Практический подход к гематурии у детей.Обсуждение.

[Vladlen]

Мы с доктором Живовым приглашаем всех желающих принять участие в следующем обсуждении.
Итак, получено обращение мамы (http://forums.rusmedserv.com/showthr...5949#post55949):
"Девочка. 9,5 лет. При сдаче анализов обнаружили превышение эритроцитов в моче в два раза выше нормы. Сделали УЗИ почек, патологии не выявлено. Врачи затрудняются поставить какой-либо диагноз. Пожалуйста, ответьте, что это может быть. Прогнозы на будущее ребенка и как лечиться. Спасибо."
Хотя, судя по вопросу, речь в данном случае может идти о микрогематурии, возникают несколько вопросов:
1)Что такое макрогематурия?
2)Что такое микрогематурия?
3)В каких случаях характерное изменение цвета мочи не связано с гематурией?

[Aminazinka]

Если позволите, начну.
Итак, при наличии эритроцитов в моче граница между микро-и макро- , насколько я помню, лежит на 100 эр в поле зрения. Честно говоря, по вопросу мамы трудно понять, сколько все-таки там эритроцитов, превышение в два раза - это два раза по "единичные в препарате"?
Подробности про оранжево - красный, коричневый, ярко - желтый и почти белый цвет мочи (если они уместны и я правильно поняла вопрос) оставлю в секрете в ожидании студентов и терапевтов

[Zhivov]

Гематурия - наличие крови (эритроцитов) в моче, которая определяется присутсвием более 2-5 (по разным данным) эритроцитов в поле зрения.

Макрогематурия - наличие видимой примеси крови в моче.

Микрогематурия - примесь крови в моче можно установить только микроскопически.

"Ложную" гематурию могут вызвать антикоагулянты (кумадин), препараты меди, нефротоксичные антибиотики (бацитрацин), нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен,аллопуринол, тиазидовые диуретики и т.д. (всего более 30 наименований)

[Vladlen]

Принятый у нас подход состоит в следующем.
*Макрогематурия - кровь в моче видно невооруженным глазом.
*Микрогематурия - пять или более эритроцитов в HPF(т.е. при увеличении х40) в трех анализах осадка мочи, взятых с разницей в неделю.
*Некоторые причины изменения цвета мочи, не связанные с гематурией: концентрированная моча, билирубин, миоглобин, порфирины, ураты, рифампицин, тирозиноз,алкаптонурия, некоторые продукты питания и пр.

Следующий вопрос.
Какие анамнестические данные важны, о чем спрашиваем?

[Aminazinka]

Травмы, физические нагрузки, переохлаждение, принимаемые препараты, внепочечные заболевания, особенности диеты.

[Artemij Okhotin]

1) Скарлатина, фарингит в ближайшем анамнезе (~1 мес).
2) Боль, припухлость суставов.
3) Отечность лица по утрам.
4) Учащенное или болезненное мочеиспускание.

В данном случае "эритроциты в два раза больше нормы", т. е. микрогематурия и видимо очень слабая.

[Vladlen]

Сообщение от Artemij Okhotin

В данном случае "эритроциты в два раза больше нормы", т. е. микрогематурия и видимо очень слабая.

Артемий, в данном случае у нас нет достаточных данных для утверждения диагноза "микрогематурия". Можно ее только подозревать и назначить еще анализы мочи ( см. определение микрогематурии).

Основные вопросы, которые следует задать

*По поводу возможного заболевания:
была ли температура
боли в пояснице
дизурические явления
история болей в горле
наличие макрогематурии
история импетиго
сыпи
боли в суставах
изменения веса, роста
отеки
выделения
травма
*История жизни\семьи:
были ли инфекции мочевыводящих путей
была ли гематурия\протеинурия ранее
катетеризировались ли в период новорожденности пупочные артерии
история недоношенности
диабет
тугоухость в семье
судороги в семье
отставание в развитии
использование лекарств (NSAID, пенициллин ...)
нефролитиаз, поликистоз почек, почечная недостаточность, пороки развития почек,пересадки почек - в семье

Кстати, почему нас интересует история тугоухости и судорог?

На что обращаем особое внимание при осмотре?

[alex_md]

Какие эритроциты в анализе, измененные или нет?

[Vladlen]

Сообщение от alex_md

Какие эритроциты в анализе, измененные или нет?

Это, конечно, имеет значение. Давайте вернемся к этому чуть позднее.

[Aminazinka]

Вот и разница между школами... не знаю я, при чем тут тугоухость и судороги...
Про специализацию и не напоминайте, сдавала госэкзамен по педиатрии около семи лет назад...

[Artemij Okhotin]

Тугоухость это синдром Альпорта (это я конечно подсмотрел).

При осмотре обращаем внимание прежде всего на отеки, причем преимущественно лица. Ищем сыпь. Болезненность при поколачивании поясничной области.

[Vladlen]

Сообщение от Artemij Okhotin

Тугоухость это синдром Альпорта

Это точно. А судороги - из-за возможного диагноза Tuberous sclerosis ( не знаю русский аналог этого термина)

Важно проверить:
артериальная гипертензия
нарушения роста и веса
отеки
язвы ( например, глаза)
шум в сердце
массы в животе
боли в пояснице
гениталии
суставы
наличие сыпи, пятен и пр.
бледность
проявления кровоточивости
симптомы того, что называется "child abuse\neglect"

Ну, и посмотреть на мочу (цвет,сгуски крови...).


При оценки такого больного важно разделять гематурию по происхождению. Скажем: паренхиматозная, непаринхиматозная. Короче говоря, из почки или снизу.
Какие лабораторные показатели помогают в этом?

[Aminazinka]

Ну это знаю - свежие эритроциты или выщелоченые (так у нас их называли)
Буквальный перевод Tuberous sclerosis - бугорковый склероз. Если я правильно понимаю, речь идет о системной склеродермии.

[Vladlen]

Сообщение от Aminazinka

Н уэто знаю - свежие эритроциты или выщелоченые (так у нас их называли)

Верно. Это называется "dysmorphic RBC".
Кроме этого - цилиндры.
Другими словами нужно исследование мазка.

Следующий этап - дифференциальный диагноз.
Какие будут предложения?

[Aminazinka]

предложения два - повторить анализ мочи и опросить маму подробнее...
ЗЫ. конечно, я ошиблась. Уже поправилась