#16
|
||||
|
||||
À íà êàêîé ÌÐÒ Âû áû íàïðàâèëè àíàëîãè÷íóþ ïàöèåíòêó ñ íåãàòèâíûì íåâðîëîãè÷åñêèì ñòàòóñîì è ÷òî íàïèñàëè áû â ôîðìå íàïðàâëåíèÿ â íåéðîðàäèîëîãèþ?
|
#17
|
||||
|
||||
Ïîçâîëþ ñåáå îòìåòèòü, ÷òî "íîðìàëüíîñòü" â íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå ìîæåò áûòü ðå÷üþ î÷åíü îòíîñèòåëüíîé è çàâèñÿùåé êàê îò ñàìîãî âðà÷à, òàê è îò ïàöèåíòà, åãî âîçðàñòà è ñîñòîÿíèÿ íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ, êàê ôèçè÷åñêîãî, òàê è ïñèõè÷åñêîãî.
"Íåãàòèâíûé íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ" - âåùü î÷åíü ÷àñòàÿ â äåáþòèðóþùèõ ñòàäèÿõ òîãî æå ÐÑ, êîòîðûé ïðîÿâëÿåòñÿ òîëüêî óñòàëîñòüþ è äàëåå êàêèìè òî ðàññïëûâ÷àòûìè æàëîáàìè ïàöèåíòêè. È âñå å¸ æàëîáû è íåïîñòÿííû è íåñèñòåìàòèçèðîâàíû. È ÷àñòî òîëüêî îïûò è îñîáåííîå ÷óâñòâî âðà÷à ïîçâîëÿåò çàïîäîçðèòü áîëüøåå, ÷åì íåâðîç èëè òà æå äåïðåññèÿ. Ê äåëó, â äàííûé ìîìåíò ó íàñ â îòäåëåíèè äâå ìîëîäûå ïàöèåíòêè ñ àáñîëþòíî íîðìàëüíûì íåâðîëîãè÷åñêèì ñòàòóñîì, òîëüêî â îäíîé áûë ýïèçîä "ïîë ãëàçà âèäåëà ïëîõî", à äðóãàÿ "óñòàëàÿ è áîëü ãîëîâû âðåìÿ îò âðåìåíè". È âñ¸. Ó îáåèõ ìíîæåñòâåííûå î÷àãîâûå ïîðàæåíèÿ áåëîãî âåùåñòâà è ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà. Îáåèì ïðîâîäèòñÿ äèôôäèàãíîç ÐÑ è ïîêà íå çíàþ, íà êàêîé ïàòîëîãèè îñòàíîâèìñÿ. Íè â êîåì ñëó÷àå íå óìîëÿÿ öåííîñòè è âàæíîñòè îáüåêòèâèçàöèè íåâðîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè ìåòîäîì íåâðîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ, â ýòîì âîçðàñòå è ïðè ìàëåéøåì ïîäîçðåíèè íà îðãàíè÷åñêîå ïîðàæåíèå ÖÍÑ, ñ÷èòàþ íåäîïóñòèìûì â 21 âåêå îæèäàíèÿ óæå âèäèìîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè è ÌÐÒ çäåñü ïîêàçàíà, êàê öåíà äèàãíîçà, à îñîáåííî åñëè ýòî îíêîëîãèÿ - íåñîèçìåðèìà ñ öåíîé îáñëåäîâàíèÿ.  äàííîì ñëó÷àå ÿ á äîëãî íå äîæèäàëñÿ "áîëüøåãî" ÷åì Öèòàòà:
B äàæå åñëè ÌÐÒ áóäåò áåç âèäèìîé ïàòîëîãèè, òî è ïñèõîòåðàïåâòó áóäåò ëåã÷å â ðàáîòå, íå èìåÿ çàäíåé ìûñëè îá îðãàíè÷åñêîì ïðîèñõîæäåíèè ýòèõ æàëîá, ÷òî òîæå íåìàëîâàæíî. P.S. Êîíå÷íî æå, ÷òî ÿ ÷¸òêî îñîçíàþ íåîäíîçíà÷íîñòü ñèòóàöèè è òðóäíîñòè â ïîñòàíîâêå ïîêàçàíèé ê äîïîëíèòåëüíûì èññëåäîâàíèÿì. Íî ÿ âñåãäà ñòàâëþ ñåáå âîïðîñ, à åñëè áû ýòî áûëà ìîÿ ñåñòðà? Ïðè òàêèõ æàëîáàõ äîæèäàëñÿ áû ÿ âèäèìûõ ïèðàìèäàëüíûõ, ìîçæå÷êîâûõ èëè ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé? È ìîé îòâåò - íåò. |
#18
|
|||
|
|||
Íè÷åãî ñåáå. ß æèâó â Óôå. Ýòî, íàâåðíîå, â ðåñïóáëèêàíñêóþ áîëüíèöó. ß òîëüêî òàì ÌÐÒ âèäåëà. Êñòàòè, çàìå÷àþ, ÷òî ïðè îáùåíèè ñ ëþäüìè è ïðîñòî â ñîñòîÿíèè íàïðÿæåíèÿ íåðâíîãî ïîë òàêæå ñíîñèò. Âîáùåì òå æå ñàìûå ñèìïòîìû.
Êàê æå ÿ íàäåÿëàñü, ÷òî ýòî ïðîñòî ñëåäñòâèå øåéíîãî îñòåîõîíäðîçà. |
#19
|
||||
|
||||
2 TARIKAFR. Âû èçëîæèëè õîðîøî çíàêîìóþ ïîçèöèþ "òåõíî-íåâðîëîãîâ"- ïîêîëåíèÿ ïîÿâèâøåãîñÿ âìåñòå ñ ÊÒ è ðàçðîñøåãîñÿ ïðè ÌÐÒ.
|
#20
|
||||
|
||||
2 FRSM. ß èçëîæèë ñâîþ ïîçèöèþ, êîòîðàÿ ïîëàãàåò â òîì, ÷òî ìåäèöèíà, ýòî íå òîëüêî EBÌ. À çíà÷èò, ÷òî ê ïàöèåíòó íå ïîäõîæó òîëüêî ñ òî÷êè çðåíèÿ, äîêàçàíà èëè íåò åãî ïàòîëîãèÿ, ñóùåñòâóþò èëè íåò ñîâðåìåííûå ðåêîìåíäàöèè ïî åãî ïðîáëåìå, õîòÿ ýòî áåññïîðíî ñòîèò â îñíîâå.
È ìíå àáñîëþòíî âñ¸ ðàâíî, êàê èìåíóåòñÿ ìîÿ ïîçèöèÿ. È ìíå áóäåò àáñîëþòíî íå âñ¸ ðàâíî, åñëè ïðè ñîâðåìåííîé äîñòóïíîñòè ÌÐÒ ó ìîåãî ïàöèåíòà ïîçíåå âûëåçåò ñåðü¸çíàÿ ïàòîëîãèÿ, êîòîðóþ ïîäîçðåâàë âíà÷àëå, íî íå íàø¸ë äîñòàòî÷íî àðãóìåíòîâ äîîáñëåäîâàòü. È ê ïàöèåíòó îòíîøóñü, êàê ê ñâîåìó ðîäíîìó èëè áëèçêîìó, à íå òîëüêî êàê ê ñîâîêóïíîñòè êëèíè÷åñêèõ êðèòåðèåâ. È ïîâåðòå - åñòü ðåçóëüòàò, è äàæå î÷åíü íåïëîõîé. |
#21
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Âî âñÿêîì ñëó÷àå Âû íóæäàåòåñü â êîíñóëüòàöèè óìíîãî íåâðîïàòîëîãà. ß äóìàþ, ÷òî íà ôîðóìå åñòü òàêèå ñ âàøåãî ãîðîäà è îáðàòèòåñü ê íèì. Ïîìîùü ïñèõîòåðàïåâòà ìíå âèäèòñÿ òàêæå íåîáõîèìîé â âàøåì ñëó÷àå. |
#22
|
|||
|
|||
Óâàæàåìûé TARIKAFR (åñëè ñî÷òåòå âîçìîæíûì, íàïèøèòå È.Î. â îòêðûòîì äîñòóïå )
ÈÌÕÎ âîïðîñ, êîòîðûé Âû ïîäíèìàåòå, î÷åíü âàæåí è íå ñâÿçàí â ïåðâóþ î÷åðåäü ñ EBM. ýòî ñêîðåå ðèòîðè÷åñêèé âîïðîñ ïîêàçàíèé ê îáñëåäîâàíèÿì. È êàæäûé âðà÷ çà÷àñòóþ äîëæåí ñàì äëÿ ñåáÿ äàâàòü íà íåãî îòâåò â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå. ß ñàì íåðåäêî íàçíà÷àþ ÌÐÒ äëÿ ïåðåñòðàõîâêè. À èíîãäà, íå íàçíà÷èâ åãî äóìàþ - ìîæåò âñå òàêè íàäî áûëî áû. À ñ äðóãîé ñòîðîíû, äóìàþ, è Âû âñòðå÷àëè ÌÐÒ/ÊÒ íàõîäêè, (êîòîðûõ ïî ñòàòèñòèêå 10%) êîòîðûå òîëüêî íåâðîòèçèðóþò ïàöèåíòà, è ñòàâÿò âîïðîñ ïåðåä íàçíà÷èâøèì îáñëåäîâàíèå âðà÷îì - à ÷òî æå òåïåðü äåëàòü äàëüøå? Âåäü ïðè íåñïåöèôè÷åñêèõ æàëîáàõ ìîæíî è î ÑÊÒ ãðóäíîé êëåòêè è áðþøíîé ïîëîñòè äóìàòü ïðàêòè÷åñêè ó êàæäîãî ïàöèåíòà. Ïðî âûÿâëåííûå î÷àãè ñâå÷åíèÿ â Ò2 è FLAIR ó ïàöèåíòîâ áåç î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè òîæå ìíîãî ãîâîðèòüñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ, è ïîêà îäíîçíà÷íîãî îòâåòà íåò. Ò.å. êàæäûé äîëæåí ðåøàòü ñàì â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå. Íàâåðíîå, êàê ïèëîò ïðè ïðèíÿòèè ðåøåíèÿ î ïîñàäêå â ïîãðàíè÷íûõ ïîãîäíûõ óñëîâèÿõ. Íåìíîãî ñóìáóðíî, íî âîò ÿ òàê äóìàþ. Ïî ïîâîäó ÒÊÄ - ýòîò ìåòîä íå áîëüíî òî èíôîðìàòèâåí ïðè èññëåäîâàíèè ïîçâîíî÷íûõ è îñíîâíîé àðòåðèè. Èì ðàçâå ÷òî ñòåíîç áîëüøå 80% íàéòè ìîæíî. Óâàæàåìàÿ Igua, ÷òî êàñàåòñÿ Âàøåé ñèòóàöèè, ìîå ìíåíèå ñîâïàäàåò ñ ïðåäûäóùèì ïîñòîì TARIKAFR |
|
#23
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Íî â ñëó÷àå ìîëîäîãî ïàöèåíòà è ñ æàëîáàìè íåïîçâîëÿþùèìè óâåðåííî îòâåðãíóòü èëè ïîäòâåðäèòü òîò èëè èíîé äèàãíîç, êîãäà öåíà óïóùåíîãî âðåìåíè âåëèêà, òàê â 21 âåêå ñ äîñòóïíîñòüþ ñîâðåìåííûõ íåèíâàçèâíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè, òàê íåëüçÿ äåéñòâîâàòü ìåòîäàìè 20 âåêà. Ñîãëàñåí, ÷òî íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ íåñïåöèôè÷åñêèå î÷àãè â Ò2 ðåæèìå. Íî ìû íèêîãäà íå âèäåëè íåâðîòèçàöèè ïàöèåíòà êàê ñëåäñòâèå. Ðàçüÿñíèòü ïàöèåíòó èõ õàðàêòåð ñîâñåì íåñëîæíî è âñ¸ çàâèñèò îò ñòåïåíè äîâåðèÿ ìåæäó íàìè. Çíà÷èòåëüíî ñëîæíåå ðàçüÿñíèòü, ïî÷åìó áîëüíîé ëå÷èëñÿ ó ïñèõèàòðà ñ íèçêîäèôåðèíöèðîâàíîé ãëèîìîé ëîáíîé äîëè, îñîáåííî åñëè óæå âíà÷àëå áûëè êàêèå òî ìàëåíüêèå ñîìíåíèÿ. Èç ïðàêòèêè, âèäÿ áîëüøóþ äîñòóïíîñòü ÌÐÒ çäåñü âî Ôðàíöèè, ÿ âîî÷èþ óáåäèëñÿ, êàêîé âíóøèòåëüíîé ìîæåò áûòü ðàçíèöà, îñîáåííî â þíîì âîçðàñòå, ìåæäó áåäíåíüêîé êëèíèêîé è âïå÷àòëÿþùåé ðàäèîëîãè÷åñêîé êàðòèíîé. ßñíî, ÷òî áûâàþò ïåðåãèáû, è ëå÷àùèé âðà÷ âñ¸ ÷àùå ïðîñèò ÌÐÒ ïåðåä ñîâñåì íåñïåöèôè÷åñêîé êëèíèêîé. Íî è íàõîäêè âïå÷àòëÿþò, òàê êàê ÷àñòî îíè âîâñå íåáåçîáèäíû ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîêàçàíèÿì ê ÌÐÒ. ß äàâíî óæå íå âèäåë îïóõîëåé âïå÷àòëÿþùèõ ðàçìåðîâ, êàê êîãäà-òî. Ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà, èëè ýòî îíêîëîãèÿ èëè äåìèåëèíèçèðóþùèå çàáîëåâàíèÿ - ýòî îãðîìíåéøèé øàíñ íàøèì ïàöèåíòàì. Ïîâòîðþñü, ÿ äàëåêî íå ñòîðîííèê àáñîëþòíîé êîìïþòåðèçàöèè äèàãíîñòèêè, íî â ìîëîäîì âîçðàñòå è ñîìíèòåëüíîì ñëó÷àå â ñîâðåìåííîé ñèòóàöèè ìåòîäû äèàãíîñòèêè äîëæíû áûòü òàêæå áîëåå ñîâðåìåííû, òàê êàê â áîëüøèíñòâå íåâðîëîãè÷åñêèõ ñëó÷àåâ ìû ñìîæåì ïðåäëîæèòü ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå, ÷òî íå ôàêò åù¸ ñ äåñÿòîê ëåò íàçàä. Åñëè ïàöèåíò ìîëîä è ñëó÷àé ñîìíèòåëåí è òû äîëæåí âûáðàòü ìåæäó ÌÐÒ è áåç-ÌÐÒ, òàê âûáåðè ÌÐÒ. Åñëè íå çíàåøü êàê ïîñòóïèòü, òàê ïîñòóïè êàê ïîäñêàæåò ñåðäöå /îòíåñèñü ê ïàöèåíòó, êàê ê áëèæíåìó/ - ýòî ìîè ñåáå ðåêêîìåíäàöèè, êàê ïèëîòó ïðè ïðèíÿòèè ðåøåíèÿ î ïîñàäêå â ïîãðàíè÷íûõ ïîãîäíûõ óñëîâèÿõ, êàê Âû õîðîøî âûðàçèëèñü. |
#24
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
|
#25
|
||||
|
||||
2 TARIKAFR. ÈÌÕÎ, íå ñòîèò ïîñòîÿííî ïîâòîðÿòü î ñâî¸ì îòíîøåíèè ê ïàöèåíòó êàê ê ðîäñòâåííèêó (ê ðîäñòâåííèêó êàê ê ïàöèåíòó?). Íå åñòü ïðîôåññèîíàëüíî. Ïàöèåíòû íå ïîéìóò. Îñîáåííî âî Ôðàíöèè.
|
#26
|
||||
|
||||
2 Zoja.  ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè, ãäå àíåñòåçèîëîã ñ÷èòàåò ãåðîè÷åñêèì ïîñòóïêîì ðàáîòó â ÌÐÒ êîìíàòå, âñÿêîå âîçìîæíî. Äà åø¸ ó÷èòûâàÿ, ÷òî òîò æå àíåñòåçèîëîã, âìåñòî òîãî, ÷òîáû ó÷èòüñÿ êàê ñåäàòèðîâàòü ïàöèåíòîâ ïðè ÌÐÒ ñîâåòóåò "..íåîáõîäèìû ìåòîäû íåéðîâèçóàëèçàöèè è îöåíêè èíòðàêðàíèàëüíîãî êðîâîòîêà (ê âîïðîñó î ïîêàçàíèÿõ)".
|
#27
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Âîïðîñ íàçíà÷åíèÿ ðàñøèðåííîé íåéðîâèçóàëèçàöèè â ñòðàíàõ ñ õîðîøî îðãàíèçîâàííûì çäàðâîõðîì (ïîëíûì ñòðàõîâûì ïîêðûòèåì âñåõ ïðîöåäóð ñ áîëåå-ìåíåå ïðèåìëåìûìè ïîêàçàíèÿìè) è â Ðîññèè íåñêîëüêî ðàçëè÷àåòñÿ. Îòïðàâèì ëè ìû ãèïîòåòè÷åñêîãî ðîäñòâåííèêà íà ÌÐÒ â ñîìíèòåëüíîé ñèòóàöèè, åñëè çàðïëàòà ðîäñòâåííèêà 10 òûð â ìåñÿö, à ÌÐÒ ñòîèò 4.5? |
#28
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
À ò¸ïëîå ÷åëîâå÷åñêîå îòíîøåíèå ê ïàöèåíòó - ýòî è åñòü îäíà èç íåîáõîäèìûõ ñîñòàâëÿþùèõ ÷àñòåé ïðîôåññèîíàëèçìà, íàðàâíå ñ òåîðèåé è ïðàêòèêîé ìåäèöèíñêîé ðàáîòû. È ïàöèåò ýòî ÷óâñòâóåò, áóäü òî âî Ôðàíöèè, áóäü òî â ñàìîì öåíòðàëüíîì èëè ãëóõîì óãîëêå çåìëè. È íåðåäêî ýòîò ôàêòîð ýôôåêòèâíåå íàèáîëåå ñîâðåìåííûõ àëãîðèòìîâ. Âñ¸ çàâèñèò îò êîíêðåòíîãî ñëó÷àÿ, à íå íàîáîðîò, ãäå"ïîñëåäíèå ðåêêîìåíäàöèè èç BRAIN äîëæíû èñïîëîçîâàòüñÿ âî âñåõ êëèíè÷åñêèõ ñëó÷àÿõ". Ýòó äèññêóñèþ ñ÷èòàþ èññ÷åðïàíîé. Êàê ìíå êàæåòñÿ, ìû ëå÷èì íå îäíî è òîæå. È Âû ìåíÿ íå ïåðåóáåäèëè. Ãëóïûé ÿ, íàâåðíîå... äà è íåïðîôåññèîíàëüíèé ê òîìó æå, êàê Âàì ïîêàçàëîñü. Æåëàþ Âàì òîëüêî óñïåõîâ. |
#29
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Ðå÷ü íå èä¸ò î âñåîáùåé ÌÐÒðèçàöèè íàñåëåíèÿ. Ðå÷ü î òîì, ÷òî â ìîëîäîì âîçðàñòå öåíà íàøåé îøèáêè î÷åíü áîëüøàÿ, òàê êàê óæå ñóùåñòâóåò ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå íà ðàííèõ ñòàäèÿõ áîëüøèíñòâà íåéðîõèðóðãè÷åñêè-íåâðîëîãè÷åñêèõ ïàòîëîãèé. Äàæå åñëè íåò ôèíàíñîâîé âîçìîæíîñòè ê ÌÐÒ /÷òî ðåæå â òàêîì âîçðàñòå/, à ïîäîçðåíèå ìèíèìàëüíî, òàê ïàöèåò è ðîäñòâåííèêè, êàê ìèíèìóì, äîëæíû áûòü â êóðñå, ÷òî òàêîå òî ïîäîçðåíèå åñòü è òàêîé òî ìåòîä åãî èñêëþ÷åíèÿ ñóùåñòâóåò. Îöåíÿ âñå çà è ïðîòèâ îíè è ñàìè ðåøàò, êàê ïîñòóïèòü.  êðàéíåì ñëó÷àå ñóùåñòâóåò ÊÒ. Íî âî âñÿêîì ñëó÷àå â ñîâðåìåííîé ñèòóàöèè â ìîëîäîì âîçðàñòå ïàöèåíòà, ìû íå èìååì ïðàâà ðèññêîâàòü, èìåÿ äîñòóïíóþ äèàãíîñòèêó. À çíà÷èò ðàñøèðåíûå ïîêàçàíèÿ ê ñîâðåìåíûì ìåòîäàì îáñëåäîâàíèÿ â ýòèõ ñëó÷àÿõ íå äîëæíû áûòü èñêëþ÷åíèåì. Áóäü òî â Ðîññèè, áóäü òî âî Ôðàíöèè èëè Óêðàèíå. Òåì áîëåå ýòî àêòóàëüíî ó íàñ, ãäå îáùèé óðîâåíü ïðàêòè÷åñêîé ïîäãîòîâêè ñïåöèàëèñòîâ íèæå ÷åì â Åâðîïå, à çíà÷èò íàéòè êîìïåòåíòíîãî ñïåöèàëèñòà, êîòîðûé "ðàçáåð¸òñÿ", áóäåò ïîñëîæíåå. Íå çíàþ, ñêîëüêî ñòîèò äëÿ ñîâðåìåííîãî îáùåñòâà ýòè ðàçøèðåííûå ïîêàçàíèÿ ê ýôôåêòèâíûì ìåòîäàì íåéðîâèçóàëèçàöèè, íî îíè ñ ëèõâîé îêóïàþòñÿ ïðàêòè÷åñêèì îòñóòñòâèåì çàïóùåíûõ ñòàäèé òåõ èëè èíûõ çàáîëåâàíèé, êàê ýòî ìû âèäèì â êàæäîäíåâíîé ïðàêòèêå. Íå óìîëÿþ çäåñü è óðîâåíü ìåäèêîâ è èõ âêëàä â îáùèé ðåçóëüòàò. Íå äóìàþ, ÷òî çäåñü ÿ îòêðûë Àìåðèêó. Ïðîñòî äåëþñü ñîáñòâåííûì îïûòîì. Ñïàñèáî, ÷òî äî÷èòàëè. Áîëüøå òàê çàäåðæèâàòüñÿ íå ñòàíó. |
#30
|
||||
|
||||
"Ê ñ÷àñòüþ è ÿ è ìîè êîëëåãè âèäèì ïðîôåññèîíàëèçì ÷óòü èíà÷å, ÷åì Âû."
Ôàêò èçâåñòíûé è ïå÷àëüíûé. Journal of Medical Ethics 2006;32:503-506; doi:10.1136/jme.2005.015271 Copyright © 2006 by the BMJ CLINICAL ETHICS Hospital based ethics, current situation in France: between "Espaces" and committees M Guerrier Espace éthique/AP-HP, Département de recherche en éthique Paris-Sud 11, France Unlike research ethics committees, which were created in 1988, the number of functioning hospital based ethical organisations in France, such as clinical ethics committees, is unknown. The objectives of such structures are diverse. A recent law created regional ethical forums, the objectives of which are education, debate, and research in relation to healthcare ethics. This paper discusses the current situation in France and the possible evolution and conflicts induced by this law. The creation of official healthcare ethics structures raises several issues. |