ЦМВ у детей, а есть ли проблема?

[YuriTop]

В продолжение нашей приватной дискуссии с Vladlen-ом прошу педиатров и вообще заитересованных специалистов выступить со своими мнениями.
Особенно интересны мнения коллег из "дальнего" зарубежья.

[Vladlen]

Прежде чем начать, давайте определимся.
1)Здесь мы планируем обсудить не ЦМВ инфекцию у детей вообще, а только врожденную (полученную внутриутробно) и "перинатальную" (полученную в родовых путях, с молоком матери и пр.) инфекции.
2)Я предлагаю провести это обсуждение в виде разборов клинческих случаев, когда у того или иного ребенка, кроме всего прочего, есть подозрение и на эту инфекцию.Это наиболее приближено к реальной практике. Попутно (при желании) можно обсудить и другие болезни, входящие в круг дифдиагностики (ДД).

Если нет возражений, то могу предложить для обсуждения и разбора "клинический случай".

__________________________________
Мальчик, родившися на 39 неделе от 30 летней здоровой, некурящей, непьющей и неупотребляющей наркотики матери, без указаний на повышение температуры, генитальные язвы или сыпь во время беременности. Фамильная история со стороны матери и отца бе особенностей. Пренатальные серологические обследования: гепатит В поверхностный антиген, сифилис - отрицательно, антитела к краснухе, IgG к ЦМВ - положительно, IgМ к ЦМВ - результат сомнительный.Амниоцентез - хромосомы и альфа фетопротеин нормальны.Последний ультрасаунд плода сделан на 20 неделе - норма.

Воды отошли 17 часов до вагинальных родов. У матери после эпидуральной анестезии отмечалось повышение температуры до 37.6. Ребенок родился в больнице. Апгар 8\9.
На лице и туловище при прервичном осмотре в родзале обнаружена диффузная петехиальная сыпь.

На физикальном осмотре ребенка: вес 2100, длина тела 45, окружность головы 34. Сыпь (описана выше). Печень +3, селезенка +3. В остальном - норма.
Общий анализ крови через 2 часа после родов: Лейкоциты 21000 (нейтр -34, лимф -50, Моно-7, Пал-7), гематокрит 55, тромбоциты 50000.

Давайте обсудим ДД и что делать.

[YuriTop]

Итак на первый план выступает указание в анамнезе матери на ЦМВ инфекцию, сомнительный результат IgM CMV можно трактовать по разному, поэтому остановимся на том, что мать носитель ЦМВ.
Амниоцентез и хромосомное картирование не входят в число рутинных мероприятий у беременных.
Беременность протекала без особенностей (гестоз, ФПН).
Роды осложнены длительным безводным периодом (в норме до 12 часов), что увеличивает риск инфицирования в родах.

Новорожденный доношен, на первый план выступил геморрагический синдром в виде петехиальных кровоизлияний.
(при врожденной CMV могут наблюдаться синдромы: геморрагический, гепатолиенальный, легочный, почечный, церебральный, надпочечниковый, кожный. При геморрагическом синдроме в первые часы или сутки после рождения появляется обильная петехиальная сыпь на туловище, конечностях, которая исчезает через 5-7 дней)
Геморрагический синдром характерен и для сепсиса новорожденных. Однаков обеих случаях риск увеличивается с ростом длительности безводного периода.
Ребенку необходимо в плане ДД
1.НСГ
2. УЗИ внутренних органов
3. Биохимический анализ крови (билирубин, прямой -непрямой, активность трансаминаз)
4. Общий анализ крови, мочи
(Геморрагический синдром часто сочетаются с тромбоцитопенией и анемией. Желтуха может появиться позднее)
5. Исследование на TORCH
Исследование в ИФА IgM CMV, IEA-CMV, низкоавидные антитела к CMV
PCR исследование осадка мочи, слюны, ликвора для обнаружения в нем CMV (возможно цитологическое исследование соскобов для обнаружения клеток цитомегалов)

Дифференциальная диагностика ЦМВ довольно сложна, его нужно дифференцировать с гемолитической болезнью новорожденных, вирусным гепатитом В и С, герпетическим гепатитом, TOXO, атрезией желчных путей, вирусом Эпшетейн-Барр.
Генерализованные формы цитомегалии, в клинической картине которых преобладают симптомы поражения головного мозга, дифференцируют с родовой травмой, листериозом, врожденным сифилисом и краснухой.
Как мы видим многие инфекции уже отброшены.

Остаются вопросы о дальнейшем состоянии ребенка.

[Vladlen]

Чтобы не запутаться, давайте просуммируем проблемы, которые нам кажутся важными на данном этапе.
1) диффузная петехиальная сыпь;
2)Положительный IgG и сомнительный IgМ к ЦМВ у матери;
3)17 часов безводного периода;
Добавлю:
4)Гепатоспленомегалия
5)Низкие вес и длина тела при рождении.Отметим, что окружность головы нормальная;
6)Тромбоцитопения.

Прежде чем двигаться дальше ответим себе на вопросы: какова частота положительного IgG к ЦМВ у здоровых беременных\небеременных женщин в возрасте 30-40 лет и каково его практическое значение?

[YuriTop]

Догадываюсь куда вы клоните Vladlen.

Частота носительства IgG CM по данным разных авторов колеблется от 40 до 90%. В данном случае он выступает как маркер инфицированности женщины ЦМВ.

[mariamm]

Считаю, что ответить мне нечего, но поскольку получила персональное приглашение - отчитываюсь.
часто ли?
Частота положительного IgG среди беременных (и небеременных, просто женщин этого возраста) репродуктивного возраста очень велика. Я не знаю цифр из ЕВМ, не ЕВМ тоже приводит большие цифры, почти как герпес. Я делаю скрининг всем своим планирующим, а затем беременным минимум дважды за беременность. Увидеть отрицательный IgG -это редкость, бросающаяся в глаза. Отсутствие антител к краснухе бывает раза в 3-4 чаще. И даже к герпесу раза в два чаще.
Обострения ЦМВИ по крови (IgM) при носительстве IgG ловятся регулярно.

Вначале было очень страшно - "на нашей кафедре" отношение к ним однозначное - дырки в мозгах и прочие аномалии. По-моему первую беременную с ними о чем-то подобном предупредили, а я не имела ни смелости ни опыта возразить, за что потом она совершенно справедливо меня год подкалывала и присылала фотограифии "ребенка с дырками". Виферон ректально с иммуноглобулином внутривенно честно провожу, уже писала. во всяких сроках бывали ИгМ - и во время зачатия, и в первые недели, и перед родами.

Клинического значения антител к ЦМВ не видела, но значит ли что-либо мой личный опыт? А может быть действительно есть какое-то действие иммуноглобулина, введенного вовремя.... В общем я была бы спокойна в отношении ЦМВ, если бы не один случай, который я привожу вашему вниманию ниже (хотя и тут я не верю в ЦМВ, но трудно спорить с ведущими детскими гематологами, не имея что противопоставить).

единственный клинический случай у меня все время в голове, который я хотела бы с вами обсудить. но не обладаю всей необходимой конкретной информацией, только саму теорию вопроса.
У одной моей пациентки (вся беременность без клинических проблем, подготовленная) у ребенка с рождения анемия, которую гематологи всех наших спецучреждений (РДКБ, Морозовка, Филатовка и если есть что-то еще, то и там тоже консультировались, не сомневаюсь. Основное место наблюдения -РДКБ) расценивают как гемолитическую, при этом год лечили преднизолоном,а теперь предлагают цитостатики, а селезенку удалять только потом, если цитостатики не помогут....
Ребенку почти год. Без преднизолона гемоглобин падает до 50. Сейчас и на преднизолоне не так хорошо держится, как раньше.
Искали причины - ясное дело, целый год, постоянно ищут возможные причины, советуясь со всеми возможными специалистами.
Резюме специалистов - причина неясна, но самая вероятная - внутриутробная ЦМВ-инфекция (после рождения и начала катавасии с анемией - в крови младенца найдены ИгДжи (только) к ЦМВ.
Почему они не уверены - потому что это просто единственное "отклонение" в анализах, больше не за что схватиться. Мол если не это, тогда что?

Вот у меня соответственно есть не ответы к этой дискуссии, а наоброт вопрос, и я была бы очень благодарна специалистам, педиатрам, которые имеют опыт общения с носительством антител к ИгДжи не у беременных, у которых это никак кроме насморка не проявляется а именно у новорожденных, у которых эта инфекция может проявляться и давать клинику. Вы, имеющие опыт, - встречались ли с чем-либо подобным (тромбоцитопения описана в возможных проявлениях, но тут ее нет. изолированная анемия. Причем с самого рождения - чисто аутоиммунная. Мол перенесенная цитомегалия вызвала аутоиммунный процесс, который нельзя остановить преднизолоном. Что же поддерживает его сейчас, что заставляет активироваться после отмены преднизолона? носительство ИгДжи? Носительство неактивного вируса, не дающего обострения ИгМ? Кстати, самого вируса не нашли.)

Встречались ли? и считаете ли вы это теоретически возможным? Если да, то одного такого случая для меня лично достаточно, чтобы считать носительство ЦМВ потенциально опасным. Хотя лично я сильно сомневаюсь и гораздо больше в душе грешу на дексаметазон, который назначала недель до 20 по данным 17-кс и минимальной клинике ощущений в животе на ранних сроках. И ей высказала то же самое, так что прошу докторов уже по голове не бить, своей совести хватает.

Вот такое сумбурное выступление. Не считаю себя компетентной в этом вопросе.

[Vladlen]

Итак, нам известно, что по разным данным до 90% здоровых беременных\небеременных женщин имеют антитела класса G к ЦМВ (латентная инфекция). В тоже время известно, что первичная ЦМВ инфекция (первый эпизод) встречается по разным данным у 1-3% беременных.Известно также, что внутриутробное инфицирование ЦМВ происходит в среднем примерно у 1 из 100 родившихся детей. Однако в случае первичного инфицирования беременной передача вируса плоду происходит примерно в трети случаев.Отметим, что передача вируса плоду в большинстве случаев приводит, как и у взрослых, лишь к латентной инфекции.В большинстве случаев, но не всегда. Но об этом потом - по порядку.
А пока выделим в качестве основы для проведения дифдиагностики тромбоцитопению.
Каковы основные причины тромбоцитопении у новорожденного? Это несколько групп заболеваний:
-инфекции;
-метаболические заболевания;
-врожденные и генетические заболевания;
-иммунологические заболевания;
-злокачественные заболевания;
-прочие.
Итак, 1)инфекции:
-бактериальные: сепсис, ДВС
-вирусные: ЦМВ, врожденная краснуха,HSV,VZV,HIV
-спирохеты: syphilis
-простейшие: toxoplasmosis
На данном начальном этапе важно не пропустить сепсис, поэтому, прежде чем продолжать, необходимо принять решение по этому поводу.

Ваши предложения, дополнения и комментарии?
_____________________
Mariamm, спасибо за Ваше участие.По поводу описанного Вами случая я на 99% (просто потому что 100% в нашей специальности не бывает) уверен, что это не ЦМВ.

[alex_md]

Уважаемые коллеги!
В описанном примере для исключения CMV из дифференциального диагноза нужно сделать культуральное исследование на CMV мочи новорожденного (в первые 2-3 недели). Именно это является методом диагностики CMV инфекции у новорожденных. Известно также, что большое количество здоровых новорожденных (точно не помню%) будут иметь так называемый шадинг (выделение) ЦМВ в течение нескольких лет. Какое это имеет значение - не знает никто. Теперь по поводу беременных. Не существует достоверных данных в пользу скрининга здоровых их на IGG в течение беременности (тем более 2 раза). Единственное клиническое значение имеет отрицательное значение (чему в российских условиях я бы не сильно деверял ввиду того, что растпространенность как правило достигает 90-95%). Те редкие беременные, которые имеют негативный титр должны избегать возможности заражения (как это сделать не совсем поснятно). Положительный результат IGM может свидетельствовать не только о новом заражении. Часто это возникает при реактивации инфекции. Известно, что риск заражения новорожденного зависит от вирусной нагрузки и наиболее высок в случае первисной инфекции. Не понятно, увеличивает ли реактивация риск заражения и даже если так, то будет ли ребенок без дефектов иммунитета симптоматичным ввиду того, что антитела явно оказывают протективное действие (видно из случаев заражения новорожденных от CMV(-) матерей при переливании CMV(+) крови). Учитывая, что эффективное лечение отсутствует - применение скрининговых методик не является этичным и не должно проводиться за исключением редких случаев (которые должны рассматриваться индивидуально). Применение экспериментальных методик на беремееных (виферон, иммуноглобулины и прочие фитафоны) не считаю допустимым кроме как в рамках клинических испытаний с объяснением возможного вреда для ребенка и призрачных бенефитов.

[Klebanov]

Мой вопрос адресован всем, кто часто на практике сталкивается с диагностикой ЦМВ:
Почему пишете только о диагностике ЦМВ по данным ПЦР из осадка мочи, слюны, ликвора? (по поводу последнего биоматерьала - да, согласен, информативно...) В нашей клинике мы отказались от ПЦР буккальных соскобов из-за неинформативности, (а мочевой осадок просто не использовали) и в качестве стандартного матерьала используем кровь. Диагностика ЦМВ по иммуноглобулинам на этапе родддома приемлема, а вот в отделениях инт.терапии новорожденных уже "опоздала" -- как правило пациенты уже достаточно тяжелы, и имели трансфузию препаратов крови.
Вернусь к началу дискусии: #2 , сообщение Владлена -- тот клинический случай, который описываете Вы, на мой взгляд не типичен: гепатоспленомегалия в раннем дебюте встречается довольно редко, а общее состояние намного тяжелее, Апгар на 1 мин как правило ниже 6 б..

[AlexT]

[quote=Klebanov]Мой вопрос адресован всем, кто часто на практике сталкивается с диагностикой ЦМВ:
Почему пишете только о диагностике ЦМВ по данным ПЦР из осадка мочи, слюны, ликвора? (по поводу последнего биоматерьала - да, согласен, информативно...) В нашей клинике мы отказались от ПЦР буккальных соскобов из-за неинформативности, (а мочевой осадок просто не использовали) и в качестве стандартного матерьала используем кровь.
Диагностика ЦМВ по иммуноглобулинам на этапе родддома приемлема, а вот в отделениях инт.терапии новорожденных уже "опоздала" -- как правило пациенты уже достаточно тяжелы, и имели трансфузию препаратов крови.QUOTE]

Обсуждаем не только ПЦР, а тактику у новорожденных вообще - можно ли ограничится выделением вируса (ПЦР или культура, другое дело, что культуру попробуй найди где сделать у нас) , или иммуноглобулины тоже нужно.
Кровь тоже можно , но работы по ее информативности встречались мне в основном у взрослых.

А что вы надеялись найти в буккальных соскобах у новорожденных? Мне даже не встречалась такая схема обследования.

[Vladlen]

Сообщение от Klebanov

Вернусь к началу дискусии: #2 , сообщение Владлена -- тот клинический случай, который описываете Вы, на мой взгляд не типичен: гепатоспленомегалия в раннем дебюте встречается довольно редко, а общее состояние намного тяжелее, Апгар на 1 мин как правило ниже 6 б..

Мы тут как раз пытаемся подойти к пониманию того, что фразы типа "на мой взгляд", " по мнению нашей кафедры" и пр. должны, по крайней мере, предваряться выражениями " по данным литературы", "согласно современному подходу" и т.д.
Так вот, по усредненным данным современной литературы представленный случай как раз является довольно типичным.
Основые клинические находки у новорожденных с симптоматической ЦМВ инфекцией (Symptomatic Congenital CMV Infection) следующие:
Petechiae 75%
Purpura, ecchymoses 10%
Jaundice 67%
HepatobiliaryDirect bilirubin > 2 mg/dL (34.2 mcmol/L) 80%
Elevated ALT (>80 IU/mL) 80%
Hepatomegaly 60%
Thrombocytopenia 77%
Anemia 50%
Splenomegaly 60%
Microcephaly 53%
Intracranial calcifications (computed tomography) 54%
Poor feeding, lethargy 30%
Seizures 7%
Increased CSF protein (>120 mg/dL) 47%
Auditory Sensorineural hearing loss 50%
Visual Chorioretinitis 10%

[YuriTop]

Уважаемые коллеги проблема -не могу приаттачить сканированные страницы
Проблема диагностики стоит остро, вот протоколы РАСПМ
действительно в отличие от мочи и других сред. там четко прописано, что в качестве материала исследования должна использоваться кровь т.к. именно обнаружение возбудителя в крови т.е. вирусемия (антигенемия) достоверно указывают на клинически значимую активность репликации ЦМВ. [Landini M.P. 1993, White D.O. 1994, Germa G. 1995, T. Meyer et al., 1994]
С точки зрени диагностики вирусной инфекции это конечно более правильно. Особенно если учесть, что в моче длительно обнаруживается антиген. Кстати тут бы и помогло определение вирусной нагрузки. Количество антигена растет -активная репликация.

Vladlen в протоколах РАСПМ указывается та же палитра клинических симптомов и синдромов
только вот в практической работе нередко видишь расхождение с прописанным.
И Клебанов, как клиницист, на основании своего опыта высказал свое мнение.

P.S. Иметь свое мнение -это привилегия свободных людей (Чья-то цитата)

[YuriTop]

Сегодня принесли материалы с конференции "Нейроиммунология" проходившей в 2003 году в Санкт-Петербурге. Под впечатлением прочитанного рещил продолжить дискуссию. Мое внимание провлекли две статьи. Одна была посвящена обнаружению в ликворе пациентов с эпилепсией провоспалительных цитокинов, другая уменьшению приступов у пациетов с эпилепсией после терапии интерферонами.
В связи с этим два вопроса, применительно к случаю с которого началось обсуждение:
1. Могла ли инфекция (ЦМВ) индуцировать эпилепсию у маленького ребенка?
2. Возможна ли, что терапия ЦМВ позволит, хотя бы уменьшить частоту и силу приступов у ребенка?

[YuriTop]

Поиск навскидку в теме нейрохирургия высветил следующие случаи. Скажу сразу это не значит, что все это результат ЦМВ, но задуматься стоит.

1. http://forums.rusmedserv.com/showthr...?t=8036&page=2
Кожа чистая (без сыпей), субиктеричная, желтухи (тем более затяжной) не было. Со слов педиатров здоровый ребенок, печень не увеличена, стул в норме (запоры с 3ей недели).
Кровоизлияние произошло ночью с 29 на 30 апреля. На УЗИ органов брюшной полости на 30 апреля - реактивные изменения (гипоксические?) в печени и почках. Сыпей не было. В анализах: на фоне кровозлияние в б/х анализе крови повышение общего билирубина, АЛТ и АСТ верняя граница нормы. Анализ на ЦМВ в возрасте 2,5 месяцев IgM - отрицательно, IgG - 1/40 (резко положительно) Анализ крови на хламидиоз, герпес - отрицательный. В период нахождения в больнице пренесла гнойный менингит

2. http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=8165
мальчик 1,7, примерно с 4 месяцев у него начились случаться приступы: начинает сильно плакать, синеет, выгибается всем телом, глаза закатываются, обсолютно не вминяем, длиться максимум 5-10 сек, потом выглядит уставшим бледным, часто дышит видимо во время приступа не хватает воздуха, потом в течении нескольких минут восстанавливается цвет лица

3. http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=7339
Ребенок родился на сроке 38-39 недель, вес 3430 г., оценка по шкале Апгар 5-7 баллов, в родах раннее излитие ОПВ. Не кричал. После родов выставлен диагноз: гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС 1-ой ст., синдром возбудимости, травма мягких тканей лица. Лечение проводили.
В настоящее время ребенок легко возбудим, плохо засыпает, слабо развиты кисти рук, координация плохая (шаркающая походка, неловкость в движениях) – это наши (родителей) претензии. Обратились к невропатологу. Дислалия, с-м Гарнера слева, с-м амиотрофии плечевого пояса, асимметрия высоты стояния плеч и лопаток, мышечный тонус понижен, рекурвация суставов, СШР – претензии врача (частно практикующего). Диагноз: Дислексия, дислалия.

4. http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=6931
Как помочь сыну (1год)?
Беременность тяжелая (ВМИ, ФПН, гистоз, токсикоз, угроза выкидыша),кесарево сечение (у мамы миопия)
Перенатальная энцефалопатия, гипоксия травматического генеза (5-кратное обвитие пуповины, истиный узел), С рождения нарушение формулы сна, задержка речевого развития.
Пошел в 10.5 мес, двигательно активен, речь понимает, выполняет простые просьбы, мелкая моторика хорошо развита.
Лечение с рождения медикаментозное (кавентон, препараты снижающие вн/череп давление), физио, масаж.
Результаты МР-томографии в 11 месяцев:
признаки умеренной внутренней гидроцефалии,
признаки наружной (базальной) гидроцефалии,
ликворная киста ретроцеребральной части мозжечковомостовой цистерны,
признаки повышенного внутричерепного давления,
признаки гиперлабирльности шейного отдела позвоночника в сегментах С3-4, С4-5,
редуцирован кровоток по правой позвоночной артерии на 20-30%.,
редуцирован венозный кровоток по правой половине поперечного синуса и правому сигмовидному синусу.
Что это значит? Каковы перспективы?

5.http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=6364
Periventricular Leukomalacia - что означает этот диагноз?
Какой прогноз бывает в таком случае и как лечить?
Есть ли надежда на выздоравление?
Речь идет о девочке в возрасте 1 год и 3 месяца (ребенок подруги, родилась недоношенной и находилась в инкубаторе).
Ребенок до сих пор не сидит, не стоит, не ползает и не ходит.
Более того, при попытке только "присадить", с поддержкой за плечи - сильно напрягается и плачет, резко выгибая спину назад. Проверка мышесного тонуса показала, что он в порядке. Дальнейшие проверки обнаружили Periventricular Leukomalacia.

6. http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=5060
Ребенок родился в тяжелом состоянии с оценка 2 балла по шкале апгар, с нарушениями витальных функций: с рождения на ИВЛ в течении 12 суток, поддержание гемодинамики, парентеральное питание. Ребенок получал лечение и при стабилизации состоянии был переведен в отделение патологии новорожденных, где я уже не работаю. Через 2 недели на рентгенограмме шейного отдела - Родовое повреждение шейного отдела в сегменте С2-С5. В клинике - мышечная дистония с дистальной гипотонией, Рефлексы периода новорожденности слабые. Периодически беспокоен - метеозависим, к вечеру выраженное беспокойство. Проблем с питанием нет. С момента перевода в отделение - иммобилизация шейного отдела - воротником Шанца и симптоматическое лечение пневмонии, а так же получал фенобарбитал, фенибут и диакарб. С Вашей точки зрения какие методы лечения и прогноз для данной категории детей.

[yananshs]

В последнее время опять появились по ЦМВ вопросы...