Добрый день! Хотелось бы узнать мнение профессионалов.

Множественные узлы обеих долей щитовидной железы были обнаружены более 20 лет назад. С тех пор за ними ведется динамическое наблюдение. Последние лет 10 УЗИ проводится ежегодно. Узлы постепенно увеличиваются в размерах, примерно на 10-20% в год. Динамика роста всех узлов приблизительно одинаковая. Есть гипоэхогенные, изоэхогенные, гетерогенные образования. Размеры двух узлов приближаются к 20 мм. Эти узлы солидно-кистозные, со смешанным кровотоком (преимущественно перинодулярным). В настоящее время несколько узлов отнесены к 3 категории TI-RADS. ТТГ в норме.

В 2020 г. в медицине в очередной раз изменились критерии необходимости морфологической оценки узлов щ.ж. Если раньше при TI-RADS-3 предполагалось пунктировать узлы более 2,5 см, то теперь это 1,5 см.

Вопрос даже не в причинах этих изменений. Интересно, каким образом наблюдать узлы в дальнейшем. Врачи говорят: надо сделать ТАБ и забыть про них. Ну врачу-то, конечно, можно забыть. В мед. карточке пациента будет стоять галочка, что все сделано про протоколу. А как быть самому пациенту? Даст ли ему морфологическое заключение о доброкачественности пунктированного узла долгожданный покой?

При сохранении динамика роста узлов, через год полутора сантиметров достигнет другой узел, еще через год следующий и т.д. Получается, проколы придется делать ежегодно?

А что делать с уже пунктированными узлами, продолжающими расти дальше? Учитывая темпы роста, можно предположить, что лет через 5 полуторасантиметровый узел увеличится более чем в 2 раза. Повысится категория TI-RADS? Опять на пункцию?

Если бы забор материала сопровождался значимым дренажным эффектом, это было бы еще как-то оправдано. В зарубежных источниках встречались сведения, что аспирация выполняется и с этой целью. Но делают ли это в Москве?

Можно ли вообще остановить рост узлов? Заместительная гормональная терапия в свое время результатов не дала.

Вы не говорите об общем объеме и о ТТГ, о косметическом дефекте.
С позиций рак есть/ нет достаточно однократного подтверждения факта узлового коллоидного зоба, с позиций - а чем мне мешает/ угрожает УКЗ нужно наблюдение

Общий объем ЩЖ слегка выходит за норму. ТТГ в пределах референсных значений, ближе к верхней границе. Косметический дефект волнует намного меньше темы «чем угрожает УКЗ».

Основными угрозами представляются следующие:

1. Риск озлокачествления узлов
2. Даже доброкачественные растущие узлы могут сдавливать органы шеи.

По 1 пункту. Правильно ли я понимаю, что при однократном подтверждении узлового коллоидного зоба о рисках появления рака ЩЖ можно забыть? Т.е. если в аспирате из выбранного для пункции узла не обнаружено раковых клеток, то и все остальные узлы не опасны? Или речь об одном-единственном узле – том, который пунктировался? И только на момент забора материала? А если он продолжает расти?

По пункту 2. В первом посте у меня и был вопрос в связи с этим – есть ли способы остановить рост узлов? Или хотя бы малоинвазивные способы борьбы с ними: терапевтическая аспирация узлов ЩЖ, эмболизация. Обо всем этом очень мало информации даже в виде теоретических изысканий, не говоря уж про обсуждение практики применения этих методов.

1. У Вас НЕТ риска озлокачествления - у Вас объемное образование ( кстати, не знаю, что у Вас раньше и что позже ) с низким злокачественным потенциалом ( менее 5-6%) и его можно пунктировать


2. Папиллярный рак щитовидной железы менее 1 см с 96% вероятностью при жизни человека до 100 лет не принесёт проблем
3. уЗИ щитовидной железы проводят только при подозрении на наличие клинически значимых узлов, это не исследование 1 порядка в поисках рака, но уж коли узикали и нашли узел ТIRADS 3 - пункция
4. У человека одна жизнь- и вряд ли счастьем является ее проживание в ожидании рака
5 хоть 10 раз прижгите лазером/ разрушьте этанолом рак - оставшиемклетки бодро будут метастазировать
6 ради чего надо ларезить / этанолить то, что видно только на УЗИ?
7. Узикают для того, чтобы узнать, надо ли пунктировать, при этом для TIRADS 3 ещё дополнительно включают и размер.ну и ещё для того, чтобы узнать , как выглядят лимфоузлы.

Добрый день! Спасибо за отклики. Но теперь вопросов стало еще больше. Помогите, пожалуйста, разобраться.

Я рада, что внимание к теме проявила Галина Афанасьевна Мельниченко, не только врач, имеющий большой практический опыт, но и авторитетный ученый, педагог.

Было бы замечательно, если бы Галина Афанасьевна нашла время пояснить некоторые вопросы. Показатели посещаемости данного сайта позволяют предположить, что многие обсуждаемые тут темы вызывают интерес посетителей. А информация, полученная от эксперта такого уровня, будет полезна не только пациентам, но и студентам и даже начинающим врачам-эндокринологам. Также будет интересно мнение других опытных врачей соответствующего профиля по обсуждаемым в данной теме вопросам.

Прежде всего хотелось бы уточнить про тактику в отношении узлов ЩЖ, имеющих 3-ю категорию по TI-RADS. Так МОЖНО или НУЖНО их пунктировать? Для пациента это огромная разница. И тут, на мой обывательский взгляд, есть некоторое противоречие в суждениях Галины Афанасьевны. С одной стороны, в п. 1 своего поста она пишет о низком злокачественном потенциале таких узлов, с другой - в п. 3 говорит, что раз наузикали TI-RADS-3, надо пунктировать. Так обязательно ли их пунктировать или нет?

Конечно, размер имеет значение. Об этом TI-RADS тоже говорит. Но данные о размерах в рекомендациях меняются то в большую, то в меньшую сторону. Лет 20 назад, до эпохи TI-RADS, помнится, было принято пунктировать все узлы размером более 1 см. В начале 2000-х стали предприниматься попытки унификации диагностических признаков по протоколам УЗИ, что послужило основой для создания классификация TI-RADS. Когда данная система обновляла свои критерии в 2017 году, показателем для необходимости биопсии узлов 3 категории стал размер, превышающий 2,5 см. Вроде бы казалось бы дело было всего 3 года назад. Однако, в этом году Департамент здравоохранения г.Москвы, ссылаясь на современные данные TI-RADS, рекомендует проводить пункцию узлов от 1,5 см. Т.е. в 2017 году толпе пациентов с двухсантиметровыми узлами разрешили радоваться жизни и не вспоминать о новообразованиях, а в 2020-м такую же толпу с аналогичными показателями отправляют на ТАБ. Где логика?

Если бы ТАБ была абсолютно безболезненной и безопасной процедурой, тогда, конечно, и вопрос бы не стоял. Почему бы не сделать лишнее исследование? Но, к сожалению, это далеко не так. Кроме того, диагностическая ценность ТАБ как-то сомнительна. До 45% результатов биопсии щитовидной железы считаются безрезультатными по причине неинформативности материала либо выявления атипии неопределенного значения. Общее количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов составляет до 18%. Особенно высоки показатели ложноотрицательных результатов - до 11,5%. Учитывая, что диагностическая точность мультипараметрического УЗИ превышает 90%, возникает резонный вопрос: а имеет ли вообще смысл мучить больных пункцией, создавая при этом дополнительную нагрузку на медицинский персонал и на бюджет? Ведь это не просто «узикнуть». «Узикание», на мой взгляд, как раз абсолютно оправдано, но об этом чуть позже. ТАБ - это «узикнуть» + проколоть + посмотреть результат. Однозначно расходов куда больше. Однако почему-то врачи склонны отдавать предпочтение в диагностике именно биопсии.

Я не жду, что меня кто-то будет уговаривать на биопсию. Естественно, решает сам пациент. И бесспорным является утверждение, что жизнь одна и перспектива провести ее в страхе за доброкачественность узла мало кого порадует. Но, во-первых, нужно оценить обоснованность этих страхов. Процедура ТАБ болезненная, травматичная (как физически, так и психологически для пациента), небезопасная, имеющая ряд противопоказаний, во многом зависящая от человеческого фактора, и должны быть веские основания для ее назначения. А во-вторых, немаловажно понимать, будут ли страхи ожидания сняты при однократном получении заключения цитолога с указанием на коллоидный зоб.

Теперь попытаюсь структурировать свои вопросы.

1. Если, по мнению уважаемых экспертов, узел категории TI-RADS-3 имеет низкий злокачественный потенциал, то зачем его пунктировать? Речь об узле размером 2 см.

2. Имеет ли значение срок наблюдения узлов при принятии решения о необходимости проведения ТАБ? Когда впервые выявленные узлы набирают баллы на категорию TI-RADS-3, понятно, что проведение биопсии вполне оправдано. А если узлам уже более 20 лет? Рост узлов от 10% до 20% в год. Департамент здравоохранения отрицательной считает динамику роста узла на 30%. Хотя тут, на ТИРОНЕТ, критерием доброкачественности узла называют отсутствие роста на 6 месяцев.

3. Существует мнение эндокринологов, что узлы в ЩЖ изначально образуются либо доброкачественными, либо злокачественными, и процессе наблюдения не меняют своего характера. Так ли это? Возможно, у кого-то в практике были случаи, опровергающие данное мнение.

4. Есть ли в дополнение к УЗИ иные неинвазивные методы уточнения признаков доброкачественности образования, имеющие достаточную диагностическую надежность? КТ, МРТ, сцинтиграфия, др.?

Кстати, если УЗИ не является исследованием 1 порядка в поисках рака, то для чего тогда все эти рекомендации TI-RADS, их шкала оценки узлов с подробнейшим описанием? Не знаю, как с точки зрения медиков, но полагаю, что для пациентов УЗИ - это основной инструментальный метод диагностики. Безопасный и безболезненный, доступный и высокоинформативный. К счастью, в настоящее время и многие врачи разделяют эту точку зрения, и получение направления на ультразвуковое исследование обычно не вызывает проблем.

Полагаю, что бдительные врачи, посчитавшие, что лучше лишний раз «узикнуть» 10 здоровых пациентов, чем пропустить одну карциному, спасли немало жизней. В противном случае большинство пациентов с онкологией узнавали бы о ней на последних стадиях заболевания. Оставшейся части и вовсе диагноз был бы поставлен после вскрытия. Мне понятно раздражение пациентов на врача, тянущего с назначением УЗИ, словно ему предстоит оплатить это исследование из своего кармана. Ну реально нежелание врача получить данные УЗИ-визуализации вызывает недоумение. Врач, как исследователь должен быть заинтересован в получении максимального количества информации, чтобы подтвердить или опровергнуть свои предположения. Единственно, кого должна волновать целесообразность назначения того или иного исследования – это представителей страховых компаний, оплачивающих все это удовольствие, в т.ч. «бесплатным» пациентам (ошибочный термин, иногда используемый по отношению к больным, получающим медицинские услуги в рамках ОМС). Да и у страховщиков это не должно вызывать вопросов ввиду отсутствия сопоставимых с УЗИ по достоинствам методов диагностики.

Возможно мы, пациенты, чего-то не понимаем, а на самом деле есть иные способы постановки точного диагноза до проведения ультразвукового исследования или даже минуя его. Поправьте меня, профессионалы. Какие исследования нужно сделать, чтобы не пропустить опасное заболевание? Похоже, у нас в стране как-то слабо развита пропаганда таких чудесных методов, если большинство о них не знает. Помогите пациентам обрести необходимые знания.

5. Возвращаясь к УЗИ. Конечно, в районных поликлиниках до сих пор встречается древнее оборудование, на котором нет даже режима ЦДК (доплерографии). Но медицина идет вперед, появляются новые способы исследования. В современных аппаратах стал доступным режим эластографии, позволяющий оценивать поверхностно расположенные ткани организма. Как вы полагаете, имеет ли эластография высокую информативность применительно к узлам ЩЖ?

6. Теперь вернемся к практической ценности биопсии. Собственно, к сути вопроса, являющегося основной темой этой ветки форума.

Предположим, ТАБ позади. Пунктировался самый подозрительный узел или несколько самых подозрительных узлов (тут опять же тот самый пресловутый человеческий фактор – правильно выбрать нужный узел). На руках пациента заключение об узловом коллоидном зобе.

Как писала Г.А.Мельниченко:

«С позиций рак есть/ нет достаточно однократного подтверждения факта узлового коллоидного зоба…»

Позволю себе процитировать себя же, поскольку важный для меня вопрос так и остался без ответа:

«Правильно ли я понимаю, что при однократном подтверждении узлового коллоидного зоба о рисках появления рака ЩЖ можно забыть? Т.е. если в аспирате из выбранного для пункции узла не обнаружено раковых клеток, то все остальные узлы не опасны? Или речь об одном-единственном узле – том, который пунктировался? И только на момент забора материала?"

Поясню, почему для меня это так важно. Если на основании результатов пункции одного узла (т.е. 1 прокола ЩЖ) можно сделать достоверный вывод о процессах во всей железе в перспективе на длительный промежуток времени, тогда можно не тратить время на сбор и оценку аргументов «ЗА» и «ПРОТИВ» проведении такой травматичной процедуры как ТАБ. Если же бедную железу придется неоднократно превращать в решето, чтобы получить сомнительные по информативности результаты, то лучше остановиться на регулярных ультразвуковых исследованиях. Как вы понимаете, что между двумя этими крайними точками зрения может быть много вариантов. Скорее всего, истина находится где-то посередине. Вот и пытаюсь собрать информацию по крупицам.

7. Следующий важный вопрос, оставшийся без ответа:

«А если узел продолжает расти?»

В своем высказывании «хоть 10 раз прижгите лазером/ разрушьте этанолом рак - оставшиемклетки бодро будут метастазировать» Галина Афанасьевна говорит о онкологическом процессе. А можно ли затормозить рост доброкачественного узла? Поможет ли в этом случае «ларезить / этанолить» или что-нибудь еще?

Отвечая на вопрос «ради чего надо ларезить / этанолить то, что видно только на УЗИ?», можно сказать, что хотя бы ради того, чтобы предотвратить/отсрочить сдавливание органов шеи. Ну и эстетическая ценность (для тех, кому косметический дефект доставляет дискомфорт).

Буду признательна за любые мнения и ответы хотя бы на часть моих вопросов. Может, хотя бы из кусочков информации удастся собрать цельную картину.

10. А чем Вам мешает узел, узел, видимый только на УЗИ?
С 30% вероятностью за ближайшие 100 лет он не увеличится до вызывающих проблемы размеров, с 30% - даже уменьшится и с 30% будет увеличиваться- это немповод тем или иным способом припаивать его к тканям железы

Зачем? Чего Вам не хватает для счастья?
У Вас справка от Господа Бога,что этот узел всегда будет единственной Вашей проблемой ?

1. Потому, что 10% - не ноль процентов.
Но Вам ничто не мешает отказаться, как ничто раньше не мешало не утикать железу
2 Папиллярный рак может существовать 10-15 - 20 лет до начала метастазирования, этот рак имеет весьма благоприятный прогноз, но есть шанс появления второй мутации и быстрого перехода в анапластический, или же быстрого роста.
Но и у меня вопрос - зачем узикать чтобы флудить?
Кто гнал на УЗИ и в чем цель оного была?
3 Это не мнение - это факт, переходных форм нет.
Но и у меня вопрос- что Вы испытываете, беседуя от души на темы, о коих априори получите ответы « для пипла» или « Лайт - версию»?
Именно потому, чтотколоссальгый опыт человечества систематизировано, что выпущена куча гайдов и руководств, Вас и знакомят с наиболее простыми идеями
1, нет смысла проводить УЗИ « просто так»
УЗИ иссследование щитовидной железы - достаточно дорогое удовольствие( на той же аппаратуре вы заплатите 200- 300 долларов за УЗИ Разница с 1000 деревянных складывайся из оплаты труда врача, время и знания которого ценятся

4 предлагаемые Вами имиджевые методики никак не заменят УЗИ и при необходимости цитологию, поскольку в данной ситуации априори не отвечают на вопрос о морфологии

УЗИ не является скрининговым методом в поисках рака, потому как скринингвым методом в поиске УЗЛА в железе является пальпация.
Нормальными пальцами узел в 1-1,5 см прощупает любой нормальный врач ( это задачка для семейного врача/ врача общей практики для ежегодного проф осмотра) , а узлы меньшего диаметра и не нужно находить вне истории семейных форм медуллярного рака.
А при этих последних не с УЗИ - с кальцитонина начинают

Узел совсем не мешает. На данный момент. Но мешает мысль, что он растет, и не только он. Растут все ранее обнаруженные узлы и появляются новые. Целью моих публикаций было выяснение, что с ними делать при условии их доброкачественности.

Цитата: «Не произноси имени Господа, Бога твоего, напрасно, ибо Господь не оставит без наказания того, кто произносит имя Его напрасно»
(Исх. 20:7)

Вопрос о счастье слишком объемен, чтобы обсуждать его в рамках медицинского форума. Тут кто-то говорил о флуде. Очевидно, у каждого свое представление о нем. Как бы хотелось, чтобы модераторы берегли посетителей сайта именно от таких вопросов. Но раз сам модератор спрашивает, попробую сформулировать.

Счастье многогранно, и здоровье – один из важнейших его компонентов.

Очевидно, что ранняя диагностика онкологических заболеваний нужна для того, чтобы рак не стал единственной проблемой, оставшейся в жизни пациента. Чтобы проблема узла щитовидной железы не стала первоочередной задачей, которую придется решать пациенту, вероятно, надо как-то позаботиться об этом заблаговременно. Любые принятые меры – это, конечно, не гарантия, но сбор информации любыми доступными способами, на мой взгляд, разумная предосторожность. Добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство - это не пустая формальность, как считает большинство. Это документ. Не зря в учреждениях здравоохранения его выбьют из пациента до проведения абсолютно любой медицинской манипуляции, включая самые безобидные. Потому что ответственным лицом в любом случае будет пациент. Изначально этот документ был разработан для защиты прав пациентов, но на самом деле это некие гарантии врачу, что у прокуратуры к нему будет меньше вопросов, если что-то пошло не так. Занятно, что согласие называется «информированным». По идее, оно должно основываться на «предоставленной в доступной форме обстоятельной информации о предстоящем вмешательстве, вероятных осложнениях, вариантах процедур и т.д.». На деле многим ли пациентам врачи «обстоятельно» и «в доступной форме» растолковывали суть той или иной процедуры? Вопрос риторический. Вот и вынужден народ бродить по медицинским форумам, собирать информацию. Но это лучше, чем у соседей, да бабок на лавке.

Информация, которая необходима мне для формирования понимания адекватности принимаемых мер, изложена в ранее опубликованных постах в виде вопросов, выделенных черным шрифтом.

Тему флуда хотелось бы закрыть ответом на другой не менее замечательный вопрос модератора:

Считаю, поднимать актуальные для многих вопросы - благое дело. Помогаешь не только себе, но и другим. Думаю, многие пациенты встречали врачей, которые не могут донести информацию в доступной для человека, не имеющего медицинского образования, форме. Вроде пытается врач объяснить какие-то серьезные вещи, а получается что-то вроде цыганского гипноза – набор несочетаемых между собой слов и фраз, многозначность, туманность речи. В общем-то бывают случаи, когда и грамотный специалист испытывает сложности со словесным выражением своих мыслей. А может, это делается умышленно, чтоб пациент скорее покинул кабинет и не надоедал врачу, а за формально проведенный прием все равно будет поставлена галка. Придя на форум, конечно, ожидаешь чего-то иного.

«Версия Лайт» - не самый плохой вариант при условии ее качественного исполнения.
Способность излагать доступным языком любые сложные темы – признак величайшего профессионализма.

Я понимаю, какая нагрузка у врачей, особенно у хороших врачей. Времени на каждого пациента отводится не просто мало, а ничтожно мало. И если хотя бы у тех, кто читает этот форум, будет меньше общих вопросов на приеме у врача – это очень хорошо.

Любое благое дело вызывает во мне чувство радости. Думаю, я ответила на Ваш вопрос.

Флюорография тоже, наверно, удовольствие не из дешевых. Да и удовольствием-то является сомнительным. В отличие от УЗИ, это еще и облучение, однако этот вид исследования заставляют ежегодно.

Анализ на кальцитотонин – дело хорошее. Только районные эндокринологи не торопятся его назначать. Да и полисом ОМС этот анализ не предусмотрен. Очевидно, нашелся среди бюрократов здравоохранения какой-нибудь экономный умник, который брякнул, что анализ дорогой, а поскольку, кроме медуллярного, встречаются другие виды рака, которые по кальцитонину не определить, так нечего и деньги бюджетные зря транжирить. Областей, где в погоне за мнимой экономией чиновники доходят до абсурда, у нас полно. Некоторым волю дай, они типы вирусов предложат перкуссией определять.

Кстати, про доисторические методы диагностики. Главное, чтобы идея о пальпации, как о главном скрининговом методе не засела в голове того экономного умника из органов здравоохранения, что так здорово про кальцитонин придумал. Какая пальпация, если на прием придет тучный человек с короткой шеей? Да и при нормальном телосложении – это тоже не лучший метод. Как утверждают медицинские справочники, на сегодняшний день именно благодаря современным высокотехнологичным методикам злокачественные новообразования выявляются на этапе микроинвазивной карциномы (приблизительно 80%), которая имеет размер менее 1 см.

А для получения более-менее достоверного результата при пальпации как-то слишком много счастливых случайностей должно сложиться: «нормальные пальцы», «нормальный врач», нормальное телосложение… Как можно на ощупь определить четкость границ узла, его структуру, наличие включений?

Самое страшное, что встречаются такие фанаты пальпации, которые и ТАБ без УЗИ делают. Отзывы про таких «виртуозов» периодически встречаются в Интернете. И как это называется? Это ж все равно, что с потолка заключение написать. На мой взгляд, такого эскулапа, возомнившего себя ясновидцем, надо сразу к коллегам соответствующего профиля отправлять и после подбора дозы психотропного препарата, прямиком в передачу «Битва экстрасенсов». И дисциплинарное взыскание за небрежность при исполнении трудовых обязанностей, как минимум. Интересно, такие врачи задумываются, почему размерам узла TI-RADS придает факультативное значение? Баллы за величину узла не начисляются. Размер, конечно, учитывается при принятии решения о биопсии, но в определении категории не участвует.

Полагаю, что локализация узла тоже имеет значение. Как обнаружить узел, расположенный на задней части щитовидной железы? Узел со стороны гортани вряд ли даже УЗИ заметит. Особенно с нечеткими контурами. Как найти такие узлы? КТ/МРТ?

За этот ответ – спасибо. Тут уже можно найти крупицы информации по существу. Но хотелось бы уточнить. Т.е. папиллярный рак может перейти в иную, более агрессивную форму – анапластический рак, но перехода из доброкачественной формы узла ЩЖ в злокачественную не бывает?

Но ведь не исключено, что в щитовидной железе, имеющей доброкачественные узлы, впоследствии могут появиться новообразования другого рода?

Т.е. наблюдать щитовидную железу придется в любом случае? И как тогда отличить новый узел от уже пунктированных? Метки на них не поставишь. Значит, каждый раз придется прокалывать ВСЕ подозрительные? А подозрительным может быть и старый крупный узел, и быстровыросший новый, который может быть реально опасным.

Тогда еще актуальнее становятся вопросы про дополнительные методы методы диагностики для определения обоснованности ТАБ.

Про замену речь и не шла. Естественно, без УЗИ никуда. А на вопросы по морфологии исчерпывающе ответит только патологоанатом, поскольку у цитолога достаточно большие погрешности в результатах (ранее я уже приводила статистику). В связи с этим и хотелось узнать, прояснят ли эти «имиджевые методики» вопрос о необходимости проведения ТАБ.