Больная 76 лет

[dmblok]

Больная 76 лет. Поступила по 03 с направительным диагнозом ИМ.
Сбор анамнеза невозможен из-за тяжести состояния пациентки. Со слов врачей бригады скорой помощи больна в течение 3-х дней, когда стала беспокоить одышка, за мед помощью не обращалась. За сутки до момента госпитализации, одышка резко наросла, больная стала резко заторможена. На основании ЭКГ выставлен диагноз ИМ.

На догоспитальном этапе:
фентанил 0,005%-1,0 в/в, гепарин 4.000 Ед в/в, аспирин 250 мг, физ.р-р 250 мл в/в струйно, венофундин 6%-500,0 в/в кап.

На момент осмотра сознание отсутствует. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. Вены шеи набухшие. Дыхание поверхностное, ослабленное. ЧДД - 26-30 в мин.
Тоны сердца ослабленные. ЧСС: 125 АД: 70 / 40 мм.рт.ст

ЭКГ:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Интубация трахеи.
Катетеризация вн. яремной вены и бедренной артерии.

КЩС:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Общий анализ крови:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Честно говоря впервые видим такой анализ КЩС, хотя это, конечно не наш профиль.

[cactus1972]

Я видела анализ КЩС с таким низким рН у пациента с диабетической комой, кетоацидозом. Кстати, в биохимии настораживает гипергликемия 26 ммоль\л.

Угадала?

P.S. только вот РСО2 какое-то очень высокое. В картину не укладывается ...

[thorn]

Сообщение от cactus1972

только вот РСО2 какое-то очень высокое. В картину не укладывается ...

Можно предположить, что пациентка с исходным метаболическим ацидозом получила по скорой фентанил и вентиляционную дыхательную недостаточность с респираторным ацидозом. Хотя у больных с ДКА гипервентиляция суровая и ее так просто не задавить... Ситуация с КЩС должна была проясниться вскоре после начала ИВЛ.
Откуда шок с коагулопатией? Небольшой лейкоцитоз вполне может быть обусловлен самим ацидозом... На ЭКГ S1Q3 и неспец. изменения ST и Т. Что еще кроме метаболического ацидоза (кето? - в 76 лет?) - ТЭЛА, сепсис? Снимок наверно сделали сразу после интубации и ЭХОКГ...

[cactus1972]

Сообщение от thorn

Можно предположить, что пациентка с исходным метаболическим ацидозом получила по скорой фентанил и вентиляционную дыхательную недостаточность с респираторным ацидозом. Хотя у больных с ДКА гипервентиляция суровая и ее так просто не задавить... Ситуация с КЩС должна была проясниться вскоре после начала ИВЛ...

По 03 всего-то 1 мл фентанила ввели (кстати, интересно, как списали неполную ампулу?). Медикаментозная депрессия дыхания, ИМХО, маловероятна.

Как предположение - пациентка страдает ХОБЛ и такая гиперкапния для нее - привычное состояние...

[MaryaLi]

ТЭЛА?
На ЭКГ побьем ST в 3 стандартном и отсутствие подьема во 2 стандартном. Q 3 S1. Поворот правым желудочком вперед. НБЛ правой ножки и отрицательный зубец Т вV1 и V2 для ТЭЛА тоже характерны. ЛДГ и КК повышены незначительно. КЛИНИКА тоже больше ТЭЛА напоминает а не ОИМ. Отсюда и гиперкапния.
Есть ли возможность ЭХО КГ, ренгена легких и тропонинового теста?
70/ 40 на дофамине?

[DrDolgova]

Судя по тому, что пост вчерашний, то больная могла уже из комі війти, на фоне лечения ДКА и єффективной ИВЛ. При ТЄЛА гиперкапния, в принципе, тоже только в терминальном состоянии и на фоне уже нарушенного сознания. ?

[cactus1972]

Сообщение от DrDolgova

Судя по тому, что пост вчерашний, то больная могла уже из комі війти, на фоне лечения ДКА и єффективной ИВЛ...

Пост-то вчерашний, а на ЭКГ дата 13.06. Однако коллега dmblok не спешит поделиться информацией, что же на самом деле оказалось у больной

[dmblok]

Сообщение от cactus1972

Пост-то вчерашний, а на ЭКГ дата 13.06. Однако коллега dmblok не спешит поделиться информацией, что же на самом деле оказалось у больной

Извините за задержку. Спасибо за обсуждение.
Диагноз ТЭЛА у больной был установлен сразу после поступления на основании приведенных выше данных и ЭХО и затем подтвержден МСКТ.
Больная выжила. НА трети сутки экстубирована.
Мы впервые видели такой анализ КЩС с таким низким рН у выжившего больного. Решили поделиться. Хотя возможно для коллег с больший опытом это не показалось удивительно.

[cactus1972]

А я-то думала, Вы решили задать клиническую задачу и потихоньку подводить к ее решению

Сообщение от dmblok

...Честно говоря впервые видим такой анализ КЩС, хотя это, конечно не наш профиль.

К Вам в кардиореанимацию ТЭЛА обычно не поступают?

А приведены все показатели, которые дает ABG анализатор ? Для полного анализа газов не хватает хлорида, чтобы хотя бы посмотреть Anion Gap. А также неплохо бы знать лактат (obychno on tozhe est' v ABG mashinah).

Cудя по расчетной формуле для острого респираторного ацидоза,
Change in pH = 0.008 X (40 − PaCO2)
.. для такого рСО2 - рН должна была бы иметь примерное значение 7,08
Очевидно, что имеет место еше и глубокий метаболический ацидоз (в пользу етого говорит также и низкий бикарбонат). Vozmozhno ето высокий лактат, либо развиваюшийся диабетик кетоацидоз, либо и то и другое. Возможно процесс, из-за которого развился метболический ацидоз был первичен. А на фоне етого уже развилась тромбоемболия.

ЗЫ Сорри, не увидел сначала что больная уже екстубирована. Поздравляю. Интересно было увидеть газы в динамике.

ДА и еше у интубированного пациента очень информативно оценивать Dead Space Ventillation по несоответствию ЕТСО2 и рСО2 - даже можно расчитать примерное значение по модифицированной Bohr Equation

[thorn]

Сообщение от dmblok

Диагноз ТЭЛА у больной был установлен сразу после поступления на основании приведенных выше данных и ЭХО и затем подтвержден МСКТ. Больная выжила. НА трети сутки экстубирована

Дмитрий, все-таки как Вы объясняете исходную гиперкапнию? Есть анализ газов и КЩС после начала ИВЛ? Метаболический ацидоз больше кето?
С учетом катетеризации центральной вены и бедренной артерии - проводился ли тромболизис?
Спасибо.

Сообщение от thorn

Дмитрий, все-таки как Вы объясняете исходную гиперкапнию? Есть анализ газов и КЩС после начала ИВЛ? Метаболический ацидоз больше кето?
С учетом катетеризации центральной вены и бедренной артерии - проводился ли тромболизис?
Спасибо.

Гиперкапния вроде бы легко обьясняется выявленной тромбоемболией, т.е. Dead Space Ventillation, a на фоне ингаляции 100% кислорода eto privelo k CO2 Retention.

[thorn]

Сообщение от zubarew

Гиперкапния вроде бы легко обьясняется выявленной тромбоемболией, т.е. Dead Space Ventillation, a на фоне ингаляции 100% кислорода eto privelo k CO2 Retention.

Теоретически вроде все так, но в реале гиперкапния и респираторный ацидоз совсем не характерны для ТЭЛА, скорее наоборот...
Вот что пишет Paul D. Stein:

The distribution of the partial pressure of carbon dioxide in arterial blood (PaCO2) among 132 patients with acute PE and no prior cardiopulmonary disease who had measurements while breathing room air is shown in Figure 47.2. The PaCO2 was less than 35 mm Hg in 49% of these patients, and it was greater than 45 mm Hg in 2% of the patients (P.D. Stein and B. Relyea, unpublished data fromPIOPED, 1990). Among 48 patients in PIOPEDII with PE and no prior cardiopulmonary disease, the PaCO2 was≤35mmHg in 65% and ≥40mmHg in 13%(6). The pH of arterial blood was greater than 7.44 in 53%of such patients in PIOPED I and it was less than 7.38 in 4% of patients (Figure 47.3) (P.D. Stein and B. Relyea, unpublished data from PIOPED, 1990). In PIOPED II, more of the
patients with PE and no prior cardiopulmonary disease had an arterial blood pH less than 7.35 and 40% had a pH greater than 7.45 (6).

[Dr.]

Сообщение от dmblok

Мы впервые видели такой анализ КЩС с таким низким рН у выжившего больного.

Был парень с кетоацидозом, который с таким pH пережил госпитализацию в хирургический приемник, проведение там УЗИ и ЭГДС с целью исключения острого панкреатита, затем - перевод по адресу и лечение