обструктивная азоо

[savelevaRos]

Здравствуйте. Мужу 40 лет, азооспермия, ребенок 18 лет от первого брака. Муж перенес двухсторонее воспаление яичек (придатков) около 13 лет назад (вероятно из-за хламидиоза, т.к. спустя некоторое время от него лечился). У бывшей супруги были еще 2 беременности от мужа (аборт) до воспалений.

Спермограмма:
В спермограмме сперматозоидов и клеток сперматогенеза не обнаружено.
Показатель результат ( норма)
объем 1,0 ( 2-5)
pH 7.0 (7.2-7.8)
вязкость 0 (0,1-0,5)
лейкоциты 5-10 (единичные)
эритроциты отсутствуют (отстутствуют)
лецитин.зерна большое к-во (умеренное к-во)
время разжиж. 10 (10-30)

СГ сдавалась несколько раз, с центрифугированием, результат – азооспермия, объем эякулята не превышает 1 мл. Пролечились от уреаплазмы – лейкоциты понизились.

Гормоны в настоящее время:
тестостерон своб. 17,26 (5,5-42)
пролактин 150,7 (53-360)
ФСГ 2,634 (0,8-13)
ЛГ 4,591 (1,5-9)
тестостерон общ. 3,771 (2,8-15)
прогестерон 0,779 (0,6-4,4)
кортизол 343,5 (150-660)
ингибин В 140 (80-360)
Антиспермальные антитела в крови на нижнем уровне нормы. ИППП пролечены.

УЗИ: Яички без особенностей, эхоструктура однородная, размеры около 4,7*2,6см.Придатки: справа - норма, слева- в головке - анэхогенное включение 0,5*0,4см.Вены семенных канатиков не расширены.Количество свободной жидкости в полости мошонки не повышено.
Уз-признаки мелкой???(неразборчиво) кисты головки придатка яичка.

ТРУЗИ: предстательная железа - все в норме.В проекции семенного бугорка ?????(абсолютно неразборчиво) включение L-0.15см и анэхогенное образование ф0,2см.Семенные пузырьки увеличены.Передне-задний размер проксимальных отделов 1,1-1,2см. Вены перипростатического сплетения не расширены.
УЗ-признаки застойных явлений в семенных пузырьках. Колликулит под вопросом.

Планируем проведение биопсии в протоколе ЭКО/ИКСИ одновременно с моей пункцией. За 1 месяц до биопсии мужу назначена стимуляция ХГЧ 1500МЕ в неделю.

Могут ли образования семенного бугорка быть причиной обструкции, достаточен ли их размер для этого? Малый объем эякулята+ увеличенные семенные пузырьки могут как-то свидетельствовать об обструкции на уровне семенного бугорка? Или есть другие подходящие причины?

Какие анализы и обследования могут прояснить данный вопрос: фруктоза, лимонная кислота в СГ
вазография
ТРУЗИ (размер семенных пузырьков) до и после эякуляции
пунктат содержимого семенных пузырьков.

Поясню свой ход мысли: в любом случае мы идем в клинику ВРТ и проводим протокол ЭКО/ИКСИ/ТЕСА. Если результат ТЕСА хороший, а результат ЭКО отрицательный, то куда мы можем плыть дальше? ( с моей стороны естественная беременность возможна)
Если после дообследования появится бОльшая ясность в уровне обструкции, то может сразу при выполнении ТЕСА сделать пункцию семенных пузырьков? И если в семенных пузырьках живут сперматозоиды, то двигаться в сторону трансуретральной резекции?
Есть ли положительные характреистики у ТУР по сравнению с микрохирургией семявыносящих протоков?

Понимаю что в моей истории слишком много "если"...., но большинства андрологов семь бед - один ответ: биопсия. Приходится проявлять самодеятельность.

[Kulikov]

Передне-задний размер семенных пузырьков в норме (не превышает 2 см). т.е. они не увеличены и с этой стороны данных за обсрукцию на уровне семявыбрасывающих протоков нет. Единственное, что изначально предполагает ее, это низкий объем эякулята и тенденция к смещению PH в кислую сторону. Раньше исследовали фруктозу, но при появлении ТРУЗИ в этом отпала необходимость в большинстве случаев. Коли на ТРУЗИ все ОК значит отпадает.

При двухстороннем воспалении придатков яичек (хламидиоз частая причина) считают, что обструкция находится на уровне придатка и реконструктивная операция может быть одним и методов лечения (эффектвиность в Европе ее примерно 30%)

Уровень обструкции можно определить и во время диагностической биопсии - если сперматогенез в яичке сохранен, в придатке видят расширенные канальцы в которых имеются сперматозоиды, то делают вывод об обструкции на уровне придатка и может быть выполнен эпидидимовазоанастомоз. При отсутствии расширенных канальцев, а также наличии сперматозоидов в семявыносящем протоке можно выполнить фуникулографию с одной стороны для оценки обструкции выше. Если сперматогенез в яичках сохранен, а сперматозоидов нет ни в придатке, ни в семявыносящем протоке, то делают вывод об обструкции на уровне rete testis (протоков, которые соединяют яичко и придаток яичка), тогда ТЕЗА или ТЕЗЕ с последующим протоколом ЭКО ИКСИ будет единственным вариантом.

Есть ли положительные характреистики у ТУР по сравнению с микрохирургией семявыносящих протоков?

Они применяются по разным поводам, ТУР при обструкции семявыбрасывающих протоках (на уровне предстательной железы), а микрохирургические операции по поводу обструкции на уровне семявыносящих протоков в мошонке.

[savelevaRos]

Мне очень нужна Ваша профессиональная консультация по поводу стимуляции сперматогенеза и прогноза на биопсию яичек (TESA+ИКСИ).

Мужу 40 лет, рост 183см, вес 96кг, индекс массы тела 28.7, окружность талии 104см.

Наш уролог-андролог из репродуктивной клиники готовила нас к свежей биопсии (в день пункции ооцитов) с предварительной стимуляцией сперматогенеза. Гормоны до начала стимуляции: ФСГ 2,8 мМЕ/мл, ЛГ 4,59 мМЕ/мл, тестостерон 8,3 н/моль/л, Эстрадиол 95 пг/мл, Ингибин В 94.

После начала стимуляции врач настояла на сдаче гормонов для контроля (муж успел получить 2 инъекции ХГЧ 1500МЕ с разницей в неделю, время между последней инъекцией и сдачей гормонов – 6 дней, 5 инъекций Testis compositum 2,2мл, время между последней инъекцией и сдачей гормонов - 6 часов, клостилгебит 13 дней по 25 мг, вазонит 13 дней по 600мг).

Анализы показали следующее: ФСГ 1,0 мМЕ/мл, Тестостерон 7,5 н/моль/л, эстрадиол 104 пг/мл.

Почему-то по результатам анализа гормонов наш уролог говорит, что резерв яичек истощен и требуется усиление стимуляции на следующий месяц ( хгч 2000 единиц каждые 7 дней, клостилгебит 50 мг ежедневно, вазонит 600мг ежедневно, танакан 40 мг 2 раза в день, актовегин 10 мл инфузия 8 раз, биовен моно 100 мл однократно для подавления выработки антиспермальных анител). Более того, она отменила свежую биопсию в протоколе и предлагает делать диагностическую, так как теперь не уверена в получении достаточного количества жизнеспособных спермтаозоидов....

Помогите, пожалуйста, советом. Действительно ли все так плохо и как правильно стимулировать перед биопсией в нашей ситуации?

[ElmANdrolog]

Коллега до меня очень подробно и четко изложил варианты.

Судя по подробному и компетентному описанию проблемы - у Вашего мужа все-таки обструкция на уровне проксимальных участков семявыносящих протоков (место перехода придатка яичка в семявыносящий проток).

Не совсем ясно, почему не было ревизии органов мошонки.
Для уточнения диагноза необходима оперативная ревизия органов мошонки с целью определения состояния придатков. После оценки состояния органов можно сформулировать мнение о необходимости применения ВРТ.

[Kulikov]

Не существует правильной или неправильной стимуляции сперматогенеза перед биопсией. Просто существуют исследования, которые говорят, что в определенных сиутациях это позволяет получить сперматозоиды чаще, чем если совсем этого не делать. В основном в исследованиях, посвященных этому вопросу мне попадался кломифен цитрат, в определенных ситуациях ХГЧ и ингибиторы ароматазы. Его иногда дозируют по уровню тестостерона, стараясь, чтобы последний приблизился к верхней границе нормы. При обструктивной азооспермии, существующей менее 15 лет это вряд ли необходимо, т.к. сперматогенез сохранен, при угнетении сперматогенеза это может сработать, поэтому иногда назначают стимуляцию эмпирически.

[savelevaRos]

Сообщение от ElmANdrolog

Судя по подробному и компетентному описанию проблемы - у Вашего мужа все-таки обструкция на уровне проксимальных участков семявыносящих протоков (место перехода придатка яичка в семявыносящий проток).

Даже пальпаторно прощупываются уплотнения в нижних частях мошонки. судя по схеме строения органов мошонки там находятся хвосты придатков яичек. Это мое собственное "исследование".

Сообщение от ElmANdrolog

Не совсем ясно, почему не было ревизии органов мошонки.
Для уточнения диагноза необходима оперативная ревизия органов мошонки с целью определения состояния придатков. После оценки состояния органов можно сформулировать мнение о необходимости применения ВРТ.

Мы решили сначала прибегнуть к ВРТ (возраст 40 и 34 года), если результаты биопсии покажут аличие сперматогенеза, но беременность не будет получена, то, возможно, будем думать по поводу микрохирургии.

[savelevaRos]

Уважаемые специалисты, могли бы Вы дать хотя бы приблизительную оценку шансов на положительный исход биопсии (нахождение сперматозоидов в количестве достаточном для оплодотворения 10-15 яйцеклеток) при наших исходных данных (ФСГ 2,8, ингибинВ 94, суммарный объем яичек 41 мл)?
О чем может свидетельствовать снижение ФСГ до 1 после уколов ХГЧ, либо следует ориентироваться только на уровень тестостерона в данном случае?

[Kulikov]

Данных за угнетение сперматогенеза нет. Это увеличивает шансы за наличие обструкции. Отклонения в значениях ФСГ не настолько значимы, чтобы по ним можно делать выводы. И то и другое значение находятся на нижней границе нормы, как у людей, у которых обычно сохранен сперматогенез.

[savelevaRos]

Еще у меня вопрос по поводу наличия патогенной микрофлоры.
У меня по данным цитологии - кольпит, мазок - лейкоциты ш/м 35-40, флора :кокки обильно. Бакпосев: стафилококк эпидермальный, стрептококк гемолитический, уреаплазма парвум. У мужа по данным СГ лейкоциты 5млн. в мл (норма не более 6млн. в мл.), наличие обильной микрофлоры. Я получила курс антибиотиков (Клацид -СР, Тиберал, Ципробай). Андролог не разрешила прием антибиотиков для мужа до биопсии в связи с возможным неблагоприятным влиянием на сперматогенез. Курс лечения мужа сразу после биопсии. Защищенный секс. В данный момент у меня анализы удовлетворительные.
Планы наших врачей изменились: диагностическая биопсия с зморозкой и возможная свежая биопсия в протоколе через 3недели.
Какая тактика будет более правильной в данной ситуации:
1. Диагностическая биопсия+прием антибиотиков = возможное ухудшение сперматогенеза....
2. Диагностическая биопсия без приема антибиотиков в течение 3х недель до пункции ооцитов ...
Какие нежелательные последствия могут быть во втором варианте?
Не будет ли в данной ситуации первоначальная тактика (свежая биопсия в протоколе и курс антибиотикотерапии) оптимальной?

[Kulikov]

Норма менее 6 млн. по нормам ВОЗ относится к круглым клеткам. Лейкоцитов должно быть менее 1 млн. Ухудшение сперматогенеза при антибиотикотерапии неочевидно, не хватает исследований in vivo чтобы делать такие выводы. Антибиотиками пользуются интраоперационно во время биопсии, после оной, для профилактики осложнений. В некоторых европейских клиниках эмпирически назначают перед ЭКО всем мужчинам короткий курс. Мне кажется, что не стоит их так бояться. При лейкоцитоспермии есть смысл обследовать мужа на хламидии и гентитальные микоплазмы, если этого еще не было сделано.

[savelevaRos]

Сообщение от Kulikov

При лейкоцитоспермии есть смысл обследовать мужа на хламидии и гентитальные микоплазмы, если этого еще не было сделано.

Было сделано. Не выявлено.

[savelevaRos]

Сообщение от Kulikov

Норма менее 6 млн. по нормам ВОЗ относится к круглым клеткам. Лейкоцитов должно быть менее 1 млн.

В СГ, сделанной в клинике ВРТ лейкоциты и клетки сперматогенеза объединены в одну строку. Две первые СГ ( в других лабораториях) с четкими формулировками: сперматозоидов и клеток сперматогенеза не обнаружено.

[Kulikov]

Тогда считайте, что лейкоциты в норме, пока не доказано обратное, т.е. не подсчитаны лейкоциты отдельно от остальных клеток.