1000 и один вопрос от молодого специалиста.

[investigator]

В медицине я новичок... пока для меня медицина тёмный лес. Университетских знаний крайне не хватает.

Сегодня на вызове была пациентка.
Женщина. Возраст 62 года. В анамнезе ревматоидный артрит (препараты принимает).
Жалобы утром после просыпания на выраженную слабость, на боли в животе в подвздошной области (аппендэктомия проведена ещё в молодости).
Ежедневно утром во время завтрака принимает 90 мг Диабетона MR на протяжении 10 дней, когда 10 дней назад был установлен диагноз сахарного диабета, тип 2.
Жалобы после завтрака на усиление болей, на снижение артериального давления до 100/60 мм. рт. ст. (гипертоническая болезнь с цифрами до 170/105 мм. рт. ст. в среднем, гипотензивные препараты из-за своей лени не принимает), на заговаривание, на усиление слабости.
объективно: Отёков, высыпаний нет. АД - 145/90 мм. рт. ст. PS78 Cor: тоны звучные, ритминые. Аускультативно везикулярное дыхание. Хрипов нет. Живот мягкий, болезненный справа в подвздошной области.
Утром была неотложка, измерила глюкозу крови на дому - 3 ммоль/л, не госпитализировала, ввела раствор глюкозы внутривенно, сделала вызов участкового терапевта.

Данная ситуация мною была расценена как гипогликемическое состояние на фоне приёма Диабетона MR и больную госпитализировал в терапевтическое отделение. Правильно поступил?

Только начал работать и сразу столько нового и не до конца понятного.

[Anna_Shvedova]

Все не так однозначно. Слабость и "заговаривание" действительно могут быть симптомами гипогликемии (а могут и не быть), но боли в животе и снижение артериального давления требуют исключения и других причин. Потливость, сердцебиение, ощущение дрожи описывала пациентка или нет?
Вы не описываете, было ли улучшение на фоне (сразу после) введения глюкозы в вену или нет. Не описываете, были ли нарушения сознания, ориентировки, подозрительные моменты в неврологическом статусе на момент Вашего осмотра.
Вы не очень-то много рассказали о пациентке - например, что за препараты она получает по поводу ревматоидного артрита и в какой дозе? Примерный рост и масса тела пациентки? Какими были цифры сахара крови при выявлении сахарного диабета? Как я понимаю, глюкометра нет, уровень знаний о гипогликемии у пациентки стремится к нулю?
Можно ли подробнее рассказать про пальпацию живота и эти вот боли? Что там со стулом?

Данная ситуация мною была расценена как гипогликемическое состояние на фоне приёма Диабетона MR и больную госпитализировал в терапевтическое отделение. Правильно поступил?

С одной стороны, если каждую легкую гипогликемию Вы будете госпитализировать, это будет бессмысленно и беспощадно по отношению к стационару. Больной нужна адекватная (не на 10 минут) консультация эндокринолога амбулаторно, коррекция дозы диабетона, самоконтроль диабета и обучение правильному поведению при гипогликемиях.
С другой стороны, нет полной уверенности в том, что клинику можно полностью отнести на счет гипо.

[investigator]

Сообщение от Anna_Shvedova

Потливость, сердцебиение, ощущение дрожи описывала пациентка или нет?

Не описывала.

Вы не описываете, было ли улучшение на фоне (сразу после) введения глюкозы в вену или нет.

Ах да. Забыл сказать, что было, но кратковременное на несколько часов. Поэтому сразу и появилась твёрдая уверенность в гипогликемии.

Не описываете, были ли нарушения сознания, ориентировки, подозрительные моменты в неврологическом статусе на момент Вашего осмотра.

Ничего подозрительного не было.

Вы не очень-то много рассказали о пациентке - например, что за препараты она получает по поводу ревматоидного артрита и в какой дозе?

Только препараты метилпреднизолона. Дозу не помню.

Примерный рост и масса тела пациентки?

Не помню уже, но приблизительно на границе чрезмерной массы тела и ожирения первой степени.

Какими были цифры сахара крови при выявлении сахарного диабета?

Небольшие - 8.3 ммоль/л - самое большее.

Как я понимаю, глюкометра нет, уровень знаний о гипогликемии у пациентки стремится к нулю?

У них нет ещё, терапевтам тоже не положен.

Можно ли подробнее рассказать про пальпацию живота и эти вот боли? Что там со стулом?

Стул нормальный. При пальпации кроме болей в правой подвздошной области ничего особого.

С одной стороны, если каждую легкую гипогликемию Вы будете госпитализировать, это будет бессмысленно и беспощадно по отношению к стационару. Больной нужна адекватная (не на 10 минут) консультация эндокринолога амбулаторно, коррекция дозы диабетона, самоконтроль диабета и обучение правильному поведению при гипогликемиях.
С другой стороны, нет полной уверенности в том, что клинику можно полностью отнести на счет гипо.

А если не госпитализировать, то так и до комы недалеко - однократный прием суточной дозы препарата Диабетон MR 60 мг обеспечивает эффективную концентрацию гликлазида в плазме крови на протяжении 24 ч. У неё как минимум ещё 17 часов впереди было.
А что это ещё могло быть?

[ozinvev]

..кровотечение..

[investigator]

В любом случае амбулаторно сугубо клинически диагностировать один фонендоскопом и тонометром данное состояние невозможно. Кроме того скачки давления на фоне введения глюкозы никак не объясняются.

[Anna_Shvedova]

Доктор. Конечно, мы пациентку не видели, но я бы тоже подумала о ЖК кровотечении - мы исключаем наиболее опасные состояния в первую очередь. Тем более что она принимает метипред (что вообще-то не является адекватным лечением ревматоидного артрита).

Так что мне тоже было бы спокойнее направить в приемное отделение - если не для госпитализации, то для элементарного обследования и, если потребуется, консультации хирурга.

Назначение диабетона МВ в такой дозе человеку на метипреде с глюкозой 8,3 мМ/л при манифестации диабета, ИМХО, довольно грубая ошибка. Начать бы следовало с сиофора, если нет противопоказаний. Если уж выбран гликлазид (менее предпочтительный вариант), то не в такой дозе. Тем не менее, легкая гипогликемия - не основание для госпитализации.

А если не госпитализировать, то так и до комы недалеко - однократный прием суточной дозы препарата Диабетон MR 60 мг обеспечивает эффективную концентрацию гликлазида в плазме крови на протяжении 24 ч. У неё как минимум ещё 17 часов впереди было.

Почему при глюкозе 3,0 и сохраненном сознании сразу возникает боязнь гипокомы? Вообще легкая гипо - это банальная совершенно ситуация у человека с диабетом. Всех будете госпитализировать? В этом случае, конечно, более всего тревожит полное отсутствие знаний о своем заболевании у пациентки, и неясная клиника, поэтому хочется, чтобы она была "под присмотром". Кстати, не всякая гипокома - основание для стационара. Хотя гипогликемическая кома, возникшая на препаратах сульфонилмочевины, особенно у пожилых людей, действительно является основанием для госпитализации.
Но здесь и глюкозу в вену можно было скорой не вводить, а навести женщине сладкого чаю и проконтролировать гликемию через 10-15 минут.

Так все-таки сколько диабетона - 60 мг или 90?

[investigator]

Сообщение от Anna_Shvedova

Назначение диабетона МВ в такой дозе человеку на метипреде с глюкозой 8,3 мМ/л при манифестации диабета, ИМХО, довольно грубая ошибка. Начать бы следовало с сиофора, если нет противопоказаний. Если уж выбран гликлазид (менее предпочтительный вариант), то не в такой дозе. Тем не менее, легкая гипогликемия - не основание для госпитализации.

8,3 ммоль/л - это всего один анализ. Вероятно от остальных анализов она просто отказал сэкономив 15 грн на каждомЭндокринолог у нас уже в возрасте... странно что она назначил 90 мг гликлазида измерив всего один раз глюкозу.

Почему при глюкозе 3,0 и сохраненном сознании сразу возникает боязнь гипокомы? Вообще легкая гипо - это банальная совершенно ситуация у человека с диабетом. Всех будете госпитализировать?

Ну это ненаинсулине гипогликемия всё таки. Гликлазид сутки работает.

Так все-таки сколько диабетона - 60 мг или 90?

90 мг

[Zambrozy]

Что там со стулом?

Что с ним: цвет\консистенция

Только препараты метилпреднизолона.

А НПВС?

В любом случае амбулаторно сугубо клинически диагностировать один фонендоскопом и тонометром данное состояние невозможно.

Ректальное исследование воспроизводимо в любых условиях. Перчатка должна быть с врачом на вызове.

[Chink]

снижение давления... боли в животе... можно и инфаркт предположить, конечно... а каждому больному с такой картиной, да еще с нормальным стулом в попу больно не налазиешься - слух нехороший на участке пойти может))

[investigator]

Инфаркт без типичной локализации боли конечно даже в университетском курсе проходят, но увы без элементарной ЭКГ и тропонинов с ЛДГ/КФК никто не докажет ну никак клинически. Вообщем госпитализация в стационар самое разумное что можно предложить в данной ситуации.

В самом деле 90 мг в данной ситуации меня сразу удивили.

[Chink]

а "скорая" ЭКГ не делала?

[investigator]

Ну откуда на обычной бригаде ЭКГ? ЭКГ на скорых только у специализированных кардиологических бригад и у обычных бригадах, у которых они ещё не пришли в негодность. Как будто вы не знакомы с украинскими реалиями.

[Chink]

абсолютго незнакома... как оказывается, к счастью))

[Anna_Shvedova]

Сообщение от investigator

8,3 ммоль/л - это всего один анализ. Вероятно от остальных анализов она просто отказал сэкономив 15 грн на каждомЭндокринолог у нас уже в возрасте... странно что она назначил 90 мг гликлазида измерив всего один раз глюкозу.

Однократного выявления такой гипергликемии натощак недостаточно для диагноза "сахарный диабет". Про 15 грн не поняла, как и про возраст (уже в возрасте - это хорошо или плохо?). Прием врача в киевской поликлинике для пациента бесплатный, а кровь на глюкозу нужно оплачивать? Кроме того, у пациентки с избытком массы тела и впервые выявленным СД2 (или стероидным СД) препаратом первой линии является метформин, а не сульфонилмочевина.

Ну это ненаинсулине гипогликемия всё таки. Гликлазид сутки работает.

Работает сутки, и что из этого следует? Если Вы будете пытаться госпитализировать все легкие гипогликемии на препаратах сульфонилмочевины, Вас рано или поздно подвергнут репрессиям, и совершенно заслуженно. Если речь идет только о гипо, Ваша задача - определить, нет ли осложнений (а у пожилого человека или человека с тяжелыми осложнениями СД во время гипогликемии могут произойти сосудистые катастрофы), а также знать, каких действий требует от больного легкая гипо, и суметь это донести до пациента и его родственников.

Вообщем госпитализация в стационар самое разумное что можно предложить в данной ситуации.

Я бы сказала - не госпитализация в стационар, а организация мероприятий по срочному дообследованию для исключения состояний, требующих неотложной помощи. Совсем не факт, что после обследования в приемном потребуется госпитализация.

[investigator]

Сообщение от Anna_Shvedova

Про 15 грн не поняла, как и про возраст (уже в возрасте - это хорошо или плохо?). Прием врача в киевской поликлинике для пациента бесплатный, а кровь на глюкозу нужно оплачивать?

Эндокринолог в возрасте, значит опытный. Знаю сам что толковая женщина, уже бабушка скорее. Эндокринология - не кардиология, там попросту нечему меняться.
Государство не в состоянии оплатить лабораторную диагностику выкупая анализы у частников (даже у бывших бесплатных лабораторий чрезвычайно низкого уровня, которые ещё недавно были госудасртвенными), а в поликлинике лаборатория отсутствует, так как во времена СССР всё было бесплатно и поликлиника пользовалась лабораториями ближайших медицинских учреждений в неограниченных количествах.

Я бы сказала - не госпитализация в стационар, а организация мероприятий по срочному дообследованию для исключения состояний, требующих неотложной помощи. Совсем не факт, что после обследования в приемном потребуется госпитализация.

А как её обследовать на дому то? Как измерить глюкозу на дому к примеру? В поликлинике нет ни транспорта, на лаборанта, ни глюкометра (эндокринолог на дом не ходит). В больнице её обследуют и выпишут хоть на следующий день, заодно улучшат статистику больницы, увеличив число пролеченных больных, что есть хорошо для больницы.