И снова гирсутизм ( +норм. цикл+проблемы с с/с)

[UrsulaC]

Добрый день. Перечитала несколько аналогичных тем, кое-что прояснилось, но прошу сориентировать с чего мне начать, а что нет смысла делать, т.к. возвращаюсь к своему вопросу после большого перерыва и понимаю, что за годы могло многое измениться в диагностике и лечении.
Заранее спасибо!

Мне 37 лет, вес 62 кг, рост 164. Рожала один раз в 2010г (29 лет), Беременность единственная, зачатие произошло естественным путем со 2го цикла неактивного планирования (фоном был только прием Дексаметазон в дозе 1/4 таб с целью борьбы врача с моим ДГЕА-с - об этом ниже) , выносила и родила тоже нормально. Беременность наступила на фоне диагноза СПКЯ, который стоял у меня с 2006 г. в связи с такой на тот момент картиной:
1. нерегулярными (20-45 дней) необильными (часто просто грязно мажущими) м. Обильная менструация была праздником, но 3-4 раза в год случалась.
2. узи-признаками в яичниках
3. лабораторной гиперандрогенией.
Гирсутизм тогда только начинался ( с длинного волоска на подбородке) и особых проблем не доставлял.
Вся картина на фоне веса в почти 80 кг. (возраст 25 лет)
Прилагаю исследования 2006 года.







Также проверяли на туберкулез и смотрели гормоны щж: суммарные антитела к MT - отрицательно, свТ4,ТТГ,аТГ - в пределах нормы, но в щитовидке был узелок, который ушел после месячного приема Эутирокса.
Тогда мне назначили Диане, но пить я не стала, другой врач назначил Мулимены какие-то - короче, всё осталось как есть (нерегулярне невнятные м., лишние волосы, которые были, но не досаждали).
К 2009му году вес снизился килограмм на 10, картина по м. стала немного лучше, но ухудшилась по гирсутизму и задумываясь о беременности (до этого момента попыток забеременеть не было никогда) я пошла к врачу, который снова обследовал.
Вот картина (апрель 2009):

Гормоны ТТГ и Т4св - в норме, изменений по узи нет. УЗИ малого таза не сохранилось, но там тоже были признаки поликистозных яичников - у меня они были всегда, кроме периода "2 месяца после родов" Диагноз СПКЯ не сняли.
Далее врач назначил Дексаметазон - ДГЕА-с сразу обвалился почти до 1 (в бланке есть пометки моей рукой по ходу приема), дозу снизили и
сколько-то я его пила, точно не помню сколько и с какими именно перерывами. Как себя вели м. тоже не помню, скорее всего нормальные случались чаще, чем в 2006г.
Далее контрольные анализы (декабрь 2009) - сдавала за неделю до зачатия (фоном дексаметазон в малой дозе, а также прогрессирующий гирсутизм, особенно помню, что началось на животе, и уже были волосы вокруг сосков и над верхней губой):
ДГЭА-с 9,21
кортизол 546
тестостерон 3,34

Врач был уверен, что беременности способствовал именно декс, т.к. до этого прогнозы мне давал минорные в плане зачатия и вынашивания, но вот ведь
Далее беспроблемное вынашивание, причем во время беременности косметические проблемы исчезли напрочь (прогестерон?) - волосы, ногти и кожа были в идеальном состоянии. Родила в 39 недель и 1 день, сама.
Далее гв до 1г.2 мес ребенка, на отмене месячные пришли месяца через 2.
На данный момент с окончания ГВ в октябре 2011 и вплоть до прошлого цикла в январе 2019 цикл сам отрегулировался до стабильных 30-33 дней - первые 2 дня обильно, потом день паузы, потом снова довыходит.
Последнее обследование у гинеколога летом 2015г. (осмотр на кресле диагностировал только эрозию ш/м), тогда же по ЩЖ - ТТГ, Т3с, Т4 св в норме.

Теперь собственно жалобы на данный момент.
1. В последние 2 года резко усилился гирсутизм - на данный момент по шкале я насчитала у себя около 16 (над губой, под подбородком, вокруг сосков жесткие черные пеньки, живот и под и над пупком, а также внутренняя и задняя поверхность бедер - длинные мягкие темные). Размер клитора мне кажется бОльшим, чем даже года 3 назад, но я могу быть субъективна ). Плюс выпадают волосы на голове по краю линии роста волос, жирная кожа, но это я даже не беру во внимание - главная проблема гирсутизм, т.к. я вижу тенденцию к дальнейшему росту, особенно по всей поверхности молочной железы (вся площадь полушария ниже сосков) пушок стал более грубым и у же ощущается при проведении ладонью.
Также незаметно и потихоньку кожа стала более коричневой что-ли подмышками (там конечно серое даже при гладко-выбритом состоянии из-за толстых волос, но и сам кожный покров темнее) и также в паховых складках.
Еще момент - за те же последние 2-3 года правая грудь потихоньку стала меньше левой, мягче и более пустой. В левой всегда были проблемы (мастопатия, потом киста в 2013м, которую лечили Тазалоком - через 3 месяца ее уже на контроле не нашли).
А также в последние пару лет стали тяжело протекать ПМС - ежемесячная мигрень за 2-5 дней до м. (вплоть до рвоты), отеки, чрезмерный аппетит и ужасные перепады настроения.
2. В середине текущего цикла (февраль 2019) опять случилось мазня коричневая - не видела ее уже много лет. Вот теперь жду нормальных м. убедиться, что они появятся, и готова сдавать нужные анализы.
3. В последние 3 года добавились тахикардия и аритмия ( но стоит упомянуть о переломном стрессовом 2014 годе, т.к. мы переселенцы - как раз с осени 2014года эти жалобы начались). При этом АД кризов нет, если и поднимется когда, то в рамках разумного и легко снимается андипалом. В рамках обследования у невролога делала в 2015г МРТ гм - норма. Терапевты (два разных) назначают бета-блокаторы (1/2 т эгилока 25 снимают симптомы легко) + витамины "чистые сосуды" + заниматься спиной (сколиоз 2ст+остеохондроз грудного). Дальнейших обследований не предлагают, к кардиологам не направляют, несмотря на экг с отклонениями. Если нужно сниму и выложу недавнюю (лето 2018).

По этому всему и назрели у меня вопросы к специалистам:

1. с чего мне начать обследование сейчас? По старому набору показателей или какому-то более адекватному.
Я понимаю, что искать какие-то грубые патологии при норм. цикле, овуляции и родах, наверное нет смысла, но найти причину оволосения назрела необходимость - я просто устала от этого, для меня такое положение вещей не норма, а лазерная депиляция это долго, дорого, больно и не дает гарантий как раз при гормональных причинах гирсутизма.

2. Могут ли длительно повышенные андрогены (и какие?) приводить к проблемам с с/с системой? Нужно ли вообще связывать эти две отрасли?

3. Если, цитируя Г.А. Мельниченко

овуляция есть - эндокринных проблем нет

, почему тогда гирсутизм лечат гормональными КОК? И есть ли другие негормональные способы воздействия на чувствительность кожи именно в моем случае (верошпирон, инозитол и т.д.?). Не хочется вторгаться КОКами в эту область - есть опасения нарушить стабильный цикл при этом нет необходимости в предохранении (используем презервативы). И почему так эффективна в косметическом плане оказалась беременность? Прогестерон ведь и так всегда был в норме.

4. Нужно ли мне "смотреть" в сторону инсулина и резистентности к нему, если год назад (на фоне уже цветущего гирсутизма, но нормального цикла) глюкоза и гликированный Гб были в норме ( 4,81 ммоль/л и 5,13% соответственно)?

Спасибо всем, кто прочитал мою простыню - буду благодарна, если мне здесь помогут сориентироваться в дальнейших действиях

[FilippovaYulia]

https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=63252
1. Причина гирсутизма внутри кожи и в анализах крови из вены Вы ее не найдете. "Гормональных причин" гирсутизма у Вас нет. Точнее говоря, Вы неправильно их понимаете как поиск циферки, которую нужно исправить.
Впрочем, можно еще раз посмотреть общий тестостерон + ГСПГ и некоторые моменты наводят на мысль о необходимости анализа на кортизол слюны или кортизол суточной мочи (не крови!).
2. У Вас нет "длительно повышенных андрогенов". Факт гиперандрогении не доказывается одним рукописным анализом на тестостерон без уточнения анализом на ГСПГ и без подтверждения в дальнейшем. А вот регулярный цикл, наступление овуляции и беременности скорее доказывают факт отсутствия гиперандрогении. В 2009 году подтверждения гиперандрогении НЕТ(!) - превышения референса слишком незначительны, и опять таки нет сведений о ГСПГ. Впрочем, если Вам так нравится диагноз СПКЯ, можно его оставить.
2.

почему тогда гирсутизм лечат гормональными КОК

Потому что эти препараты, конкурируя за рецепторы, снижают чувствительность кожи к андрогенам. Это не означает, что КОК действуют только при "гормональных причинах" гирсутизма. Разумеется Вы можете использовать другие препараты (инозитол к таковым не относится) - верошпирон, андрокур и т.п., только помните, что они требуют тщательнейшего предохранения от беременности.
3.

И почему так эффективна в косметическом плане оказалась беременность? Прогестерон ведь и так всегда был в норме.

Потому что воздействие беременности на состояние кожи и волос аналогично воздействию КОК. А цифра прогестерона в крови вообще ни при чем.
4. Нет.

[UrsulaC]

FilippovaYulia
Спасибо за быстрый ответ!
Прочла ссылку еще раз и уточню пару моментов если можно.
Я правильно понимаю, что мы разделяем понятие "гиперандрогения" и "гирсутизм" и при нормальном уровне андрогенов гирсутизм все равно может иметь место из-за кожных рецепторов? Получается, что такого рода их восприимчивость - это врожденное?
И какие именно кок, на Ваш взгляд, показаны при моей картине? Можно ли назначить их себе самостоятельно или все-таки нужно какое-то обследование и очное обращение к врачу? Я никогда их не принимала.

общий тестостерон + ГСПГ

сдавать в какой предпочтительнее д.ц? (сейчас 25й)
И уточните пожалуйста насчет кортизола в слюне - это исследование надпочечников и/или в связи с проблемами сердца? Просто хотелось бы понимать что и для чего сдаю )

инозитол к таковым не относится

здесь у меня тоже вопрос: его не исследовали или исследовали, но доказали неэффективность? Мне больше негде спросить о последних научных достижениях на эту тему - гайды в оригинале читать мне сложновато все-таки без мед.английского )) А информации о нем сейчас много (вроде бы научный интерес к нему растет и даже есть исследования именно с т.з гирсутизма) и положительных отзывов женщин с гирсутизмом хватает ( при равном количестве отрицательных конечно ). А безвредность его и вроде бы толково описанный, и даже состоявшийся у кого-то, эффект очень сильно манит )

Впрочем, если Вам так нравится диагноз СПКЯ, можно его оставить.

я к нему равнодушна меня беспокоит исключительно клиника, которая все больше напрягает.

Еще раз спасибо за внимание к моему посту!

[FilippovaYulia]

мы разделяем понятие "гиперандрогения" и "гирсутизм" и при нормальном уровне андрогенов гирсутизм все равно может иметь место из-за кожных рецепторов

Верно.

какие именно кок, на Ваш взгляд, показаны при моей картине? Можно ли назначить их себе самостоятельно или все-таки нужно какое-то обследование и очное обращение к врачу?

Помочь подобрать КОК и провести необходимое обследование перед их назначением может только очный врач-гинеколог.
По назначению инозитола даже в последнем гайде по гирсутизму от марта 2018 года нет ни слова. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, jc.2018-00241, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Автоматический перевод вполне адекватен.
"Отзывы на сайтах", увы. не доказательство эффективности, а эффект плацебо, не действуя на гирсутизм, вполне и реально действует на восприятие собственного тела (меняется не гирсутизм, а его восприятие взглядом - было "ужос-ужос-ужос", стало "да вроде бы не так и страшно").
Тестостерон с ГСПГ в любой день цикла. Кортизол слюны или кортизол суточной мочи - исключение синдрома Кушинга.
"Изменения сердечно-сосудистой системы" комментировать невозможно из-за полного отсутствия медицинской составляющей информации. Хотя Вы не описываете ничего "сердечно настораживающего" - больше похоже на невроз.

к кардиологам не направляют, несмотря на экг с отклонениями

Большинство изменений на ЭКГ являются клинически незначимыми и не требуют консультации кардиолога.

[UrsulaC]

FilippovaYulia

"Изменения сердечно-сосудистой системы" комментировать невозможно из-за полного отсутствия медицинской составляющей информации.

ее и немного у меня - только кардиограмма 2015 и 2018 годов(возможно стоит ее Вам показать?), по словам врача функциональной диагностики картина за 3 года не изменилась, лабораторно ничего не сдавала. Плюс, точнее в первую очередь, жалобы на тахикардию (соответственно слабость от нее), "мушки" в глазах и периодическую аритмию, которую слышу при стрессах/волнениях, после физ.нагрузок (во время них я как раз отлично себя чувствую), при ношении тяжелого, сильном недосыпе и еще в разных вроде бы ни на что не влияющих моментах. Повторю, что 1/2 таб эгилока с симптомами справляются хорошо. Иногда помогает качественно переключиться на что-то/расслабиться/просто уснуть/отвлечься валидолом под язык и т.д.

больше похоже на невроз.

учитывая все обстоятельства, сильнейшие панические атаки, а потом и клиническую депрессию в 2015г, я так понимаю велика вероятность, что это он и есть.
В общем и целом на фоне этого всего я себя уже давно не ощущаю полнокровно живущей - как-будто энергии не хватает, ипохондрия и вот это вот всё ) Хотя по сравнению с 2015м динамика в психологическом состоянии (по крайней мере осознаваемом) есть конечно.

Спасибо за ответы и отдельное огромное за ссылку!
Пойду читать.

[FilippovaYulia]

Возможно, помощь пси-специалиста будет не лишней. Имеются данные о прогрессировании гирсутизма при депрессии (за счет подавления овуляции).

[UrsulaC]

Сообщение от FilippovaYulia

Возможно, помощь пси-специалиста будет не лишней. Имеются данные о прогрессировании гирсутизма при депрессии (за счет подавления овуляции).

мне самой эта мысль неоднократно приходила в голову...

FilippovaYulia
Подскажите пожалуйста имеет ли какое-то диагностическое значение тот факт, что гирсутизм был и у мамы? (я сразу подумала о наследственной некорректной работе какого-нибудь фермента или самих рецепторов).
Я общалась сейчас с ней на эту тему, она помнит, что были эти проблемы над верхней губой, подбородок, вокруг сосков и ноги выше колена, в принципе по той же схеме, что и у меня. Единственное что, невозможно оценить уровень по шкале - пеньковых волос у нее не было в связи с тем, что она не выщипывала нигде, кроме как над губой (мне например нужно выщипывать околососковую и подбородок каждые дня 2-3 наверное, причем на правой железе волос растет больше, чем на левой). Чисто субъективно она говорит, что волос было много - у нее были просто длинные и темные в этих местах (а над губой прямо жесткие) и тоже очень раздражали, при этом цикл был всегда нормальный, естественно, что она этим вопросом никогда не занималась и ничего не сдавала. Национальность у нас не восточная, обычные европейки - она белокожая брюнетка, я смуглая темно-русая.
Сейчас проблемы у нее нет, т.к. давно климакс.
Также в плане кожи у нас с ней такая одинаковая особенность: после 30 лет "обсыпало" родинками, у нее прямо вплоть до всей спины (как веснушки крупные), у меня тоже в этот же период стало появляться много новых пятен, но нет так густо и они темнее, чем у нее + у меня старые родинки увеличились и из многих также стали расти длинные темные волосы (просто состригаю их). Не знаю важно ли это.

И еще хотела уточнить: мы сдаем именно общий тестостерон в связи с тем, что в условиях наших лабораторий свободный определяют некорректно?

[FilippovaYulia]

Подскажите пожалуйста имеет ли какое-то диагностическое значение тот факт, что гирсутизм был и у мамы

Ну, даже факт национальности имеет "какое-то диагностическое значение". Смотря в отношении какого диагноза.

мы сдаем именно общий тестостерон в связи с тем, что свободный определяют некорректно

Да.

[UrsulaC]

Сообщение от FilippovaYulia

Ну, даже факт национальности имеет "какое-то диагностическое значение". Смотря в отношении какого диагноза.

имела в виду идиопатический гирсутизм.

FilippovaYulia
Если можно задам еще пару вопросов по своей картине.

1.Мне немного непонятно по поводу Кушинга. Прочла вчера описание гиперкортицизма и очень удивилась ( добавив себе при этом кортизола )) - ни одного симптома, кроме собственно гирсутизма, у себя не нашла. Признаки вирилизации клитора тоже изучила и осмотрела себя, в итоге я так понимаю то, что я называла выше "увеличением клитора" - это у меня по факту некое растяжение что-ли м.п. губ, остальное без особенностей. Молочная железа справа все-таки меньше левой - это факт (узи не делала очень давно). Сомневаюсь теперь также в адекватности посчитанного мной числа 16 по шкале Ф.-Г. - по картинкам количество приблизительно ясно, но непонятно какое качество волос относить к оволосению (пеньковые, темные мягкие длинные, темные мягкие короткие и т.д.). Возможно у Вас есть ссылка на методику применения этой шкалы или проще задать вопрос очному врачу? Хотя разобарться и определить самой мне кажется более надежным методом, учитывая, что далеко не все врачи ее сами применяют.
В целом я так понимаю, чтобы предположить Кушинга клиническая картина должна быть достаточно ярко выражена или в мировой практике все женщины с гирсутизмом, в т.ч. определенных зон, направляются на его исключение по принципу "лучше перебдеть"?

2. Еще вопрос по сбору материала (я планировала сдавать именно слюну) - я изучила правила и есть нюанс, который я так понимаю может оказать влияние на результат. Именно промежуток 23-24ч для меня является стрессовым, причем ежедневно (ребенку 3 года назад поставили неврологический диагноз, в связи с чем теперь необходимо контролировать его засыпания и первый час сна, т.е. для меня это 1,5 часа ежевечернего напряга и вскакивания на любые звуки + каждую ночь обычно 2-3 раза просыпаюсь на любой шорох из его комнаты и встаю для проверки - в этом нет необходимости, но это уже просто плохая невротическая привычка, которая провоцирует постоянный недосып).
В связи с этим вопрос - если все-таки сдавать слюну, то можно ли сдвинуть часы сбора на 00.30- 01? Чтобы у меня было время расслабиться после его засыпания - отбой у меня обычно именно в это время. Или передвигать не нужно? И есть ли смысл при таком раскладе сдать вместо одноразовой слюны суточную мочу?

3. Насчет спорта: я начала ходить на фитнес пару недель назад (3 р/неделю) с целью слива этого хронического стресса, а также укрепить спину и с/с систему, уже втянулась и начала видеть эффект. Стоит ли временно совсем оставить тренировки "до выяснения" так сказать или достаточно не давать нагрузку только за сутки до забора материала?

Еще раз благодарю Вас за диалог и быстрые ответы

[FilippovaYulia]

1. Уважаемая Ursula, при интернет-общении врач вынужден полагаться на то, что пациент сообщает о себе, не имея возможности осмотра. Моменты. требующие исключения Кушинга по вашему ПЕРВОНАЧАЛЬНОМУ рассказу:

В последние 2 года резко усилился гирсутизм
Плюс выпадают волосы на голове по краю линии роста волос, жирная кожа,
Также незаметно и потихоньку кожа стала более коричневой что-ли подмышками и также в паховых складках.
Размер клитора мне кажется бОльшим, чем даже года 3 назад,

Идиопатический гирсутизм не требует исключения Кушинга. Но Вы рассказали историю нарастания клинической гиперандрогении в течение двух лет, с изменением пигментации кожи, - а это совсем другая история.
У Вас изначально не было речи об идиопатическом гирсутизме - но о СПКЯ. А теперь надо дифференцировать прогрессирование СПКЯ с иными гиперандрогенными состояниями.
2. Да, пожалуй, при такой ситуации сбор суточной мочи выглядит более приемлемым. Или короткий тест с дексаметазоном - 1 мг дексаметазона в 23.00 и сдача крови на кортизол на следующее утро.
3. Зачем же бросать - тренируйтесь, но без фанатизма.

[UrsulaC]

FilippovaYulia
теперь намного понятнее, спасибо!

[UrsulaC]

Сообщение от FilippovaYulia

Или короткий тест с дексаметазоном - 1 мг дексаметазона в 23.00 и сдача крови на кортизол на следующее утро.

Это вариант мне удобнее всего пожалуй, сдать кровь сразу с тестостероном и глобулином, тем более с дексом я знакома - принимала в 2009.
Уточните пожалуйста, это мне нужно выпить 2 таб по 0,5 мг в 23ч, а потом кровь сдавать утром в первый час после пробуждения?

[FilippovaYulia]

Да, верно, только не в "первый час после пробуждения", а просто пораньше с утра, где-то в 7-8 часов.
И тестостерон с ГСПГ лучше сдать ДО приема дексаметазона (а не после). То есть все равно два раза сдать кровь получится.

[UrsulaC]

Сообщение от FilippovaYulia

Да, верно, только не в "первый час после пробуждения", а просто пораньше с утра, где-то в 7-8 часов.
И тестостерон с ГСПГ лучше сдать ДО приема дексаметазона (а не после). То есть все равно два раза сдать кровь получится.

хм, я это не сильно люблю) Тогда проще будет с мочой повозиться - понесу емкость с материалом и тогда же кровь сдам.
Спасибо!