Просмотр полной версии : 2013: переходим на стандарты и качество помощи

В соответствии с 37 статьей 323 ФЗ от 21.11.11, с 1 января 2013 года мы переходим на оказание медицинской помощи по стандартам стандартами. В ряде нормативно-правовых актов и Федеральных /Региональных/ программ по модернизации здравоохранения приводятся указания на то, что медицинская помощь должна быть качественной.

Стандартизация – это деятельность по установлению правил и характеристик в целях их добровольного многократного использования, направленная на достижение упорядоченности и повышение конкурентоспособности продукции, работ и услуг.
Стандарт медицинской помощи – формализованное описание объема медицинской помощи, которая должна быть обеспечена пациенту с конкретной нозологической формой, синдромом или в конкретной клинической ситуации.
Цели стандартизации в медицине:
- обеспечение безопасности и эффективности медицинской помощи;
- переход на единые нормы (стандарты) оказания медицинских услуг (диагностики, лечения, профилактики) для всех субъектов РФ и лечебных учреждений независимо от форм собственности;
- обеспечение оказания медицинской помощи с учетом научно-технических знаний, рациональности использования имеющихся ресурсов;
- создание системы оценки качества оказываемой медицинской помощи;
- усиление объективности в правоприменительной практике;
- создание единых статистических систем при оказании медицинской помощи.

В истории стандартизации в медицине можно условно отметить два этапа: создание систем-классификаторов пациентов и разработку доказательных клинических руководств.
Самыми известными из систем-классификаторов являются диагностически родственные группы (ДРГ) в США. Целью создания и внедрения ДРГ было сдерживание растущих расходов на стационарную медицинскую помощь. Разработка ДРГ осуществлялась на основе ретроспективного анализа большого числа историй болезни и выведения «среднего» варианта курирования пациента. Использование ДРГ способствовало более экономичному и рациональному расходованию ресурсов, оперативному выявлению отклонений в сроках лечения, улучшению качества ведения медицинской документации. Из недостатков ДРГ можно выделить преждевременную выписку пациентов, отсутствие учета тяжести состояния пациента при стремлении врачей соответствовать предложенным нормативным параметрам лечения.
В экономически развитых странах с высоким уровнем здравоохранения лидирует разработка клинических руководств (КР). Основное отличие клинического руководства от классификаторов и стандартов мед помощи следующее. Стандарт включает в себя минимально необходимый уровень диагностики и лечения. Он краток. Цель стандарта – упорядочивание, создание единого клинического подхода, базы для планирования, оценки качества. Клиническое руководство - это документ, определяющий объем и индикаторы качества медицинской помощи гражданам при конкретных заболевании, синдроме или клинической ситуации. Т.е. он более широк и затрагивает также результаты лечения и возможные осложнения.

Основные положения стандартизации в здравоохранении были нормативно закреплены в 1997 году решением совместной коллегии Минздрава России, Госстандарта России и ФФОМС «Основные положения системы стандартизации в здравоохранении» (решение от 3.12.1997 № 14/43/6-11). Первые попытки стандартизации были еще в 1992 году, когда был принят первый нормативный акт направленный на стандартизацию здравоохранения. В силу причин экономического характера он не был реализован.
Стандартизируются медицинские услуги, лекарственное обеспечение, профессиональная деятельность, информационное обеспечение (медицинская терминология, программы ведения документации, статистика и т.п.).
Согласно Постановлению Правительства РФ от 05.11.1997 №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ» этому постановлению, с 1998 года должна была быть введена система стандартизации медицинских услуг.
Важно! Стандарты разрабатывались с целью их повсеместного внедрения, однако, имея форму приказов Минздравсоцразвития, не были зарегистрированы в Министерстве Юстиции, что придавало им рекомендательных характер и в итоге не привело к реализации данного проекта. Т.е. разработанные стандарты не носили и не носят обязательный характер. Всего за период 2005 - 2007 годов Минздравсоцразвития России утверждено 612 стандартов медицинской помощи, после чего работа в данном направлении (клиническая, правовая, практическая) фактически прекратилась.
На данные стандарты (плюс региональные, если таковые имеются), согласно информационному письму Минздравсоцразвития от 24.11.11 №57-0/10/2-2587 от 20 марта 2012 г, должны ориентироваться врачи при оказании помощи. Это же информационное письмо поясняет, то с 1 января 2013 года помощь должна оказываться по стандартам, разработанным с 1 января 2012 года. То есть, с 1 января 2013 года врачи переходят на «новые» стандарты, которые на настоящий момент (ноябрь 2012) только публикуются и утверждаются на сайте Минздрава.

Стандартизация как система вводится Приказом Минздрава РФ от 04.06.2001 N 181 о введении в действие отраслевого стандарта "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения». Приказ вводил в действие с 01.07.2001 отраслевой стандарт "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения" (ОСТ 91500.01.0007-2001).
Стандарты представляют собой формализованное описание (в табличной форме) объема медицинской помощи, которая должна быть обеспечена пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации. Стандарт может быть для лечения в стационаре, специализированного лечения, скоропомощной, амбулаторный. В стандарте указывается частота предоставления услуги и среднее количество данных услуг (манипуляций, назначений) на одного пациента. Если частота предоставления = 1, то эта услуга обязательна для всех пациентов.
В «сухом» и сжатом формализме стандартов кроится их отрицательная сторона: при частоте услуги менее 1 в настоящее время не разработаны критерии, по которым можно судить, обосновано ли назначение врача и наоборот, связано ли ухудшение/осложнение с тем, что врач не сделал данную процедуру. В случае недостаточной заинтересованности врача в лечебном процессе и формализме экспертной комиссии есть риск другого перегиба – бездумное выполнение «обязательных» процедур и пренебрежение дополнительными методами диагностики и лечения. Законодательно предусмотрено отклонение от стандартов лечения, для этого необходимо заключение клинико-экспертной комиссии. В случае если больному показана диагностика, которая не может быть проведена в условиях конкретного учреждения, то предписывается проведение процедуры в другом ЛПУ, что влечет за собой дополнительные финансовые издержки в условиях одноканального финансирования в системе обязательного медицинского страхования.

Согласно международному стандарту ISO 8402, качество – это совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые определяют их способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования .
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» дает следующее определение качеству медицинской помощи (ст.2): качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Стоит отметить, что юридически нет четких, категоричных определений качества (в том числе и медицинской помощи).
Всемирная организация здравоохранения понимает под качеством медицинской помощи совокупность свойств и характеристик медицинских услуг, которые определяют их способность удовлетворять предполагаемые потребности пациента. В 1982 году ВОЗ провела симпозиум по вопросам гарантии качества медико-санитарных служб. В 1983 году рабочая группа ВОЗ определила программу обеспечения качества, конечной целью которой является улучшение деятельности системы медико-санитарной помощи на основе охраны здоровья и обеспечения удовлетворения потребностей пациентов. Была поставлена цель (34-й сессией Европейского регионального бюро ВОЗ, 1984г.) создания к 1990 году эффективных механизмов, обеспечивающих качество обслуживания пациентов.
Согласно критериям ВОЗ (1992 г., ЕРБ ВОЗ), качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, при достижении удовлетворенности пациента. Качество помощи определяется квалификацией врача, оптимальностью использования ресурсов, удовлетворенностью пациента от его взаимодействия с системой оказания помощи.
В статье 10 ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» понятия доступность и качество медицинской помощи рассматриваются совместно. Согласно данной статье, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:
1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;
3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;
4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (с 1 января 2013 года);
5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;
7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.


Экспертиза КМП - это процесс выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи (согласно определению ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Система контроля КМП в РФ представлена ведомственным контролем (в том числе самоконтролем); вневедомственным государственным контролем (Росздравнадзор); вневедомственным негосударственный контролем (страховые организации); судебно-экспертным (судебно-медицинский) контролем.
Необходимость выделения судебно-экспертного контроля обусловлена тем, что судебно-медицинский эксперт, не обладая полномочиями по контролю или надзору в сфере здравоохранения, в случае наличия соответствующих вопросов в определении суда, дознавателя или следователя, дает заключение о соответствии качества оказания медицинской помощи отдельному больному, что отчасти соответствует сути нормы-дефиниции "контроль качества медицинской помощи".

Ведомственный контроль КМП осуществляется должностными лицами органов управления и учреждений здравоохранения, врачебными комиссиями, главными штатными и внештатными специалистами. Объем работы врачебных комиссий в области экспертизы КМП определяется локальными нормативными актами.
Экспертизе в обязательном порядке подлежат: случаи летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года, заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности), расхождения диагнозов, жалобы пациентов, их родственников и других заинтересованных сторон.
Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" определяет основные положения в работе врачебной комиссии.

Вневедомственный контроль КМП в пределах своих полномочий осуществляют страховые медицинские организации, Росздравнадзор, а также лицензионно-аккредитационные комиссии.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ проводит различие между медико-экономическим контролем и медико-экономической экспертизой. Под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам. Медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков и объема оказания медицинской помощи записям в документации (в том числе истории болезни).
Под экспертизой качества закон понимает выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Объем плановой экспертизы КМП определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и составляет не менее 5% законченных случаев лечения в стационаре (3% в дневном стационаре), в амбулаторной практике – 0,5 % законченных случаев.

В настоящее время в литературе рассматривается множество подходов к оценке качества медицинской помощи. К ним, помимо соблюдения действующих стандартов, относятся отклонения выбранных показателей от нормы, результаты многофакторного анализа, опросы населения и медицинских работников, структура учреждений или их компонентов, результаты деятельности медицинских систем, цена медицинской помощи, процесс оказания медицинской помощи, удовлетворенность пациента медицинской услугой и т.д.
Как уже указывалось выше, нет четких правовых норм, отвечающих на простой вопрос – что такое качество и по каким критериям его оценивать, что считать медицинской услугой ненадлежащего качества. Также в литературе нет дифференциации определений качественной и некачественной услуг (степеней качества), что может приводить к дуализму в оценке – «либо очень хорошо, либо очень плохо». Сложилась ситуация, что стандарты медицинской помощи – единственная норма, с которой можно четко работать в правоприменительной практике.

Основные нормативно-правовые акты, относительно стандартов и качества помощи:

• ФЗ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»
• ФЗ от 27.12.2002 N 184-ФЗ «О техническом регулировании»
• ФЗ от 29.11.2010г. № 326 – ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»»
• Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 (ред от 25.06.2012) «О защите прав потребителей.
• Приказ Минздрава РФ от 04.06.2001 N 181 о введении в действие отраслевого стандарта "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения»
• Действующие стандарты оказания медицинской помощи.
• Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. N 502н г. Москва "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации"
• Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

И где эти стандарты можно скачать? Желательно все. Ко мне как к терапевту, приходят с любыми "болячками" и проблемами.

в интернете. "стандарты мед помощи скачать". лежат в свободном доступе на многих сайтах. новые стандарты на официальном сайте Минздрава.

Их несколько сотен. В одном месте не лежат.
Но я не об этом. Коллега, приведенный текст это статья в печатном издании? Автор Вы?

Автор я, статья, сокращенный вариант.

Автор я, статья, сокращенный вариант.

А где можно прочесть полный вариант?

До публикации статьи в доступе только данный вариант. В принципе здесь все основные вещи и нормативные источники.

А какова цель публикации здесь?

Заранее прошу прощения, что не в свою тему.
Вопрос следующий - в чем принципиальное отличие Стандарта МП от Порядка оказания МП? Дело в том, что многие путают эти два понятия.
Заранее благодарен за ответ!

Стандарт определяет содержание помощи, а порядок - место ее оказания и оснащение этого места.
Но у меня остались вопросы по тексту, которые я не могу задать, пока не узнаю ответа на последний свой вопрос.

Спасибо за ответ мне! Я именно так его и понимал, значит был прав.

Стандарт определяет содержание помощи, а порядок - место ее оказания и оснащение этого места.
Но у меня остались вопросы по тексту, которые я не могу задать, пока не узнаю ответа на последний свой вопрос.

Можно модифицировать - стандарт определяет содержание помощи и имеет рекомендательный характер... далее по тексту ?

Нельзя.

две цели публикации здесь - обсуждение материала с широким кругом коллег и желание поделиться материалом - когда я начал заниматься этим вопросом, то недели на две просто завяз в извилинах наших законов, по результатам опросов, многие врачи не знают нормативно-правовой базы, а с 2013 года это станет основой оказания мед услуг.

В тексте я вижу минимум одну юридическую ошибку и как минимум один спорный на мой взгляд тезис. Но текст по Вашим словам неполон - возможно спорный тезис в отсутствующей части как-то обоснован. Поэтому прямо и не знаю, что делать.

Уважаемые модераторы, прошу Вас не закрывать эту тему, она достаточно серьезна, нам все-таки работать по стандартам, как в области администрирования, так и в лечебном поле и правопоименительной практике.
Есть нормы закона. Они при глубоком рассмотрении не лишены смысла, а их критика, это основная часть того, с чем я столкнулся при проработке этого материала. Я не встретил ни одного источника, в котором все обьяснялось "как надо по букве закона и что происходит",- большей частью авторы либо уходят в узкие области, либо публикации уволятся в русло критики.
Цель данной работы - разобраться в том, какая ситуация имеет место быть в настоящее время.
Я с радостью выслушаю критические замечания и готов обсуждать данную тему. Резонерство и критика ради критики нашей системы здравоохранения считаю что неприемлима, мы зрелые врачи/специалисты, живем в едином нормативно-правовом поле и обязаны знать его основы.

Учитывая важность темы, она будет продолжена под строгим модераторским контролем.
Всех участников прошу личную переписку производить посредством ПС.
Участника efns персонально прошу воздержаться от постинга в теме.

Сообщения, не соответствующие теме будут модерироваться или удаляться без предупреждения и без жалости, с вынесением штрафных баллов или без такового.

Валерий Валерьевич, в 2013 год будут автоматически перенесены стандарты 2007-2008 или есть надежды на новые, например, в диабетологии?

В целом тут предпринята попытка в небольшой статье поднять целый пласт проблем, я на такое разом не способна. Поэтому буду дробить на максимально неделимые части. При этом я честно буду пытаться перевести эти зубодробительные дебри на человеческий русский йезыг, надеюсь, коллеги помогут не переврать в попытках заменить слова друг другом.

Начну с того, что юристы называют техническими вопросами.
В статье на этот счет имеется ошибка, которую необходимо исправить. Вот она:
Важно! Стандарты разрабатывались с целью их повсеместного внедрения, однако, имея форму приказов Минздравсоцразвития, не были зарегистрированы в Министерстве Юстиции, что придавало им рекомендательных характер и в итоге не привело к реализации данного проекта.
На самом деле ситуация обстоит следующим образом.
Акты федеральных органов исполнительной власти (а министерство здравоохранения во всех своих ипостасях именно таким органом и является) могут быть нормативно - правовыми и, извините, не нормативными. Не в смысле "матерными", а в смысле "не изменяющими правовых норм". Точное определение нормативного правового акта следующее:
Нормативный правовой акт - это письменный официальный документ, принятый (изданный) в определенной форме правотворческим органом в пределах его компетенции и направленный на установление, изменение или отмену правовых норм. В свою очередь, под правовой нормой принято понимать общеобязательное государственное предписание постоянного или временного характера, рассчитанное на многократное применение
Источник этого шедеврального по своей сути определения - Постановление Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации от 11 ноября 1996 г. N 781-II ГД "Об обращении в Конституционный Суд Российской Федерации".
Обратите внимание на ключевое во всех смыслах словосочетание - правовая норма. В теории государства и права под нормой права понимается правило поведения. То есть, иными словами, государство, издавая правовые нормы, регулирует поведение своих граждан. И гарантирует обеспечение своими средствами именно такого способа взаимоотношений между гражданами.
При этом если речь идет о правилах рационального с точки зрения государства обращения с различными материальными штуковинами (будь то орудия труда, механизмы, всякие предметы быта, техника и пр.) - то говорят о технических нормах, а не о правовых. То есть ГОСТы, СНиПы, стандарты, ТУ, правила эксплуатации - нормы технические, но не правовые.

Поэтому критически важным становится следующее:
10. Государственной регистрации подлежат нормативные правовые акты, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, устанавливающие правовой статус организаций, имеющие межведомственный характер, независимо от срока их действия, в том числе акты, содержащие сведения, составляющие государственную тайну, или сведения конфиденциального характера.

Источник: Постановление Правительства РФ от 13.08.1997 N 1009
(ред. от 25.06.2012) "Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации"

По-видимому, этого оказалось недостаточно (что и понятно, поскольку для понимания текст труден). Поэтому на свет появились разъяснения о применении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации вначале в виде приказа Министерства юстиции Российской Федерации от 14 июля 1999 г. N 217, а затем в новой редакции - от 04.05.2007 N 88 (действующая редакция содержит изменения от 26.05.2009).
В данных разъяснениях уже однозначно написано, что:
15. Не подлежат представлению на государственную регистрацию:
а) индивидуальные правовые акты;
- персонального характера (о назначении или освобождении от должности, о поощрении или наложении взыскания и т.п.);
- действие которых исчерпывается однократным применением;
- срок действия которых истек;
- оперативно-распорядительного характера (разовые поручения);
б) акты, которыми решения вышестоящих государственных органов доводятся до сведения органов и организаций системы федерального органа исполнительной власти;
в) акты, направленные на организацию исполнения решений вышестоящих органов или собственных решений федеральных органов исполнительной власти и не содержащие новых правовых норм;
г) технические акты (ГОСТы, СНиПы, тарифно-квалификационные справочники, формы статистического наблюдения и т.п.), если они не содержат нормативных предписаний;
д) акты рекомендательного характера;
е) в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 10 июля 2002 г. N 86-ФЗ "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)" нормативные акты Банка России, устанавливающие:
курсы иностранных валют по отношению к рублю;
изменение процентных ставок;
размер резервных требований;
размеры обязательных нормативов для кредитных организаций и банковских групп;
прямые количественные ограничения;
правила бухгалтерского учета и отчетности для Банка России;
порядок обеспечения функционирования системы Банка России.


Таким образом, надеюсь, наконец стало ясно, что рекомендательный характер и Минюст РФ в российской правовой системе это вещи несовместные, как гений и злодейство. И если злодейские гении бывают хотя бы теоретически, то Минюст РФ имеет отношение только к вступлению в силу НПА, но никак не к обязательности их действия.

Поэтому данный пассаж лично я из статьи убрала бы вообще.

Перерыв на обед, плавно переходящий в ужин. О том, как на самом деле работает система стандартов в РФ и что мешает ее нормальному внедрению, поговорим на сытый желудок.

В истории стандартизации в медицине можно условно отметить два этапа: создание систем-классификаторов пациентов и разработку доказательных клинических руководств.
Самыми известными из систем-классификаторов являются диагностически родственные группы (ДРГ) в США. Целью создания и внедрения ДРГ было сдерживание растущих расходов на стационарную медицинскую помощь. Разработка ДРГ осуществлялась на основе ретроспективного анализа большого числа историй болезни и выведения «среднего» варианта курирования пациента. Использование ДРГ способствовало более экономичному и рациональному расходованию ресурсов, оперативному выявлению отклонений в сроках лечения, улучшению качества ведения медицинской документации. Из недостатков ДРГ можно выделить преждевременную выписку пациентов, отсутствие учета тяжести состояния пациента при стремлении врачей соответствовать предложенным нормативным параметрам лечения.

Мои трудности в компоновке изложения связаны вот с этим абзацем.
Я не знаю, как в изложение, касающееся стандартов медицинской помощи, умудрилась затесаться система оплаты медицинских услуг, каковой является на самом деле DRG. Уж тем более мне трудновато назвать эту систему самой известной системой - классификатором.
Потому что DRG это не система стандартов вообще. Хотя, безусловно, это классификатор. Классификатор случаев оказания медицинской помощи. Который включает, помимо вмешательства (не диагноза, а именно вмешательства), характеристику пациента и больницы, которая оказывала помощь. Никакого описания того, что должен был получить пациент в составе медицинской помощи, сколько он там времени должен провести и прочего - система не содержит. И цель ее утилитарно могла бы быть описана как стремление платить одинаковые деньги за одинаковую услугу. То есть если аппендэктомия (почему-то описатели этой системы очень любят именно аппендэктомию) у молодого пациента должна стоить одинаково в госпиталях одинакового уровня (имеющих одинаковый ценовой коэффициент).
И все. Никаких стандартов медицинской помощи в привычном нам смысле эта система не содержит. Там медицинского только название hospital case's и собственно слово hospital. Остальное все про деньги.

PS. Взываю к общественности. Довольно давно (аж с апреля этого года, если точнее) пытаюсь найти хотя где-то внятное описание принципа классификации hospital cases. Не вот DRGs were designed to be homogeneous units of hospital activity to which binding prices could be attached. А вот по каким признакам они эту гомогенность определяли? Очень меня это дело интересует. Конечно, кое-какие соображения у меня есть, но этого же мало... а аутентичных руководств найти не получается.

относительно регистрации в Минюсте с вами согласен,я не правильно разобрался в необязательности данных стандартов к их исполнению, что мне хотелось особенно подчеркнуть.

открыл постатейный комментарий системы Гарант: "...признаются /стандарты/ в качестве не имеющих нормативной природы, не проходят регистрацию в Минюсте России и не подлежат официальному опубликованию."
там же:
Стандарты нового поколения в Минюсте регистрироваться будут (информационное письмо Минздравсоцразвития России от 24.11.2011 г. N 14-3/10/2-11668 "О стандартах медицинской помощи").

Сомнительно, чтобы какие-то стандарты нового поколения вдруг обрели статус нормативно - правовых актов. Но это дело будущего.
Насчет DRG что-то расскажете?

Вопрос о DRG пусть будет, пока позволю себе достать из закромов Родины, то есть из библиотеки, некоторые постулаты.

Стандарты - профессионально обусловленные определения ряда приемлемых вариаций от нормы (обычно выполняемых мероприятий) или от критерия (заранее определенных элементов, с которыми могут быть сравнимы показатели качества медицинской помощи). - А. Донабедиан, 1980г.

Начало стандартизации в медицинской помощи относится к XIX веку.
Стандартизации подвергались:
медицинское оборудование,
хирургические инструменты, здания и сооружения,
освещение, отопление,
специальные медицинские автотранспортные средства

Отечественные исследователи выделяли (Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин Е.Н., 1992).

1. Стандарты на ресурсы здравоохранения.
2. Стандарты организации медицинских служб и учреждений.
3. Технологические стандарты.
4. Стандарты программ медицинской помощи.
5. Медико-экономические стандарты.

Стандартизации в медицине в основном подвергаются:

организационные технологии;
медицинские услуги;
технологии выполнения медицинских услуг;
техническое обеспечение выполнения медицинских услуг;
качество медицинских услуг;
квалификация медицинского, фармацевтического, вспомогательного персонала;
производство, условия реализации, качество лекарственных средств и изделий медицинской техники;
учетно-отчетная документация, используемая в системе здравоохранения и медицинского страхования;
информационные технологии;
экономические аспекты здравоохранения;
получение, переработка и введение в организм органов и тканей, полученных от донора;
обеспечение этических правил в здравоохранении.


Вообще надо сказать, наши американские коллеги и тут оказались впереди. По сведениям коллег, первое телодвижение в сторону стандартизации в целях обеспечения качества медицинской помощи случилось в 1760 году в Нью-Йорке - вышел в свет первый правовой документ, направленный на обеспечение КМП. В нем значилось, что "хирургические вмешательства могут проводиться только после специальных исследований или лицензирования врачей-хирургов администрацией, назначенной властями штатов". Перевод, видимо, не очень точный, к сожалению, источник не лишен некоторых речевых недостатков, как и положено врачу. Однако за дату и место можно ручаться. Как и за суть происходящего. Согласитесь - сказать, что никто, кроме хирургов, прошедших определенные процедуры контроля, не может производить вмешательства - это очень много. Особенно для XVIII века.

Этот слайд позволю себе привести в виде скриншота без изменения авторской расстановки акцентов. Автор - доц. О.Л. Грандилевская, тогда еще СПб МАПО.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Стоит обратить внимание на один факт. Вот там нарисовано про 1913 год и проверки больниц. Так вот эти самые проверки были делом абсолютно добровольным. То есть это была своего рода аккредитация. Больницам показали, что пройти аккредитацию это хорошо для бизнеса - и они можно сказать ломанулись эту аккредитацию проходить. Но критерии были довольно жесткие, поэтому в 1913 году только 89 из 692 больниц (13%) получили положительную оценку созданного тогда же колледжа хирургов и комиссии по аккредитации. К 1950 году таких больниц стало более 3500 по всем США.

То есть, система стандартизации и работы с качеством, как впрочем и индустриальная система в остальных отраслях, развивалась более 100 лет. Не у нас. Пока мы тут занимались своими делами (увы!), они там вот этим развлекались. Поэтому, разумеется, результаты у них одни, у нас - другие. Не сказать, что прямо всё однозначно у них лучше, а у нас хуже, но результаты явно разные. И с таким разрывом нельзя не считаться, как и с длинной пути.

насчет ДРГ напишу завтра, - я сейчас с телефона.
Как я понимаю, сами стандарты не обретают характер нормативно-правового акта, ибо из самого определения стандартизации следует добровольный характер применения, если отдельным законодательным актом нет обязательного соответствия.
Таким образом, получается, что стандартизация становится обязательной из-за 37 статьи 323 ФЗ. Думаю,в регистрации нуждается Минздравовский приказ о внедрении стандартов за основу помощи, хотя не уверен точно в этом (следуя правовой логике, он должен регестрироваться и официально публиковаться, являясь по своей сути нормативно-правовым предписанием).
Сама система стандартизации регулируется ФЗ о техническом регулировании. Принципы стандартизации, порядок написания стандартов регулируется соответствующими ГОСТами (номера на память не приведу, - они в системе стандартизации по номерам одни из первых, в том числе там есть ГОСТ -глоссарий). Само определение "стандарт" следует брать из ГОСТа, если не путаю, его я приводил в старт-тексте. Если интересно могу здесь выложить составленный мною в начале работы над темой глоссарий.
Я разговаривал с уважаемым практиком организации здравоохранения, по его мнению стандарты спустили потому что просто не было денег и многие регионы могли себе позволить даже необходимый диагностический минимум. Лично мое мнение, то была огромная работа министерства Шевченко, с положительными целеначинаниями, которая попросту загнулась.
Хотя, по работе над стандартизацией, наши организаторы пошли дальше - была попытка работать над протоколами, более того, был принят ГОСТ "Протоколы ведения больных" - оч толковая и понятная вещь, в принципе многое ставит на свои места. Также если хотите, для ознакомления могу этот ГОСТ выложить (он через несколько лет после принятия был отменен).

Касаясь наших реалий (небольшое отклонение от темы), наша проблема в том, что массовое самосознание, независимо от профессии, не интересуется нормами права, регулирующими общественные отношения. В 2008-10-х гг, я анализировал более 200 историй болезни психиатрического стационара, и около 300 амбулаторок поликлиники на предмет их соответствия нормам закона. Ни одна история не соответствовала в амбулатории и единичные соответствовали в стационаре! Также мною проводилось анкетирование врачей, пациентов и лиц, никогда не обращавшихся за узко специализированной помощью в гос учреждения (психиатрия, психотерапия, психология). Тоже самое, значимый процент респондентов не знает норм, регулирующих мед помощь. Интересен был факт, что подавляющее большинство врачей с положительной инициативой встретили бы лекции по правовой грамотности со стороны администрации учреждения/или же очень хотят этого.

Как я понимаю, сами стандарты не обретают характер нормативно-правового акта, ибо из самого определения стандартизации следует добровольный характер применения, если отдельным законодательным актом нет обязательного соответствия.
Таким образом, получается, что стандартизация становится обязательной из-за 37 статьи 323 ФЗ. Думаю,в регистрации нуждается Минздравовский приказ о внедрении стандартов за основу помощи, хотя не уверен точно в этом (следуя правовой логике, он должен регестрироваться и официально публиковаться, являясь по своей сути нормативно-правовым предписанием).

Какой смысл выпускать нормативно-правовой акт, если в федеральном законе уже определены правовые нормы относительно стандартов? Указано, что они являются обязательными, обозначен срок начала этой обязательности и определен круг участников системы, который обязан подчиняться этой норме. В отдельном приказе правового смысла нет.
Другое дело, что фактически (я не зря сделала короткое отступление в историю вопроса) поставленная цель нереализуема ввиду объема работ, которые нужно сделать, в том числе в умах исполнителей (врачей и их непосредственного начальства).
Причем первая попытка министерством уже предпринималась, извольте ознакомиться:
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16 октября 1992 г. N 277

ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О МЕДИЦИНСКИХ СТАНДАРТАХ (НОРМАТИВАХ)
В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Общие положения

На основании Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РСФСР" все лица и медицинские учреждения (предприятия) подлежат аккредитации и лицензированию в соответствии с установленными медицинскими стандартами (нормативами) (далее по тексту стандарт).
Медицинские стандарты обеспечивают необходимый уровень оказания медицинской помощи каждому гражданину РФ в соответствии с программами по охране здоровья (федеральными и территориальными), утвержденными в установленном порядке.
Медицинским стандартом называется система знаний, умений, навыков и условий, определяющих возможность выполнения определенного вида медицинской деятельности.
Медицинские стандарты подразделяются:
в зависимости от административно-территориального деления:
- государственные (для РФ в целом);
- территориальные (для краев, областей и городов Москвы и Санкт-Петербурга);
- международные (ВОЗ)
по профессиональному принципу:
- диагностические;
- лечебно-технологические;
- стандарты качества лечения;
- медико-экономические;
- медико-технологические;
- научно-медицинские стандарты;
- профессиональные стандарты.
Для разработки и координации применения медицинских стандартов при МЗ РФ создается соответствующий отдел по стандартам. Государственные медицинские стандарты утверждается Министерством здравоохранения России. Государственные медицинские стандарты действуют на всей территории России.
Территориальные стандарты разрабатываются соответствующими территориальными органами государственного управления и действуют в пределах установленной территории. Территориальные медицинские стандарты дополняют государственные.
Подтверждением соответствия определенному медицинскому стандарту является сертификат, выдаваемый аккредитационной комиссией и лицензия, выдаваемая лицензионной комиссией в соответствии с положением о лицензионной и аккредитационной комиссиях.
Государственные стандарты являются собственностью МЗ РФ.

2. Диагностические стандарты

Диагностические стандарты определяют необходимые и достаточные виды диагностических мероприятий по конкретным нозологическим единицам с целью постановки диагноза и контроля за ходом лечения данного заболевания в лечебно-профилактическом учреждении определенного вида.

3. Лечебно-технологические стандарты

Лечебно-технологические стандарты определяют перечень необходимых мероприятий, методов лечения данной нозологической формы в различных условиях (амбулаторная, неотложная и стационарная помощь (и в различные периоды болезни (обострение, ремиссия, реконвалесценция и т.д.).

4. Научно-медицинские стандарты

Научно-медицинские стандарты определяют порядок разработки и внедрения новых способов диагностики и лечения, а также применения и испытания новых лекарственных препаратов и медицинской техники.

5. Медико-экономические стандарты

Медико-экономические стандарты определяют механизм ценообразования в системе медицинского страхования для лиц, учреждений и их подразделений и основываются на диагностических и лечебно-технологических стандартах.

6. Медико-технологические стандарты

Медико-технологические стандарты определяют условия выполнения лечебно-диагностических мероприятий, приготовления лекарственных средств, лечебного питания, средств ухода, медицинской техники.

7. Стандарты качества лечения

Стандарты качества лечения определяют соответствие проводимой диагностической и лечебной работы в каждом конкретном случае установленным лечебно-диагностическим стандартам и оценку результатов лечения в целом по соответствующим нозологическим формам на основании статистических данных.

8. Профессиональные стандарты

Профессиональные стандарты определяют профессиональные качества медицинского и аптекарского персонала - т.е. сумму умений и навыков конкретного медицинского работника, позволяющего ему выполнять соответствующие диагностические и лечебные манипуляции.

9. Процедура составления, согласования, утверждения
и изменения медицинских стандартов

Государственные медицинские стандарты разрабатываются независимыми экспертами по поручению начальника отдела медико-экономических стандартов Министерства здравоохранения Российской Федерации и утверждаются на заседании соответствующей экспертной комиссии. Все стандарты разрабатываются по нозологическому принципу с использованием Международной классификации болезней и Международной классификации процедур в медицине.
Стандарты должны содержать точные, однозначно понимаемые термины и выражения.
Стандарты описывают минимальные и достаточные условия того или иного вида деятельности.
За утверждение определенного медицинского стандарта должны проголосовать все медицинские эксперты, входящие в состав комиссии.
Все стандарты разрабатываются в виде программного продукта и в виде обычных текстов.
Внесение изменений и дополнений в медицинский стандарт производится по представлению медицинских ассоциаций и обществ, страховых организаций и других заинтересованных лиц в соответствие с установленной процедурой принятия стандартов настоящего положения.
Процедура согласования и утверждения изменений медицинского стандарта аналогична процедуре его принятия.
Территориальные медицинские стандарты, дополняющие республиканские стандарты разрабатываются территориальными Комитетами по стандартам при территориальных органах управления здравоохранением.
Страховые медицинские организации могут разрабатывать собственные медицинские стандарты в соответствии со своими программами по медицинскому страхованию граждан. Медицинские стандарты страховых организаций уточняют государственные и территориальные медицинские стандарты.

10. Контроль за использованием медицинских стандартов

Контроль за использованием медицинских стандартов возлагается на МЗ РФ и территориальные органы управления здравоохранением.

12. Порядок разрешения споров, связанных с применением
государственных и территориальных стандартов

Утвержденные МЗ РФ медицинские стандарты обжалованию не подлежат. Они могут быть пересмотрены Министерством здравоохранения РФ в установленном порядке.

Начальник отдела
медико-экономических
стандартов медицинской
помощи населения
С.Н.ГОРБУНОВ

Приказ, разумеется, не был опубликован, как и многие другие акты того времени. Что греха таить, и сейчас нормативно - правовые акты кое-где у нас порой не то чтобы забывают публиковать, вводя общественность в недоумение, но как-то все недосуг. Хотя обязаны - в течение 10 дней после регистрации в минюсте, как мы уже выяснили.
Однако, интереснейший документ. Дано простое, понятное и недвусмысленное определение каждому виду стандартов. Из него, в частности, становится очевидно, что все ныне принятые 704 стандарта являются медико-экономическими, так как пригодны они только для "ценообразования в системе медицинского страхования для лиц, учреждений и их подразделений" хотя и не "основываются на диагностических и лечебно-технологических стандартах", поскольку последних, к сожалению, не существует в нашей правовой природе. Что не мешает страховым компаниям оплачивать счета по программе модернизации, основываясь на соответствии перечня услуг, включенных в счет, перечню, данному для конкретной нозологии в конкретном стандарте. Это у нас называется "оплатить стандарт". Пожалуй, набор выданного больному по конкретному диагнозу это действительно "стандартизирует". Только вот ни на что, кроме стоимости помощи, не влияет. А так хотелось.

Касаясь наших реалий (небольшое отклонение от темы), наша проблема в том, что массовое самосознание, независимо от профессии, не интересуется нормами права, регулирующими общественные отношения. В 2008-10-х гг, я анализировал более 200 историй болезни психиатрического стационара, и около 300 амбулаторок поликлиники на предмет их соответствия нормам закона. Ни одна история не соответствовала в амбулатории и единичные соответствовали в стационаре! Также мною проводилось анкетирование врачей, пациентов и лиц, никогда не обращавшихся за узко специализированной помощью в гос учреждения (психиатрия, психотерапия, психология). Тоже самое, значимый процент респондентов не знает норм, регулирующих мед помощь. Интересен был факт, что подавляющее большинство врачей с положительной инициативой встретили бы лекции по правовой грамотности со стороны администрации учреждения/или же очень хотят этого.

Вы меня простите великодушно, но мне кажется, что наша главная проблема не в том, что врачи не знают права. Проблема в том, что они плохо разбираются в медицине...
Сделать истории болезни удобными для заполнения, как и амбулаторные карты, как и прочую документацию, никому не пришло в голову. А теперь никому не приходит в голову задуматься об удобстве заполнения форм в разных МИС. Потому что делается это ради самого коня в вакууме, а не для того, чтобы приложить к процессу лечения, увы. Уж не говорю о том, что на практике врачи зачастую вынуждены писать на чистом листе (то есть форм нет в принципе), и хорошо, если это не лист постороннего бланка и на нем нет никаких других надписей и линовки.
Не должна болеть у врача голова о том, что и в каком порядке следует написать в документации - это должно быть максимально просто и понятно. Врач должен думать о пациенте. И желательно (!!!) знать хотя бы основы того, что полагается с ним делать. Просто из того факта, что врач это лицо с медицинским образованием. Верхним...

. В приводимых данных, речь идет не только о мед документации. Проводилось анкетирование, направленное на изучение простой осведомленности как врачей, так и пациентов в том числе по базовым правовым вопросам.
Безусловно, нагрузки с заполнением мед документации для врача колоссальны, они не соответствуют современным реалиям, а в ряде случаев и логике. Что говорить, до сих пор введена повсеместно электронная история болезни, которая на порядок сокращает время работы. Это если не упоминать уровень бумажной нагрузки административного звена здравоохранения. Это тоже должно стандартизироваться и эволюционировать. Вопросы стандартизации касаются не только непосредственной лечебно-диагностической помощи, они застрагивают все - от документооборота до оснащения кабинета и профессиональной подготовки мед работников, о чем вы сами упоминали ранее.

Поскольку тема неумолимо уползает вниз в ожидании обещанной плюшки про DRG, как говорит всеми нами горячо любимый товарищ Карлсон, продолжаем разговор.

Итак, что мы имеем на сегодня как основу стандартизации в здравоохранении?

На сегодня действуют два федеральных закона, как уже указывалось, в которых нам следует поискать понимания процесса стандартизации.
1. Федеральный закон от 27.12.2002 N 184-ФЗ "О техническом регулировании" (действующая редакция от 28.07.2012).
Согласно этого акта
Статья 2. Основные понятия
(...)
стандарт - документ, в котором в целях добровольного многократного использования устанавливаются характеристики продукции, правила осуществления и характеристики процессов проектирования (включая изыскания), производства, строительства, монтажа, наладки, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации, выполнения работ или оказания услуг. Стандарт также может содержать правила и методы исследований (испытаний) и измерений, правила отбора образцов, требования к терминологии, символике, упаковке, маркировке или этикеткам и правилам их нанесения;
(в ред. Федерального закона от 01.05.2007 N 65-ФЗ)
стандартизация - деятельность по установлению правил и характеристик в целях их добровольного многократного использования, направленная на достижение упорядоченности в сферах производства и обращения продукции и повышение конкурентоспособности продукции, работ или услуг;
(...)
Вроде бы все понятно, однако законы, как неоднократно указывалось в этом разделе, надо читать полностью и понимать буквально.
На одну статью выше:

Статья 1. Сфера применения настоящего Федерального закона
(...)
3. Действие настоящего Федерального закона не распространяется на социально-экономические, организационные, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные меры в области охраны труда, федеральные государственные образовательные стандарты, положения (стандарты) о бухгалтерском учете и правила (стандарты) аудиторской деятельности, стандарты эмиссии ценных бумаг и проспектов эмиссии ценных бумаг, стандарты оценочной деятельности, стандарты распространения, предоставления или раскрытия информации, минимальные социальные стандарты, стандарты предоставления государственных и муниципальных услуг.
(в ред. Федеральных законов от 01.05.2007 N 65-ФЗ, от 01.12.2007 N 309-ФЗ, от 21.07.2011 N 255-ФЗ)

Вот так вот. То есть как минимум целый сегмент медицинской помощи, связанный с охраной труда (а это предварительные и периодические медосмотры, мероприятия по оказанию помощи в связи с профессиональными заболеваниями, производственными травмами) из действия данного закона почему-то выпадают. Почему не выведена медицинская помощь целиком - я не знаю. Но что написано пером - можно только другим федеральным законом, и не иначе.

Едем дальше по той части, которая в сферу действия данного закона попадает.

Статья 12. Принципы стандартизации

Стандартизация осуществляется в соответствии с принципами:
добровольного применения документов в области стандартизации;
максимального учета при разработке стандартов законных интересов заинтересованных лиц;
применения международного стандарта как основы разработки национального стандарта, за исключением случаев, если такое применение признано невозможным вследствие несоответствия требований международных стандартов климатическим и географическим особенностям Российской Федерации, техническим и (или) технологическим особенностям или по иным основаниям либо Российская Федерация в соответствии с установленными процедурами выступала против принятия международного стандарта или отдельного его положения;
недопустимости создания препятствий производству и обращению продукции, выполнению работ и оказанию услуг в большей степени, чем это минимально необходимо для выполнения целей, указанных в статье 11 настоящего Федерального закона;
недопустимости установления таких стандартов, которые противоречат техническим регламентам;
обеспечения условий для единообразного применения стандартов.

Статья 13. Документы в области стандартизации
К документам в области стандартизации, используемым на территории Российской Федерации, относятся:
национальные стандарты;
правила стандартизации, нормы и рекомендации в области стандартизации;
применяемые в установленном порядке классификации, общероссийские классификаторы технико-экономической и социальной информации;
стандарты организаций;
своды правил;
международные стандарты, региональные стандарты, региональные своды правил, стандарты иностранных государств и своды правил иностранных государств, зарегистрированные в Федеральном информационном фонде технических регламентов и стандартов;
надлежащим образом заверенные переводы на русский язык международных стандартов, региональных стандартов, региональных сводов правил, стандартов иностранных государств и сводов правил иностранных государств, принятые на учет национальным органом Российской Федерации по стандартизации;
предварительные национальные стандарты.


Статья 14. Национальный орган Российской Федерации по стандартизации, технические комитеты по стандартизации

1. Национальный орган Российской Федерации по стандартизации (далее - национальный орган по стандартизации):
утверждает национальные стандарты и предварительные национальные стандарты;
принимает программу разработки национальных стандартов;
организует экспертизу проектов национальных стандартов, а также стандартов и сводов правил, представляемых на регистрацию в соответствии с пунктом 4 статьи 44 настоящего Федерального закона;
организует проведение экспертизы проектов предварительных национальных стандартов, а в случае, если технический комитет по стандартизации не создан, проводит экспертизу проектов предварительных национальных стандартов;
организует проведение мониторинга и оценки применения предварительных национальных стандартов в порядке, установленном национальным органом по стандартизации;
обеспечивает соответствие национальной системы стандартизации интересам национальной экономики, состоянию материально-технической базы и научно-техническому прогрессу;
осуществляет учет документов в области стандартизации в Федеральном информационном фонде технических регламентов и стандартов и обеспечивает их доступность заинтересованным лицам;
создает технические комитеты по стандартизации, утверждает положение о них и координирует их деятельность;
организует официальное опубликование и распространение национальных стандартов, общероссийских классификаторов технико-экономической и социальной информации, правил стандартизации, норм и рекомендаций в области стандартизации в печатном издании и в информационной системе общего пользования в электронно-цифровой форме;
(...)
2. Правительство Российской Федерации определяет орган, уполномоченный на исполнение функций национального органа по стандартизации.
(...)
4. В состав технических комитетов по стандартизации на паритетных началах и добровольной основе могут включаться представители федеральных органов исполнительной власти, научных организаций, саморегулируемых организаций, общественных объединений предпринимателей и потребителей, коммерческих и некоммерческих организаций.
Порядок создания и деятельности технических комитетов по стандартизации утверждается национальным органом по стандартизации.
Заседания технических комитетов по стандартизации являются открытыми.
Технические комитеты по стандартизации осуществляют свою деятельность в соответствии с положениями о них.

То есть некий национальный орган стандартизации (в единственном числе - значит один), наделен исключительными правами в отношении стандартизации.
При этом Правительство РФ, как и ожидалось, не замедлило Постановлением от 17 июня 2004 г. № 294 "О Федеральном агентстве по техническому регулированию и метрологии" такой орган определить. И является им, как ни странно, совсем не Минздрав РФ, а то самоеФедеральное агентство по техническому регулированию и метрологии ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]!ut/p/c5/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3gLHzeXUFNLYwN_gzBzA0 9vjxBXr0AXAwtPU6B8JJK8hYerJVDe0d_QwyvIONjdgCTdBmHe zgaevoaGAa5BIQYWAaYEdIeDXIvHdkMC8gZo8ljsB8kb4ACOBv p-Hvm5qfoFuaERBpmeugCWCY6b/dl3/d3/L2dJQSEvUUt3QS9ZQnZ3LzZfOExGRFU1OTMwOEhFOTBJS0FPMU hKUjNTTzA!/).
Хотя работникам этого агенства и в страшном сне не приснилась бы обязанность стандартизировать медицинскую помощь. Но что написано - то написано. Подробности нормативной базы по поводу можно на сайте агенства для себя открыть (гиперссылка под наименованием агенства).

И совсем не удивительно, что в положении о свежеиспеченном Минздраве РФ (ППРФ от 19 июня 2012 г. № 608) ничего не сказано о наделении его статусом национального органа стандартизации <в области оказания медицинской помощи>, однако в полномочия министерства включен такой пункт:
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации осуществляет следующие полномочия:
(...)
5.2. на основании и во исполнение Конституции Российской Федерации, федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации Министерство самостоятельно принимает следующие нормативные правовые акты:
(...)
5.2.18. стандарты медицинской помощи;
(...)

Вот так, мило и незатейливо. Разумеется, возникает вопрос, а те же ли стандарты имеет в виду то же самое Правительство РФ, когда пишет о них в столь похожих по статусу постановлениях?
Вполне логичным будет перейти от этого федерального закона к следующему.

2. Как все заинтересованные лица уже догадались, следующий номер нашей программы - Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (действующая редакция от 25.06.2012).
Здесь, к сожалению, все куда скучнее.

Слово "стандарт" в законе встречается 27 раз. При этом словосочетание "стандарт медицинской помощи", равно как и "стандарт оснащения" ни разу не являются частью определения.
То есть, понятие "стандарт" в законе особенным образом не определено. Несмотря на то, что потребность в таком определении явно имеется.
Вместо этого указано, что
Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи


Часть 1 статьи 37 вступает в силу с 1 января 2013 года (часть 3 статьи 101 данного документа).

1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
3. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:
1) этапы оказания медицинской помощи;
2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);
3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;
5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.
4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).
5. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.


Опять рекомендуется тщательно (лучше всего вслух, убедившись предварительно в отсутствии нежелательных свидетелей) прочесть написанное.
В статье указано, что:
1. Порядки обязательны к применению
2. Стандарты при оказании медицинской помощи применяются как основа и "а также".
И статья 101 нам мило поясняет, что это все - с 1 января 2013 года.
Определено, чем наполняются документы под названием "порядок" и "стандарт" оказания медицинской помощи, но статус самих порядков и стандартов особо не оговорен.

Более того, дальше - интереснее
Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи
(...)
Часть 2 статьи 64 вступает в силу с 1 января 2015 года (часть 5 статьи 101 данного документа).
2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
(...)

Понятно? Сами стандарты, получается, прямого действия в отношении качества медицинской помощи не имеют. А только входят как основа (опять эта основа) в процесс формирования критериев этого самого качества, которые должны быть отдельно утверждены сами видите кем. И когда - тоже видите. Пояснения Консультанта+ я намеренно не удалила.

Дальше только забавное:
Статья 76. Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками

1. В целях реализации и защиты прав медицинских работников и фармацевтических работников, развития медицинской деятельности и фармацевтической деятельности, содействия научным исследованиям, решения иных связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников и фармацевтических работников вопросов указанные работники имеют право на создание на добровольной основе профессиональных некоммерческих организаций, которые могут формироваться в соответствии с критериями:
1) принадлежности к медицинским работникам или фармацевтическим работникам;
2) принадлежности к профессии (врачей, медицинских сестер (фельдшеров), провизоров, фармацевтов);
3) принадлежности к одной врачебной специальности.
2. Профессиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий. Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.
3. Медицинские профессиональные некоммерческие организации, основанные на личном членстве врачей и объединяющие не менее 25 процентов от общей численности врачей на территории субъекта Российской Федерации, наряду с функциями, указанными в части 2 настоящей статьи, вправе принимать участие:
1) в аттестации врачей для получения ими квалификационных категорий;
2) в заключении соглашений по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и в деятельности фондов обязательного медицинского страхования;
3) в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
4. При наличии на территории субъекта Российской Федерации нескольких медицинских профессиональных некоммерческих организаций, в каждой из которых численность врачей превышает 25 процентов от их общей численности на территории субъекта Российской Федерации, функции, предусмотренные частью 3 настоящей статьи, осуществляет медицинская профессиональная некоммерческая организация, имеющая наибольшее количество членов.
5. Медицинским профессиональным некоммерческим организациям, их ассоциациям (союзам), которые соответствуют критериям, определяемым Правительством Российской Федерации, федеральным законом в установленном им порядке может быть передано осуществление отдельных функций в сфере охраны здоровья. Указанные организации вправе принимать участие в деятельности уполномоченных федеральных органов исполнительной власти, фондов обязательного медицинского страхования, а также в разработке программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в установленном законодательством Российской Федерации порядке.


Вообще-то Минздрав уже даже издал приказ о том, при каких условиях он готов делиться полномочиями с профессиональными ассоциациями, правда, это дело мало кто читал, а из тех, кто прочел, мало кто задумался над этим всерьёз.
Но поглядите, какая прелесть:
2. Профессиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий. Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Мне кажется, это просто красота. И вот это именно то, что по-настоящему заслуживает внимания.

В остатке у нас грустные вещи, которые, видимо, связаны с тем, что слово "стандарт" на самом деле в этом федеральном законе применяется в обывательском его значении.
Статья 79. Обязанности медицинских организаций

1. Медицинская организация обязана:
(...)
2) осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;
(...)

При этом под медицинской организацией в данном законе понимается (ст.2 п.11):
) юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Положения настоящего Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность;

Занимательная, в общем, история.

В порядках указаны недостижимые цифры - ставка эндокринолога на 20 тыс населения, например и 2 м/с на 1 врача (я все о своем пекусь). Кто ответственен за выполнение, если они ОБЯЗАТЕЛЬНЫ?
Мне более всех нравится порядок о "диетологической "помощи, он неисполним.

Откройте любой утвержденный порядок оказания медицинской помощи и прочтите заголовок приложения, в котором содержатся штатные нормативы. Это первое.
И второе. Исполнимо все что угодно, было бы желание.
Должно совпасть три условия:
1. Компетентность руководства
2. Наличие финансовых возможностей (связано с п.1 прямо и непосредственно)
3. Наличие объективной необходимости
Потому что по-настоящему компетентный руководитель может найти возможность купить в гараж больницы легальным путем мерседес-бенц. И даже ничего при этом не украсть. Но объективная необходимость этого действа вызывает большие вопросы. Равно как и желание угодить без компетентности при наличии какой угодно стопудовой необходимости и неограниченного финансового кредита приведет к смешным, а то и плачевным последствиям.

Порядок обязателен для исполнения, на штатные нормативы в нем рекомендованные. Это как понимать?

Если бы кто знал. Пока большая часть контролеров склоняется к тому, что "рекомендуемые" примерно равно "минимальные". Хотя это тоже ничем не подкреплено.

в интернете. "стандарты мед помощи скачать". лежат в свободном доступе на многих сайтах. новые стандарты на официальном сайте Минздрава.

Там все не систематизированно, свалили в кучу и ищи, свищи, а вот где их можно найти по специальностям? Дайте ссылку, пож-та:ab:

Нигде.

Кстати, это еще одна мелкая причина, по которой внедрение этих стандартов в практику становится практически фантастикой. Вот кому надо сидеть и выискивать это все на просторах???

Простите, объясните для жирафы:-) т.е. Их можно найти в консультанте плюс? На моей прежней работе были так называемые МЭСы, но года этак 2010, нам их выдал один и замов замов по лечеб работе, ест-но я их и не думала на новую работу брать, а зря, было бы хоть на что- то ориентироваться, в сети их найти не могу

Все стандарты утверждены приказами минздрава. Разумеется, в Консультантеплюс они есть.

Спасибо!

Возможно, я не слишком внимательно прочитал все сообщения темы или что-то не понял, но ИМХО т.н. "стандартизация" какая-то однобокая. Акценты - на обязанностях исполнителей и контроле исполнения. А где описаны должные, не снижаемые "приданные силы и средства", которые должны предоставить исполнителям для выполнения этих задач ? Какие аспекты деятельности исполнителя должны быть официально и неукоснительно соблюдены ?

Условно говоря - один кабинет на троих врачей \ отвратительная работа регистратуры с постоянными потерями карточек - это повод отвести нарекания и санкции в связи с упущениями в ведении отчетности ? Или это твое личное дело - ведь подоконники в коридоре достаточно удобны, а в сутках не 8 рабочих часов а вообще-то 24 часа ?

Прошу рассматривать эти примеры не как частную жалобу типа "а вот у нас...". Хотелось бы сопоставить обсуждаемую политику высшего руководства и требования реального "бизнес-процесса".

Что Вам непонятно в посте №11 этой темы? Там вроде простое предложение. Одно. Куда проще?

На сайте "Межрегиональная общественная организация
"Общество фармакоэкономических исследований" - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] классифицированы стандарты и порядки оказания помощи по группам нозологий. Но по-моему есть не все стандарты.

По многим нозологиям стандарты отсутствуют или представлены спорные методы диагностики и лечения. Ждем усовершенствованных.
Упорно насаждаются дневные стационары. Для них тоже будут определены свои стандарты? О бессмысленности "прокапывания" у больных СД, годами живущими с хронической декомпенсацией, здесь много говорилось.

То есть можно радостно констатировать, что я тут зря распиналась. Вот спасибо.
Ждать усовершенствованного чёртзнаетчего это очень в нашем духе.
Сам статус стандартов неясен, а мы будем ждать "более лучших".
Пойду убьюсь апстену. Не кантовать.

Что Вам непонятно в посте №11 этой темы? Там вроде простое предложение. Одно. Куда проще?
Это мне ?
Мне понятно. В "порядке оказания помощи" распишут расплывчатыми фразами малозначимые критерии (типа обязательного коврика у кушетки), а главное опустят. Доказать отсутствие условий для нормальной работы будет невозможно. Коврик есть ? Нету ? Ну, принесите из дома и работайте ...
Почему написал реплику ?
Топикастер что-то упоминал про обсуждение среди "широкого круга". Нет ? Не то ? Опять надо было еще проще понимать ? :ag:
Пойдемте вместе убиваться, веселее будет. :ag:

Вынужден констатировать, что обсуждение "широким кругом" бессмысленно.
Уровень дискуссии осталяет желать лучшего.
Большинство участников не отличает критику от критиканства. Обсуждение превращается в заваливание вопросами тех, кто знает и может высказаться по теме больше и лучше остальных. Более того, эти более компетентные участники начинают восприниматься чуть ли не как источники несовершенства с последующим вопрошанием в их адрес в духе "Доколе?!...". В таком направлении обсуждение двигаться не будет. Тема уже вычищалась от активности участника efns и это пошло ей (теме) только на пользу. Повторим? Не кажется ли некоторым участникам, что они сами, как бы это помягче сказать, не соответствуют уровню дискуссии и что даже "широкий круг" для них слишком высок?
Подробное объяснение причин несовершенства ситуации со стандартами и фактическое признание тупиковости ситуации ценно само по себе. Но к чему были все последующие комментарии? Почему не ценится работа консультанта и вместо благодарности за проделанную аналитическую работу ему предлагается "совместно убиться об стену, потому что так веселее"??

О бессмысленности "прокапывания" у больных СД, годами живущими с хронической декомпенсацией, здесь много говорилось.

Я прошу прощения - разве в тексте стандартов есть прокапывания для лиц с СД ?
Дневной стационар нужен для : ускорения обследования - нпрм , при ДТЗ и ЭО с сопутствующими проблемами
диагностики - нпрм , ВДКН или СПКЯ
лечнеия особо выдающихся лиц с ожирением и / или сопуствующими проблемами . Мне , нпрм , после того , как я расписываю москвичам плдан обследования , удобнее , если по итогам оного будет выписка - а не разрозненные листочки и будет врач , который хоть скажет , куда пойти пациенту,

И еще - умный человек на очередном совещании в МЗ , когда разъяснялась невероятная обязательность срочного пересмотра протоколов, утвержденных в 2010 году,поелику оные не соответствуют новому закону ну никак, меланхолично заметил - а что-то произошло после того , как в 2010 протоколы утвердили ? Мир осчастливлен ? На заборах вместо голубей дурных индюки сидят ?
Вполне понятно стремление руководителей отрасли иметь представление как об экономическом грузе болезней , так и об оптимальном устройстве тех или иных служб .. Проблема в том ,что КЛЮЧЕВОЙ задачей всех документов в мире должно быть не стремление сделать жизнь раем - но попытка помешать ей стать адом и минимальная хотя бы защита от дурака.. Оную особенно трудно проводить в условиях йодного дефицита.
Впрочем , мадам де Сталь уже написал свой знаменитый афоризм ..
Меня с 2002 года дергают и привлекают к стандартам , технологиям , порядкам ,регламентам.. Я сама дергаю себя и других и мы пишем рекомендации клинические . Прошлое руководство МЗ морщило нос и сообщало , что руководства - это не то ,технологии - не то .. Предшествующее - что технологии - это как раз то ..
Что реально дает результат ? По мне - только рекомендации как-то реально помогают ,причем чем проще написанные , тем лучше.
Стандарты вскрывают невероятную реальную стоимость медицинской помощи - но они привязаны к УЖЕ установленному диагнозу и никак не описывают сложные случаи , создавая массу проблем с коморбидностью .

Для того , чтобы провести обследование по с-му Кушингу нужено как минимум догадаться , что ранее проведенное по всем совокупным синдромам ведет именно к Кушингу ..

А на пути рисования этих стандартов были этапы :
готового набора обследваний - и приходилось писать и писать , что нет единых антител к ткани щитовидной железы , а очень даже они разные и при определении пролактина нужна еще рубрика о макропролактине .

А потому бодания- есть или нет в ЖНВЛС указанные препараты .. Бедный все тот же Кушинг с ну никак не входившим кетоконазолом - поелику мало того , что в ЖНВЛС не входит , но еще и офф - лайбл во всех странах мира .

И сидения в комиссиях с объяснением оного , и проведения в разные списки , и бодания по инсулину - а не назвать ли просто инсулин все препараты , чтоб не сращивались с фарммафией .

И просмотр антимонопольными комиссиями - а почему грязь тамбуканскую не вставили ? Фарммафии продались ?

И уходит в песок жизнь , время ,и ни на копейку все это не нужно пока пациентам .

Да , было бы прекрасно , если бы приходил пациент с надписью на лбу- "акромегалия я "- и не спрашивайте , почему потею , от неё , треклятой.
Но приходит - то дама к стоматологу с жалобой на разошедшиеся зубы - и далее лечит он её ( уж не знаю . по какому стандарту )
К стандарту по зубам претензии есть ?

Для того , чтобы провести обследование по с-му Кушингу нужено как минимум догадаться , что ранее проведенное по всем совокупным синдромам ведет именно к Кушингу ...
Нет, мы будем давать больному что попало, а потом судорожно поищем, под какой из ныне действующих кошельков (стандартов, то есть, про которые слыхала СК) это все кучей подходит. Вместе с анализами. Если чего вдруг не хватило - радостно доделаем незнамо зачем. А если чего из корзины выпало - ну сделаем вид, что этого не было. Плевать, что пошло в убыток.
Про медицину как-то и не вспоминается вообще...
Какие юристы в стране, такие и врачи. Вот что я думаю. Не в обиду добросовестно учившимся юристам и столь же добросовестно учившимся врачам. Врачам легче - хоть международный опыт есть, можно надеяться зацепиться мозгами. Если есть чем.

Уважаемая Галина Афанасьевна! Если бы Ваше (и мое тоже, поверьте) видение деятельности дневных стационаров было воплощено в жизнь!
Диагностическое направление игнорируется полностью, поскольку "а вдруг не выявится - какой нозологией будете шифровать?". Диагностические МЭСы на муниципальном уровне не нужны, поскольку мы как бы 1 фильтр: мы находим эти зубы, стрии, апулиды.
Опять же стоимость нужно заложить огромадную, иначе не примут. 2-дневный МЭС пункции щитовидной железы стоит 550-650 рублей, что крайне невыгодно ЛПУ и поэтому всячески стопорится администрациями. Зато выгодно капанье или просто 10 В/М инъекций Вессела Ду-Ф.
Я реалист, поэтому не думаю, что с 01.01.13 мы начнем работать иначе.
Хотя свой муниципальный порядок с маршрутами пациентов написала на основании Вашего федерального порядка. Для утверждения, когда свыше спросят. Могу выслать, если кому надо.

Муниципальные порядки никогда и никому не нужны будут согласно действующему законодательству. Маршрут должен выстроить орган управления здравоохранением субъекта федерации на основе федерального порядка - только он имеет силу. О чем, собстна, я тут и пыталась...

Жаль потраченного времени, писали разные специалисты.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Тут нашла довольно удобно распределенных стандарты. Мб кому то пригодится.

Здравствуйте уважаемые врачи! Я как пациент хотела бы узнать некоторые вопросы о стандартах лечения. Меня очень интересует амбулаторное лечение по стандартам, а именно.... те лекарства которые входят в стандарт АМБУЛАТОРНОГО лечения моего заболевания. Они платные или бесплатные?

Бесплатными могут быть только препараты в рамках ДЛО , стандарты - не инструмент для контроля за врачом ,это скорее некий чек к оплате по тарифам ОМС работы - условно говоря , консультация врача 1 копейка в данном регионе - она и будет оплачена.

По самым скромным подсчетам , бюджетных средств для оплаты по принятым стандартам хватает на 80 % .

Спасибо за ответ. Меня интересуют только лекарства. ДЛО - дополнительное льготное обеспечение? То-есть только инвалиды получают бесплатные лекарства?

И особые группы больных - 7 нозологий, Сахарный диабет .
Что Вы хотите получить бесплатно?

Мое заболевание относиться к неврологии. Нужен ботокс

Для коррекции гипергидроза ? Бесплатно не будет.
Для коррекции чего?

Мой диагноз миоклоническая дистония. Инвалидность не дают. В Кожевникова где я лежала. Говорят, что он входит в списки семи нозологий или в орфанные заболевания. Я точно не знаю. Окружной невролог говорит, что мое заболевание в эти списки не входит. Это очень долгая история. Я не знаю что делать. Может на этом форуме есть консультанты по этому вопросу?

И еще в амбулаторные стандарты лечения всех форм дистоний, входит ботокс. С дистониями очень редко дают инвалидность. Тогда для чего разрабатывались эти стандарты?. Если пациенты все равно не могут оплатить ботокс из своего кармана. Я понимаю что вопрос не к вам). Просто накипело.

Стандарты на пути своей разработки пережили трех министров и много - много бюджетов страны. Их начали разрабатывать в тучные 00-е , чтобы понять , а во сколько обойдется лечение , если будет госзаказ или будут финансировать страховые компании. И знате , что саоме ужасное ? Оказывается , эта треклятая медицина не стоит на месте , и засунутое в стандарт в 00-е уже может смениться новым и более эффективным в 08 - тут дефолт...