Проведение протокола на фоне эндометриоидной кисты

[Alissa7]

Здравствуйте, уважаемый Борис Александрович. Проконсультируйте, пожалуйста…
Более 2х лет назад была лапараскопия по поводу эндометриодной кисты яичника (d=25 мм)и эндометриоза брюшины 2 степени. Кисту удалили (резекцию не делали!), очаги на брюшине не коагулировали, назначили Диферелин на 4 месяца, на гистероскопии в матке эндометриоз не обнаружен. Беременность не наступает (всевозможные обследования пройдены!), решилась на ЭКО, но тут снова в том же яичнике вылезла киста и снова эндометриоидная (наблюдала за ней 3 цикла!) размерами 9х13 (10х15 мм- в зависимости от фазы цикла).
Как лучше поступить? 1. Удалить кисту или с такой маленькой можно идти в протокол? 2. Есть ли риск что на стимуляции киста вырастет и лопнет? (из Вашей практики?); 3. Вы бы такой своей пациентке изменили протокол из длинного на какой-нибудь более длинный?; 4. У нас в клинике, где проводят ЭКО, мне рекомендовали перед протоколом пунктировать эту кисту, я боюсь что это опасно распространением эндометриоза. Вы в таких случаях пунктируете эндометриодные кисты?
5. При пункции фолликулов Вы берете яйцеклетки из яичника с Э. кистой или только из здорового? 6. Если идти на ЭКО без лапароскопии нужно ли повторно делать гистероскопию, с учетом того что эндометриоз вернулся снова, но в матке его не было.
Благодарю за ответ, Алиса

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Alissa7

Как лучше поступить? 1. Удалить кисту или с такой маленькой можно идти в протокол? 2. Есть ли риск что на стимуляции киста вырастет и лопнет? (из Вашей практики?); 3. Вы бы такой своей пациентке изменили протокол из длинного на какой-нибудь более длинный?; 4. У нас в клинике, где проводят ЭКО, мне рекомендовали перед протоколом пунктировать эту кисту, я боюсь что это опасно распространением эндометриоза. Вы в таких случаях пунктируете эндометриодные кисты?
5. При пункции фолликулов Вы берете яйцеклетки из яичника с Э. кистой или только из здорового? 6. Если идти на ЭКО без лапароскопии нужно ли повторно делать гистероскопию, с учетом того что эндометриоз вернулся снова, но в матке его не было.
Благодарю за ответ, Алиса

1. В подобной ситуации я не рекомендовал бы предварительного оперативного вмешательства.
2. Я не наблюдал.
3. Не столь принципиально.
4. Я бы этого не делал (учитывая Ваши анамнестические данные и при условии, что я был бы оооочень уверен, что это именно эндометриоидная киста)
5. Из обоих яичников.
6. Если других показаний нет - не нужно.

[Alissa7]

Спасибо большое за ответ.
Еще маленький вопрос по пункту 4.
Уверенным в том что киста действительно эндометриодная можно быть только после гистологии? Какая она еще может оказаться и в чем опасность других кист, бывают опаснее чем эндометриодные в случае когда ЭКО проводится??? Спрашиваю, потому что в Вашем ответе меня смутила фраза: "при условии, что я был бы оооочень уверен, что это именно эндометриоидная киста"

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Alissa7

Спасибо большое за ответ.
Еще маленький вопрос по пункту 4.
Уверенным в том что киста действительно эндометриодная можно быть только после гистологии? Какая она еще может оказаться и в чем опасность других кист, бывают опаснее чем эндометриодные в случае когда ЭКО проводится??? Спрашиваю, потому что в Вашем ответе меня смутила фраза: "при условии, что я был бы оооочень уверен, что это именно эндометриоидная киста"

Самая большая опасность - это наличие злокачественных образований. И именно этого мы и опасаемся. Однако не все так просто. если строго следовать букве Закона, то в Приказе 67 написано, что наличие объемных образований в яичниках является противопоказанием для проведения стимулирующей терапии. Исходя из этого - перед проведением процедуры, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, должно быть проведено оперативное вмешательство по удалению этого образования и его цитологической верификации. Второй стороной этого вмешательства является его травматичность для ткани яичника. Достаточно часто после проведения таких вмешательств от яичника почти ничего не остается (худший вариант, когда проводится повторное вмешательство на обоих яичниках), и в этом случае яичник попросту может перестать функционировать. Вот и приходится каждый случай рассматривать индивидуально. Кроме того, западные коллеги не столь категорично (в случае эндометриом) решают подобную задачу. Учитывая ваш анамнез (наличие эндометриоза) и данные ультразвукового исследования (эндометриома имеет достаточно четкие уз-характеристики) принимается окончательное решение.

[Alissa7]

Спасибо за ответ! Жила бы в Питере, обязательно пошла бы к Вам на ЭКО...
А что Вы думаете по поводу анализа CA-125 в качестве диагностики эндометриоза? Мне врач, которая первый раз меня оперировала советует сдать этот маркер, но я не могу понять что он должен показать? Перед операцией я его сдавала (2,5 года назад) а потом и после операции пару раз, все было в норме...

[Alissa7]

совсем забыла спросить... При обследовании (в поисках причин бесплодия), в клинике Новосибирска (Сибирское отделение РАН), мне 2 раза было проведено "Ультразвуковое исследование фолликулогенеза с биофизическим профилем матки", делается на 7 день после овуляции. Исследовались след. критерии (в скобках приведу мои показатели): 1. Толщина эндометрия (12 мм); 2. Слоистость эндометрия (отчетливая визуализация); 3. Сокращение миометрия (более 3х сокращений за 2 минуты); 4.Эхогенность миометрия (гомогенный); 5. Кровоток в маточной артерии ИР (>0,8, мне сказали что отсутствует); 6. Кровоток в эндометрии (отсутствует); 7. Кровоток в миометрии (есть).
Исследование проводилось 2 раза и оба раза результаты одинаковые, врач сказала мне что "Понятно почему беременность не наступает" Причина в плохом кровоснабжении и что оплодотворенная яйцеклетка просто не может прикрепиться... Назначили мне капиллар на месяц, занятия спортом, массаж для улучшения микроциркуляции в малом тазу.

Что Вы думаете по поводу результатов данного исследования? И что можно сделать для того, чтобы улучшить кровоток в протоколе ЭКО? А вдруг и правда причина бесплодия в этом?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Alissa7

Спасибо за ответ! Жила бы в Питере, обязательно пошла бы к Вам на ЭКО...
А что Вы думаете по поводу анализа CA-125 в качестве диагностики эндометриоза? Мне врач, которая первый раз меня оперировала советует сдать этот маркер, но я не могу понять что он должен показать? Перед операцией я его сдавала (2,5 года назад) а потом и после операции пару раз, все было в норме...

Гликопротеин CA 125 является маркером для идентификации эпителиальных опухолей яичников. При эпителиальной карциноме яичников этот антиген в значительных количествах выявляется на поверхности клеток опухолей; кроме того, возрастает его концентрация в кровотоке пациенток. Увеличение продукции CA 125 и повышение его уровня в сыворотке крови происходит преимущественно при раке яичников, но может наблюдаться при карциноме поджелудочной железы, легкого, желудочно-кишечного тракта, при доброкачественных опухолях и кистах яичников и эндометриозе.
Т.е. провести диф. диагностику на основании этого показателя сложно.

[Alissa7]

Спасибо, а про Биофизический профиль матки что думаете?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Alissa7

совсем забыла спросить... При обследовании (в поисках причин бесплодия), в клинике Новосибирска (Сибирское отделение РАН), мне 2 раза было проведено "Ультразвуковое исследование фолликулогенеза с биофизическим профилем матки", делается на 7 день после овуляции. Исследовались след. критерии (в скобках приведу мои показатели): 1. Толщина эндометрия (12 мм); 2. Слоистость эндометрия (отчетливая визуализация); 3. Сокращение миометрия (более 3х сокращений за 2 минуты); 4.Эхогенность миометрия (гомогенный); 5. Кровоток в маточной артерии ИР (>0,8, мне сказали что отсутствует); 6. Кровоток в эндометрии (отсутствует); 7. Кровоток в миометрии (есть).
Исследование проводилось 2 раза и оба раза результаты одинаковые, врач сказала мне что "Понятно почему беременность не наступает" Причина в плохом кровоснабжении и что оплодотворенная яйцеклетка просто не может прикрепиться... Назначили мне капиллар на месяц, занятия спортом, массаж для улучшения микроциркуляции в малом тазу.

Что Вы думаете по поводу результатов данного исследования? И что можно сделать для того, чтобы улучшить кровоток в протоколе ЭКО? А вдруг и правда причина бесплодия в этом?

Ну если массаж (насколько я понимаю гинекологический) и занятия спортом должны улучшить ситуацию, то этот биофизический профиль матки (мне очень понравился термин) действительно является основной причиной Вашего бесплодия.
Если серьезно, то сниженный кровоток описан рядом авторов, как одна из причин снижения имплантационной способности матки (кстати я один из них, т.к. в свое время я как раз и защитил диссертацию посвященную допплерометричекому исследованию в программах ВРТ).
В то же время на шестые сутки беременности выявлено отсутствие капилляров, окружающих бластоцисту и возникает, в результате имплантации, аваскулярная (бессосудистая) зона ~ 420 - 210 мм в диаметре. Как ни парадоксально, но именно в момент высокой метаболической активности, эмбрион оказывается изолированным от материнских энергетических источников обеспечения его жизнедеятельности. Существует ряд гипотез, объясняющих это парадоксальное, на первый взгляд, явление. По одной из них наличие аваскулярной зоны в месте имплантации эмбриона позволяет иммунологически ослабить материнские ткани и тем самым расширить возможности вторжения трофобласта в ткань эндометрия. Подобная реакция может быть частью механизма, позволяющего избежать иммуннологического отторжения бластоцисты матерью. Аваскулярная зона места имплантации окружена сосудами сравнительно большего диаметра. (капилляры, наиболее близко расположенные к месту имплантации эмбриона, имеют средний диаметр 18.5 ± 2.5 мкн, по сравнению с капиллярами, расположенными несколько дальше от места имплантации - 7.5 ± 0.4 мкн). Кроме того, скорость кровотока через эти расширенные или относительно крупные капилляры в зоне имплантации эмбриона значительно снижена. Отмечается периодическое снижение скорости кровотока до нулевых значений. Т.е. получается, что кровоснабжение в зоне имплантации не столь критично для имплантации эмбриона.?????