Стентирование ствола ЛКА: нет или все-таки да?

[dmblok]

Мы нередко ставим баллон перед пластикой ствола ЛКА, особенно на фоне исходной выраженной дисфункции миокарда. Насколько мне известно, однозначных данных в литературе на эту тему нет. Поэтому пытаемся обобщить собственный опыт. Первое впечатление такое: при элективной ЧКВ, на на фоне ВБКА, количество случаев острой ЛЖ и тяжелой ишемии меньше.
Уважаемый Александр Сергеевич, посмотрите этот недавний обзор по теме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Особенно обратите внимание на качество и даты исследований из раздела:Percutaneous Cardiopulmonary Support
Use in High-risk, Non-emergent Percutaneous Coronary Intervention Собственно говоря Вы на них и ссылаетесь.
Вас ничего не смущает?
Я допускаю, что CPS, может быть полезна в плане профилактики острой ЛЖ недостаточности на фоне ишемии у больных с дисфункцией миокарда. Т.е. у гемодинамический уъязвимых пациентов.
Что касается острого стойкого закрытия ствола - сильно сомневаюсь.

PS Еще по теме (надеюсь на боян) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от tourunov

Да нет, Вы меня немного не поняли. Я не отрицаю, что это устройство используют. Но какой в этом смысл в данном случае? Я так понимаю, что речь идет о стабильном пациенте, которому никакая аппаратная поддержка до вмешательства не нужна. Если кардиохирургическая бригада была готова оперировать немедленно, а интервенты не уверены в своих силах, то почему бы не провести полноценную операцию?

Я, честно говоря, совсем запутался, с кем и о чем я спорю. О данно конкретном ли больном или об использовании CPS, при PTCA, в принципе.
Очевидно, что у данного больного, открытая операция была крайне нежелательным вариантом развития событий (подробностей я действительно не помню) иначе бы его сразу взяли на стол, предварительно установив IABP или даже выполнив канюлацию феморальных сосудов для байпаса. CABG (в т.ч. неотложный) для больных с Left Main Desease у нас это стандарт и если пошли на PCI, значит были какие-то серьезные на то причины (неподходящая анатомия или тяжелые коморбидитис). Это была не совсем уже моя сфера комепетенции.

Похожий пример кооперации интервенционистов и кардиохирургов происходит например при TAVI-процедуре. Мы тоже проводим ее только тем, кто признается слишком тяжелым для открытой замены аортального клапана. При этом держится наготове кардиохирургическая операционная и хирург с наточенным скальпелем, на случай если процедура пойдет не по плану.


Dmblok, спасибо за обзоры, ознакомлюсь. Даты работ не смущают, до тех пор, пока не было опубликовано более новых данных, которые бы из опровергали. Аптудейт цитировал самый последний, 19.1

[rsp]

Сообщение от zubarew

Я, честно говоря, совсем запутался, с кем и о чем я спорю. О данно конкретном ли больном или об использовании CPS, при PTCA, в принципе...

тема вообще зарождалась для того, чтобы определить насколько часто в лечебных учреждениях идут на поводу у желания пациента или их лечащих врачей (которым доверились пациенты, но которые не обязательно работают в этих же клиниках). Т.е. выполнить заказ пациента или его леч.врача, а не получить нотации о неразумности сделанного выбора. Особенно интересовала ситуация при поражении ствола ЛКА, когда пациент при прочих равных и неравных все-таки, если ему дают возможность, выбирает стентирование, а не АКШ. Когда пациент предпочитает выбрать ближайшие результаты стентирования и для него они более весомы (быстрая реабилитация, меньшая вероятность перенести инсульт, сопоставимая госпитальная и 3-х летняя летальность, косметические преимущества, возможность выполнения повторных стентирований или АКШ в случае рестеноза), а не мифические и малопрогнозируемые, особенно у нас, отдаленные 10 летние-результаты АКШ.
О том, у кого какие капризы и ритуалы при выполнении этой относительно не самой сложной процедуры в опытных руках, если честно цели не было.

[Consul]

Почему малпрогнозируемые, маммарный шунт, который может пропустить через себя объем крови достаточный для кровоснабжения всего миокарда, закрывается в течение 10 лет у 10-15% больных на сколько я слышал, и уж наверно наши хирурги да несколько десятилетий освоили технику пришития единственного для него дистального анастомоза?

А вообще, в такого рода дискуссия может быть полноценной только если в ней будут участвовать и кардиохирурги и интервенционисты.

[rsp]

Сообщение от Consul

А вообще, в такого рода дискуссия может быть полноценной только если в ней будут участвовать и кардиохирурги и интервенционисты.

за многолетнюю жизнь этого форума, поверьте, были неоднократные попытки привлечь кардиохирургов к обсуждению, но далее, чем чтение и коментариев "очень интересно", дело не доходило...

Сообщение от Consul

Почему малпрогнозируемые, маммарный шунт, который может пропустить через себя объем крови достаточный для кровоснабжения всего миокарда, закрывается в течение 10 лет у 10-15%

вопрос в том, когда за этот 10-летний промежуток времени это происходит? ответ: большинство событий как раз приходится на промежуток в первые 5 лет! Однако, качество жизни пациента после АКШ определяется не только работоспособностью маммарного шунта, но и венозных...А с ними как Вы понимаете статистика немного другая...

Сообщение от Consul

... и уж наверно наши хирурги да несколько десятилетий освоили технику пришития единственного для него дистального анастомоза?

Косвенно о проблемах и уровне "их" шунтирования можно судить по данным рутинной ангиографии после АКШ (см. вложения ниже), наши - наверно, лучше будут :

[Consul]

Но и данных стентировании ствола "нашими" интервенционистами на сколько я знаю тоже не существует? была одна многоцентровая работа между несколькими ведущими институтами Москвы на сколько я помню, но рандомизированное ли это было исследование сейчас не помню. И попрошу заметить, что в их исследованиях участвуют не только лучшие центры, мы же берем для сравнения результаты ведущих спецалистов, что явно может ввести в заблуждение относительно общего уровеня результатов таких процедур.

Сообщение от Consul

А вообще, в такого рода дискуссия может быть полноценной только если в ней будут участвовать и кардиохирурги и интервенционисты.

Я хоть и не кардиорохирург, но выскажу несколько соображений со своей анестезиологической точки зрения, т.к. ведение кардиохирургических больных - ето работа слаженной комманды и работа хирурга определяет далеко не все. На мой взгляд, результаты зарубежных исследований по сравнению PCI и CABG in Left Main Desease нельзя однозначно екстраполировать на российскую действительность. Очень много мелочей, которые могут иметь значение для исхода больных. Кардиохирургические операции - более ресурсоемкий процесс, чем интервенционное вмешательство и требует более слаженной работы комманды (от вспомогательных служб и операционных техников до анецтезиологической и интенсивистской служб), а не только хорошей хирургической техники.
Например, я уже привык, что больной получает те препараты, которые должен получить, а не те, которые есть в тумбочке. Привык, что есть минумум три внутривенных бета-блокера, милринон, вазопрессин итп итд каждый со своим показанием или что в течение получаса я могу получить тромбомассу по первой просьбе или любое количество крови, которое мне только нужно.

Мне кажется, если в исследованиях за рубежом стентирование и хирургическая реваскуляризация показывали схожие результаты, то в России, интервенционная техника будет связанна с лучшим исходом у большинства больных.

ЗЫ. А тот метод, предварительной канулации феморальных сосудов для байпаса вполне легитимный метод, который достаточно широко используется в некоторых крупных центрах у больных высокого риска.

[rsp]

Сообщение от Consul

Повторное вмешательство тем не менее тоже осложняет жизнь пациента. Поставьте себя на его место: любой нормальный человек хочет пролечиться, и хотябы на несколько лет забыть о своей болячке. Я уж не говорю, о коммерческом аспекте, ведь этика этикой, а деньги тоже считать нужно. Сколько заплатит пациент за повторную реваскуляризацию в престижном зарекомендовавшем себя медицинском центре? Все это не простые вопросы, наука же порой далека от реальной жизни.

Некоторые интересные, на мой взгляд, данные из реальной жизни пациентов, перенесших АКШ в штате Нью-Йорк. Путем нехитрых вычислений оказывается вероятность регоспитализации после АКШ в течение 30 дней составляет: 4445/33936*100%=13%. Разве это не имеет отношение к качеству жизни пациента? доносит ли вообще кто-нибудь эту информацию до пациента или это только кулуарная полемика, а на поверхности для пациента только данные о "сроках работы" шунтов и стентов?

[audovichenko]

Красивые данные . Особенно, если учесть, насколько у нас тут "не Нью-Йорк" .

[oldangio]

Сообщение от audovichenko

Красивые данные . Особенно, если учесть, насколько у нас тут "не Нью-Йорк" .

У нас все гораздо круче, Нью-Йорк тихо рыдает в стороне и просит немного квот на ВТМП(кстати он - это периферия по методике МЗиСР, нам такие нужны)

[rsp]

слегка оживлю тему клиническим случаем.
Дама, 50 лет, дебют стенокардии с марта 2012 (при ходьбе 300-400м). Толерантность к нагрузке быстро уменьшалась, обратилась к кардиологу по месту жительства (назначены: кардикет, бисопролол,липримар, кардиомагнил). Терапия с положительным эффектом, на фоне которой была проведена ВЭМ (конец апреля). По данным теста: горизонтальная депрессия ST V4-6 до 1.2-1.4мм с болевым приступом на нагрузке 50Вт, рекомендована КАГ. Люминограмма от начала июня:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вердикт: АКШ, от которого она отказалась. Пациентка отпущена. Серьезных противопоказаний к АКШ нет.
Вопрос: стентируем или занимаем ранее озвученную сторону коллег?

[Susanin]

Возможно я придираюсь, но не очень хорошо видно морфологию поражения. Если это устье ствола, то мы бы сделали IVUS и отстентировали.
Это, наверное, местные особенности, но наши пациенты (север Германии) если не хотят АКШ, то либо уходят домой и вообще забывают про необходимость реваскуляризации, либо уходят в другую клинику, где им таки делают стентирование.

[shok]

ЧКВ < 32 SS (FAME) > АКШ (с.) Abugov
рекомендации для ЧКВ при изолированном стволе - IIa B, вывод - стентируем

[rsp]

Сообщение от Susanin

Возможно я придираюсь, но не очень хорошо видно морфологию поражения. Если это устье ствола, то мы бы сделали IVUS и отстентировали.
Это, наверное, местные особенности, но наши пациенты (север Германии) если не хотят АКШ, то либо уходят домой и вообще забывают про необходимость реваскуляризации, либо уходят в другую клинику, где им таки делают стентирование.

ангиографически поражено устье. Не очень понимаю, какую именно морфологию вы хотели бы получить от ангиографии. К тому же при таком выраженном поражении IVUS не совсем безопасная процедура на диагностическом этапе, если вы не готовы стентировать в случае развития осложнений от него

[Susanin]

На этой сцене мне не видно длину поражения и проксимальную часть бляшки.
Я не очень верно выразился, если бы у нас такой пациент (такая пациентка) отказался от АКШ, то мы бы пошли на стентирование (после нагрузочной дозы антиагрегантов) и IVUS, возможно, сделали бы во время процедуры стентирования.
А в целом - разве можно делать хоть что-то инвазивное, будучи не готовым лечить свои осложнения? Это риторический вопрос.