РЧА при фибрилляции предсердий

- Форум для общения врачей кардиологов (https://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=135)

- - РЧА при фибрилляции предсердий (https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=181214)

РЧА при фибрилляции предсердий

Прошу дать совет по поводу РЧА при фибрилляции предсердий постоянная форма+ГБ 2-3+ожирение 2ст(ИМТ-З8-З9) - если смысл делать РЧА, удается ли надолго сохранить ритм и т.д
Хочется добавить: нормосистолическая форма, чсс хорошо поддерживается медикаментами, тахи никогда не было,общее самочувствие хорошее мне 58 лет. Очень хочется узнать встречались ли в практике врачей больные,которым была выполнена РЧА. Как они ее перенесли, как чувствуют и каковы результаты; возникает также вопрос делают ли перед РЧА коронорокардиографию

Успех РЧА зависит от размеров предсердия (чем больше, тем хуже), формы (постоянная/пароксизмальная). В общем, вероятность успеха однократной процедуры 50-60%, двух - до 80%. Даже если пароксизмы не уйдут полностью, их число может значительно уменьшиться. Процедура переносится хорошо, хотя как и при любой операции возможны осложнения. Проведение коронарографии перед РЧА не является обязательным.

Цитата:

Сообщение от zeltol (Сообщение 1332250)

1. если смысл делать РЧА, удается ли надолго сохранить ритм и т.д
2. Очень хочется узнать встречались ли в практике врачей больные,которым была выполнена РЧА. Как они ее перенесли, как чувствуют и каковы результаты;
3. возникает также вопрос делают ли перед РЧА коронорокардиографию

1. однозначного ответа на этот вопрос нет. В медицинском сообществе есть несколько категорий докторов - сторонники контроля ЧСС (т.е. аритмию не лечить, а следить чтобы не было сердцебиения), контроля синусового ритма (т.е. активное лечение антиаритмическими препаратами) и еще есть антервенционисты (сторонники РЧА). Последние в основном являются опытными аритмологами, которые сами и выполняют РЧА - операции кстати тоже бывают различными.

Очень многое зависит и от настроя пациента (устраивает ли его качество жизни с аритмией), а также длительности нарушения ритма. Изоляцию легочных вен не выполняют при больших размерах предсердий.

Вы должны понимать, что с большой долей вероятности дело не ограничится однократной процедурой, часто выполняют две-три манипуляции с промежутком не менее 4-6 месяцев.

2. Что касается ощущений Вы можете почитать данный топик http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=176953
Но все больше центров предпочитают выполнять эту процедуру под внутривенным наркозом.

3. Многие центры требуют выполнения коронарографии перед РЧА у пациентов старше 45 лет, надо сказать - не без оснований.

Цитата:

Сообщение от angio (Сообщение 1332410)

3. Многие центры требуют выполнения коронарографии перед РЧА у пациентов старше 45 лет, надо сказать - не без оснований.

Если речь идет о абляции при ЖТ, я понимаю, зачем нужна КАГ. Но зачем она при изоляции устьев легочных вен?

Я задавал этот вопрос Ревишвили Э.Ш.. Последовал примерно следующий ответ: В связи отрицательным давлением в полости предсердий, при неаккуратном соблюдений определенных правил высока вероятность попадания воздуха в полость ЛП, описаны случаи воздушной эмболии в коронары с тяжелыми последствями у пациентов со стенозирующим атеросклерозом.
Ответ не дословный, поэтому не в ковычках.

Так все таки что же мне делать с ФП. Размеры предсердия нормальные, длительность ФП около 10 месяцев.Проводили ЭКВ ритм синусовый продержался 2 суток, а далее ритм не могли восстановить медикаментозными прпаратами.
Наверно я перехожу в категорию сторонников контроля ЧСС, так как считаю это лучше, чем пишет уважаемый Гиляров Михаил Юрьевич (Даже если пароксизмы не уйдут полностью, их число может значительно уменьшиться) мне кажется, что постоянная форма ФП лучше переносится, может быть я не прав..

Да если Вы нормально переносите саму аритмию и медикаменты, то можно ничего не делать. При постоянной форме результаты операций не блестящие пока. Важно контролировать давление. Аспирин или варфарин Вы принимаете?

Принимаю варфарин, мно проверяю ежемесячно 2,2-2,5.Давление стало стабильное 130/80 как начал принимать конкор

"Нет ничего проще чем уговорить меня ничего не делать" (с)
__________________________________________________
Считается, что стратегия удержания синусного ритма невыиграла у контроля ЧСС в основном за счет побочных эффектов антиаритмических препаратов. Тем не менее считается что ФП сама по себе неблагоприятно влияет на миокард и способствует прогрессированию сердечной недостатосности. Вот такая медицинская дилемма, в которой РЧА может модифицировать аритмию.

Думаю, что при нормальных размерах предсердий и не столь уж длительном стаже аритмии Вы имеете хорошие шансы избавиться от аритмии после РЧА.

Неплохие шансы - это сколько? Увы, результаты данных операций далеки от идеала даже в НЦССХ, про другие учреждение и говорить нечего. Антиаритмическая терапия после операции все равно будет продолжена, антикоагулянты - тоже. Так какой смысл ее делать? Качество жизни не изменится. Конечно, неплохо бы посмотреть результаты обследований, ЭХО-КГ например, но, наличие хотя бы ГБ 3 ст. говорит о далекозашедшем процессе. Что касается ХСН, то польза ритм-контроля по сравнению с рате-контролем не доказано. Общий посыл - проводить хирургическое лечение только у тщательно отобранных больных с НК. Что касается официальных рекомендаций: (это из последнего руководства по ведению таких больных).

В дискуссии относительно rhythm vs rate Амиран Шотаевич призывает обращать внимание на средний возраст пациентов, включавшихся в исследования. Те пациенты, которым предлагается интервенционное вмешательство, как правило, значительно моложе.

За последние полгода протестировал около 15 пациентов с ривилами, оперированных у Покушалова (как изоляции вен, так и РЧА ганглионарных сплетений) в сроки от 3 мес. до 2 лет. Конечно, понимаю, что это еще не EBM, но результаты, честно говоря, внушают оптимизм.

У пациента не постоянная, а персистирующая форма. Лет ему 58. С одной стороны, вроде как при нормальном ЛП шансы на успех имеются. С другой - переносимость хорошая, сам он не слишком рвется. Можно и так все оставить.
ЗЫ: Может дронедарон ему посоветовать :) В апреле он в аптеках появится.

Стратегия лечения и польза/риск РЧА при бессимптомном течении фибрилляции предсердий пока, к сожалению, окончательно не установлены. Это вмешательство при всех положительных его результатах имеет и свои проблемы. Поэтому чаша весов склонится туда, на какую сторону Вы сами перейдете, оценив свое «качество жизни» в данное время.

Цитата:

Сообщение от angio (Сообщение 1333835)

Думаю, что при нормальных размерах предсердий и не столь уж длительном стаже аритмии Вы имеете хорошие шансы избавиться от аритмии после РЧА.

Понятие "хорошие шансы" - весьма условное и может быть неверно интерпретировано пациентами. Лучше использовать количественные характеристики. ИМХО, конечно.

По сабжу согласен с коллегой Тourunov, исходя из представленной информации.

Что же, попробую дать пациенту валидную информацию наших разночтений исходя из Европейских Рекомендаций по ведению фибрилляции предсердий 2010 г.

Цитата:

Сообщение от (Сообщение 1334995)

У пациентов с персистирующей или длительной персистирующей ФП, не страдающих серьезным органическим заболеванием сердца, стратегия лечения и коэффициент польза/риск катетерной аблации окончательно не установлены. Таким пациентам может потребоваться распространенная или повторная аблация. Возможность этого вмешательства следует обсуждать только при неэффективности антиаритмических средств.
Амиодарон может вызвать серьезные нежелательные эффекты, особенно при длительном лечении, поэтому катетерная аблация может служить альтернативой амиодарону у пациентов более молодого возраста.
У пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП и серьезными органическим заболеванием сердца перед аблацией рекомендуется проводить антиаритмическую терапию. В таких случаях добиться эффективной аблации труднее. Основанием для вмешательства должны быть выраженные симптомы, связанные с аритмией. Результаты аблации при персистирующей и длительной персистирующей ФП были вариабельными, но обнадеживающими, однако в таких случаях часто приходится предпринимать несколько попыток аблации. Эти вмешательства технически сложные и ассоциируются с более высоким риском осложнений, чем изоляция легочных вен. Вопрос о том, следует ли назначить амиодарон или провести катетерную аблацию при неэффективности менее токсичных антиаритмических препаратов, следует решать индвидуально. При этом учитывают возраст пациента, тип и тяжесть поражения сердца, размер левого предсердия, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента. Имеются данные, подтверждающие пользу первичной аблации у пациентов с ФП и сопутствующими заболеваниями; например, у пациентов с сердечной недостаточностью после аблации было отмечено улучшение фракции выбора и толерантности к физической нагрузке. При бессимптомном течении ФП польза аблации не установлена.

Цитата:

Сообщение от dmblok (Сообщение 1334995)

Понятие "хорошие шансы" - весьма условное и может быть неверно интерпретировано пациентами. Лучше использовать количественные характеристики. ИМХО, конечно.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

a Амиодарон не применлся, однако пациенты получали бета-блокаторы, антагонисты кальция и сердечные гликозиды помимо препаратов IA и IC классов.
b Исключая амиодарон.
c Через 1 год; не допускалось в течение 1 года наблюдения
d Все пациенты, которым проводилась аблация, получали антиаритмические препараты
e Пациенты контрольной группы получали амиодарон; при необходимости им могли быть выполнены две электрические кардиоверсии в течение первых 3 мес. Амиодарон отменяли, если через 3 мес сохранялся синусовый ритм.
f Сахарный диабет 2 типа
g Наблюдение в течение 9 мес
h Пациентов, получавших амиодарон в течение предыдущих 6 мес, исключали
i Считали признаком неэффективности лечения
j Представлено на конференции Американской коллегии кардиологов в 2010 году
ИЛВ – изоляция легочных вен, ЛП – левое предсердие, ПП – правое предсердие, КТП – кавотрикуспидальный перешеек

P.S.: меньше всего хотел запутать пациента.
P.P.S: мы слишком часто занимаем такую позицию, в которой пытаемся переложить ответственность за принятие решений на неопытные плечи пациента, ИМХО

Кроме того, не надо забывать, что "мы не в Чикаго".

angioДля того и лечащий врач, чтобы «неопытному пациенту» донести исчерпывающую информацию о ходе любого предстоящего лечения. Он на это имеет полное право.
zeltolНе располагая полными объективными клиническими данными, окончательно решить вопрос о возможном вмешательстве следует только очно с лечащим врачом

Уважаемые коллеги! Успех процедуры во-многом зависит от мастерства хирурга. На хочу показаться необъективной, но подавляющее большинство моих пациентов с персистентной и интермиттирующей фибрилляцией предсердий, которых прооперировал Амиран Шотаевич Ревишвили, в течение всего времени наблюдения (до 2 лет) удерживают синусный ритм.

Цитата:

Сообщение от Gilarov (Сообщение 1332642)

Если речь идет о абляции при ЖТ, я понимаю, зачем нужна КАГ. Но зачем она при изоляции устьев легочных вен?

Поеду в Алмазова - целенаправленно уточню - они тоже требуют КГ перед РЧА ФП.

Цитата:

Сообщение от arsagova (Сообщение 1337034)

Уважаемые коллеги! Успех процедуры во-многом зависит от мастерства хирурга.

Это весьма интересный аспект. Существует мнение, что весьма осторожные высказывания в гайдах по поводу инвазивного лечения ФП обусловлены достаточно большим количеством серьезных осложнений при данных манипуляциях (стенозы устьев легочных вен, атриоэзофагеальные свищи, осложнения при неконтролируемой транссептальной пункции) - которые влияют не только на качество жизни, но и на прогноз. Поэтому данный вид манипуляций должен находится на вооружении только специалистов высокого уровня с определенным стажем вмешательств.

Еще одной проблемой является то, что данная процедура не стандартизована и каждый волен выполнять ее так, как ему захочется, будь то методика с использованием лассо, изоляция устьев легочных вен подконтролем нефлюороскопического картирования, изоляция коллектров вен, попытка эндокардиальной абляции ганглиев, изоляция задней стенки, операция лабиринт, и т.п. С другой стороны стороны - это не только расхолаживает, но и дает возможность развиться другим методикам, где криобляция - самый хороший пример.

Понимание того, что отсутствует должный контроль за рецидивами аритмии, показывает то, что мы НИЧЕГО не знаем о тактике контроля ритма - не установишь же каждому Ревил.

А вообще, на форуме очень не хватает аритмологической ветки, потому как очень много вопросов требуют дисскусионного обсуждения.

Цитата:

Сообщение от angio (Сообщение 1337536)

А вообще, на форуме очень не хватает аритмологической ветки, потому как очень много вопросов требуют дисскусионного обсуждения.

Пока необходимость ее создания неочевидна. Хирургов-аритмологов среди нас не так много, аритмии спокойно обсуждаются в общем разделе. Кстати, можно некоторые из множества вопросов начать обсуждать хоть сегодня. Вам, как инициатору и карты в руки.
По поводу безрецидивного течения аритмии полностью соглашусь с Вами. Способы диагностики рецидивов, увы, несовершенны (кроме помянутого ревила).
Это наглядно иллюстрирует картинка из [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Еще одна картинка, иллюстрирующая важность опыта хирурга.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Простите за дерзость, Михаил Юрьевич.
//Circulation - весьма авторитетная периодика. Но эффективность РЧА не может быть безотносительной. Т.е. одно дело блокада правого истмуса и АВ-модификация, но совершенно другое - лечение постинфарктных ЖТ или фибрилляции предсердий.

Так в статье, на основе которой создана картинка, речь идет именно о РЧА при ФП. Полный текст доступен.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Цитата:

Сообщение от Gilarov (Сообщение 1339274)

Спасибо за статью.

Меня больше впечатлила вот эта табличка:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Т.О. предмет для данной дисскусии исчерпан - опыт учереждения и хирурга значительно влияет на исход.

Белым пятном остается только контроль за рецидивами аритмии - как их отслеживать, как считать количество пароксизмов, их длительность и а-/симптомность. Еще раз повторюсь - хочется многоцентрового проспективного исследования с Ревил контролем.

Спасибо всем кто помог советом мне.Я решил ничего не делать, так как аритмию переношу хорошо, а от добра добра не ищут.Еще раз БОЛЬШОЕ ВСЕМ СПАСИБО, крепкого Вам здорья в нелегком труде. Как пожелание - не бросайте данную тему в архив, ведь наука не стоит на месте, а больных с данной патологией немало.

Доброго всем злоровья.Вот и прошло более 10 лет с момента моего обращения на форум.У меня по прежнему ФП нормосистолия,никаких мер по восстановлению ритма не принимал.По прежнему работаю.

Цитата:

Сообщение от zeltol (Сообщение 2966119)

Раз уж напомнили о себе, то расскажите, пожалуйста:
1. Нормосистолия как поддерживается?
2. Какой вариант антикоагуляции используете?