Кардиогенный шок: инфаркт связанный сосуд или полная реваскуляризация?

[Sergnt]

Еще один "запомнившийся" case из JIM2007
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мужчина 57 лет, без ишемического анамнеза, курильщик. Внезапный ангинозный приступ, на ЭКГ задне-боковой инфаркт, выраженная одышка, сохраняющиеся боли, гипотония:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На коронарографии - острая тромботическая оклюзия огибающей артерии (проксимально), выраженные (критические) стенозы ПМЖА (средняя треть), ПКА (проксимально):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sergnt]

В итоге имеется 57 летний мужчина с кардиогенным шоком:
- трехсосудистое поражение (острая окклюзия ОА, субтотальные стенозы ПМЖА и ПКА), задне боковая акинезия, ФВ 40%
(для "интересующихся" - выполнялась контрастная вентрикулография )
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Варианты лечения:
- экстренная АКШ (CABG)
- ангиопластика огибающей артерии
(инфаркт-связанная), АКШ отсроченно
- многососудистая ангиопластика с использованием "поддержки"
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Выбор был следующим:
- интубация
- поддержка с помощью "тандемного сердца" - pVAD
- первичная ангиопластика огибающей артерии и затем последующая ПМЖА и ПКА
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
...

[Sergnt]

Девайс "тандемное сердце" pVAD коротко:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

P.S. любят использовать в Сибурге (Э.Грубе)

[Sergnt]

Достигнут хороший непосредственный результат:
Восстановлен кровоток по огибающей артерии, успешная ликвидация стенозов в передней межжелудочковой и правой коронарной артериях.
имплантировано три стента Сайфер
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С ИВЛ снимается на вторые сутки, на третьи "убирается" "второе сердце", на пятые пациент выписывается на "долечивание" в referral hospital
...

[Sergnt]

На девятые сутки у пациента:
- рецидив ангинозного приступа и кардиогенный шок
- на ЭКГ элевация сегмента ST по передней стенке ЛЖ
Экстренно транспортирется в катетеризационную лабораторию...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На коронарографии имеется:
тромботическая субокклюзия ПКА в дистальном сегементе стента
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Тромботическая окклюзия огибающей и передней артерий в имплантированных стентах:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В итоге имеется мужчина 57 лет с повторным кардиогенным шоком из за раннего одновременного тромбоза стентов во всех трех коронарных артериях:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
...

[Sergnt]

Лечение ("тандемное сердце" недоступно):
- ИВЛ
- баллонная контрпульсация
- баллонная ангиопластика тромбированных стентов
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ангиопластика успешна, восстановлен адекватный кровоток по всем сосудам:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В последующем:
- аспирин, повторно нагрузочная доза клопидогреля (300 мг.), абциксимаб 24 часа, "полная" доза гепарина
- на эхокардиографии фракция выброса уже 25%, акинезия передней и задней стенок левого желудочка
- сепсис (стафилококк ассоциированный "Сван-Гансом")
- критическая полинейропатия
- выписка на 31 день
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Еще позже:
- повторная госпитализация на 47 день по поводу прогрессирования сердечной недостаточности
- полиорганная недостаточность (сердце, легкие, почки)
- летальный исход через два месяца после первой госпитализации
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

После этого в зале была пауза и обсуждение ...

[rsp]

В итоге имеется мужчина 57 лет с повторным кардиогенным шоком из за раннего одновременного тромбоза стентов во всех трех коронарных

не была ли в ходе дискуссии заподозрена резистентность к антиагрегантной терапии?

[Sergnt]

Сообщение от rsp

не была ли в ходе дискуссии заподозрена резистентность к антиагрегантной терапии?

Легко...

Это первое что спросили.
Ответ - рутинно никому не проверяют

Второе - на ... стентировать все стенозы. Гораздо безопаснее считается делать т.н. "stages" манипуляции (такие кстати демонстрировались на live cases) - пациент был до ОИМ бессимптомным - лечить симптомный сосуд (а именно ОА). Такой посыл и был заложен в демонстрации.

Третье - на ... сайферы? Никакого выигрыша перед bare стентами при ОИМ они не имеют (не доказано) даже при отсутствии тромбозов

Ну и другие мелкие замечания...

P.S. примерно потому же (п. 2) не принято стентировать одновременно обе почечные артерии, в случае одновременного тромбоза пациент может остаться без почек.

[dmblok]

Сообщение от Sergnt

...В последующем:
- аспирин, повторно нагрузочная доза клопидогреля (300 мг.), абциксимаб 24 часа, "полная" доза гепарина...

В связи с тем, что больной был экстренный и адекватно насытить его клопидогрелем вряд ли бы удалось, не было ли вопросов об необходимости увеличения нагрузочной дозы клопидогреля в таких случаях до 600 мг или исходного использования абциксимаба?

[Sergnt]

Сообщение от dmblok

В связи с тем, что больной был экстренный и адекватно насытить его клопидогрелем вряд ли бы удалось, не было ли вопросов об необходимости увеличения нагрузочной дозы клопидогреля в таких случаях до 600 мг или исходного использования абциксимаба?

В первой интервенции абциксимаб тоже был в течении 12 часов (я не упомянул ). Про клопидогрель до процедуры вопросы были (пациент его получил после процедуры в дозе 300 мг., ... почти как в стентированной группе в ASSENT IV

[thorn]

А НФГ или НМГ после первой реваскуляризации давали и как долго?

[Sergnt]

Гепарин (нефракционированный) после первой реваскуляризации давали как обычно ("full-dose"). При ИМ НМГ назначать не принято.

Ключевым моментом (помимо стентирования всех трех коронарных артерий при ОИМ) была все-таки признана возможная резистентность к клопидогрелю (которая встречается в той или иной степени у 20% пациентов). Выдвигались версии (в частности А.Colombo), что почти 15% пациентов (по его данным) просто забывают принимать клопидогрель после стентирования и у этой группы пациентов тромбоз стентов встречается в 5%

[thorn]

Сообщение от Sergnt

Гепарин (нефракционированный) после первой реваскуляризации давали как обычно ("full-dose").

Я имею ввиду - сколько дней из девяти между первой PCI и вторым залётом он получал гепарин? Должен вроде не один день был получать гепарин, хотя бы из-за кардиогенного шока... Ну там тромбоциты всякие не снижались?

Сообщение от Sergnt

При ИМ НМГ назначать не принято.

Почему?

[dmblok]

Сообщение от thorn

Я имею ввиду - сколько дней из девяти между первой PCI и вторым залётом он получал гепарин? Должен вроде не один день был получать гепарин, хотя бы из-за кардиогенного шока... Ну там тромбоциты всякие не снижались? Сообщение от Sergnt: "При ИМ НМГ назначать не принято". Почему?

Применение гепарина у больных, которым вводились блокаторы ГП IIb/IIIa во время PCI крайне нежелательно. Его вводят непосредственно только во время самой процедуры под строгим контролем ACT и сразу прекращают по ее завершении. Обычно для этого используют НФГ. Ведение пациентов после пластики, которые получают и аспирин и тиенопиридины сходное. Для использования гепарина у этой категории больных должны быть веские причины. Возможный риск и польза оценивается непосредственно лечащим врачом. Кардиогенный шок не является в данной ситуации облигатным показанием.

Есть варианты течения ИМ, когда применение НМГ вполне оправданно. Др. Sergnt имел ввиду, по-видимому, те случаи, когда в качестве метода лечения используется инвазивная тактика ведения...

[thorn]

Сообщение от dmblok

Для использования гепарина у этой категории больных должны быть веские причины. Возможный риск и польза оценивается непосредственно лечащим врачом. Кардиогенный шок не является в данной ситуации облигатным показанием.

Спасибо за ответ. Что касается кардиогенного шока как показания к гепарину, то в AHAшных рекомендациях по ИМ с элевацией ST вопрос вроде довольно однозначно решен: стр. 91

Сообщение от AHA

7.4.5. Antithrombotics
Class I
Intravenous UFH (bolus of 60 U/kg, maximum 4000-U IV bolus; initial infusion of 12 U/kg/h, maximum 1000 U/h) or LMWH should be used in patients after STEMI who are at high risk for systemic emboli (large or anterior MI, AF, previous embolus, known LV thrombus, or cardiogenic shock). (Level of Evidence: C)

Плюс больной трое суток на ИВЛ, так что вроде гепарин должен был получать. Развитие второго эпизода на 9 день настораживает по поводу гепарин-индуцированной тромбоцитопении как причины тромбозов. Наверняка это было исключено – спросил скорее из-за спортивного интереса…
По НМГ в первые 24 – 48 часов на фоне блокаторов IIb/IIIa не знаю – надо почитать, но в последующие сутки, честно говоря, не вижу особенных проблем для их использования…