,Сахарный диабет 1 типа.
На коже в течении четырех лет появились пятна . Лечилась у дерматолога гормональными мазями без эффекта.Напишите пожалуста ваше мнение .

Учитывая наличие сахарного диабета у больной и осмотрев снимки очагов поражения, предлагаю рассмотреть два заболевания: кандидоз гладкой кожи и микробную экзему. Целесообразны микроскопия чешуек и посев на грибы. Можно попробовать пробное лечение клотримазолом в виде крема.
karion