Кортикостероиды неэффективны при персистирующем течении ОРДС

[thorn]

То, что ГКС в высоких дозах коротким курсом неэффективны в ранней стадии ОРДС, было показано ранее. Однако не исключалась возможность того, что ГКС в умеренных дозах могут быть эффективны при персистирующем течении ОРДС (> 7 дней).
В [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (n=180), которое показало, что метилпреднизолон неэффективен при персистирующем течении ОРДС. Кроме того, начало терапии метилпреднизолоном более чем через 2 недели от начала ОРДС может увеличивать риск смерти.

Смертность за 60 дней в группе плацебо была 28.6% vs. в группе метилпреднизолона 29.2 (p=1.0). Смертность за 180 дней – 31.9% и 31.5% соответственно (p=1.0). При post hoc анализе в подгруппе пациентов, у которых лечение было начато > 14 дней от начала, смертность в группе метилпреднизолона была 44% vs. в группе плацебо – 12% (p=0.01).

Исследование, конечно, имеет хороший дизайн и изучаемая популяция достаточно велика. Тем не менее, я думаю, что результаты его далеко не столь однозначны, как указал в названии темы уважаемый thorn.
Во первых, речь идет о неэффективности метилпреднизолона, это совсем не обязательно относится и к гидрокортизону. Назначение последнего, например, существенно снижало смертность при тяжелой внебольничной пневмонии в исследовании Marco Confalonieri и др. http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/co...full/171/3/242
Во вторых, в цитируемом автором топика исследовании, метилпреднизолон иммел и положительные эффекты при лечении ОРДС. Например, сокращал продолжительность искусственной вентиляции, продолжительность пребывания в ОРИТ и продолжительность шока в изучаемой популяции в течение 28 дней. Назначение метилпреднизолона также существенно снижало уровень смертности в субпопуляции пациентов с исходно низким уровнем проколлагена III типа в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. К тому же, то, что в нескольких более ранних исследованиях, был показан положительный эффект от назначения средних и низких доз ГКС при ОРДС, неправильно наверное объяснять только случайностью и предвзятым отношением авторов.
ЗЫ : Вопрос, имхо, все равно остается открытым. Мне почему-то кажется, что для ГКС все равно будет найдена своя ниша в лечении ОРДС.

[thorn]

Сообщение от zubarew

...метилпреднизолон иммел и положительные эффекты при лечении ОРДС. Например, сокращал продолжительность искусственной вентиляции, продолжительность пребывания в ОРИТ и продолжительность шока в изучаемой популяции в течение 28 дней. Назначение метилпреднизолона также существенно снижало уровень смертности в субпопуляции пациентов с исходно низким уровнем проколлагена III типа в жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

К сожалению, эти положительные моменты невелировались тем, что в группе метилпреднизолона значительно чаще отмечался возврат к assisted ventilation. При этом 8 из 20 таких пациентов в группе МП умерли vs. 3 из 6 в группе плацебо. Возможно отчасти это связано с ГКС-нейромиопатией. Несмотря на то, что общее число нейромиопатий не отличалось между группами, все тяжелые случаи (9 пациентов) имели место в группе МП.
Что касается перспектив, то они, IMHO, в низких дозах гидрокортизона при сепсисе. Интересно было бы взглянуть на анализ подгрупп в этом исследовании и сравнить исходы в подгруппе септических больных...

Сообщение от thorn

Что касается перспектив, то они, IMHO, в низких дозах гидрокортизона при сепсисе.

Назначение гидрокортизона при септическом шоке, уже не перспектива. Его включили в surviving sepsis campaign guideline - самое актуальное и известное руководство по лечению сепсиса.
http://www.guideline.gov/summary/sum...=4911&nbr=3508

Цитирую : внутривенные кортикостероиды (гидроокортизон 200-300 мг/день в течение 7 дней, 3-4 раза в сутки или постоянная инфузия) рекомендованы пациентам с септическим шоком, которые несмотря на адекватное возмещение жидкости продолжают нуждаться в назначении вазопрессоров.
...
При отсутствии шока, ГКС не должны назначаться больным для лечения сепсиса. Однако, для больных, которые уже получали ГКС, или нгуждаются в их назначении по другим причинам, противопоказаний для их использования при сепсисе нет.

У себя в отделении мы, по возможности, так и поступаем.

[thorn]

Сообщение от zubarew

Назначение гидрокортизона при септическом шоке, уже не перспектива. Его включили в surviving sepsis campaign guideline...

Это так, но в отсутствии шока данных нет. Кстати, в указанных рекомендациях выпала надпочечниковая недостаточность, несмотря на то, что рекомендации основывались на известном исследовании Annane et al. [1]. А там, вроде, эффект был только у пациентов, не ответивших на стимуляцию с АКТГ (250 мкг АКТГ - повышение кортизола < 9 мкг/дл).

1. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288:862-71.

Рекомендация по использованию ГКС при септическом шоке имеет степень рекомендации A, следовательно подтверждена как минимум двумя большими рандомизированными исследованиями с хорошим дизайном. Возможно они в большей степени опирались на мета-анализ 23 исследований того же Annane с коллегами ( Annane D., Bellissant E., Bollaert P.E. e.a. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; (1): CD002243 ).
Тест с АКТГ также оговаривается в вышеописанном гайдлайне (рекомендация имеет степень Е), однако оговаривается, что клиницисты не должны дожидаться результатов теста для назначения гидрокортизона. В рутинной практике же, мы например, не имеем возможности проводить его всем больным с септическим шоком.

[thorn]

Сообщение от zubarew

Рекомендация по использованию ГКС при септическом шоке имеет степень рекомендации A, следовательно подтверждена как минимум двумя большими рандомизированными исследованиями с хорошим дизайном.

Grade C... Щас посмотрел. На самом деле, это РКИ крупнейшее. Полный текст этого мета-анализа [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от zubarew

Тест с АКТГ также оговаривается в вышеописанном гайдлайне (рекомендация имеет степень Е), однако оговаривается, что клиницисты не должны дожидаться результатов теста для назначения гидрокортизона. В рутинной практике же, мы например, не имеем возможности проводить его всем больным с септическим шоком.

В упоминавшемся РКИ Annane D et al. 229 пациентов были нонреспондерами на АКТГ и именно у них получен положительный результат. 70 пациентов ответили на АКТГ и у них эффекта от гидрокортизона не было. Вопрос такой: гидрокортизон эффективенн при септическом шоке или при сепсисе с надпочечниковой недостаточностью?
На практике я тоже использую гидрокортизон при СШ без теста АКТГ, но вопрос остается.

[thorn]

В процессе обсуждения наткнулся на интересный абстракт post hoc анализа по ОРДС как раз обсуждаемого нами трайла Annane D et al 2002, который подтверждает гипотезу о возможной эффективности гидрокортизона именно при септическом ОРДС.

Annane D, Sebille V, Bellissant E; Ger-Inf-05 Study Group. Effect of low doses of corticosteroids in septic shock patients with or without early acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med. 2006 Jan;34(1):22-30.

OBJECTIVE: We investigated the efficacy of low doses of corticosteroids in septic shock patients with or without early acute respiratory distress syndrome (ARDS) by post hoc analysis of a previously completed clinical trial. DESIGN: Retrospective analysis of a placebo-controlled, randomized, double-blind trial of low doses of corticosteroids in septic shock. SETTING: Nineteen intensive care units in France. PATIENTS: Among the 300 septic shock patients enrolled, we selected those meeting standard criteria for ARDS at inclusion. INTERVENTIONS: Seven-day treatment with 50 mg of hydrocortisone every 6 hrs and 50 microg of 9-alpha-fludrocortisone once a day. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: There were 177 patients with ARDS (placebo, n = 92; corticosteroids, n = 85) including 129 (placebo, n = 67; corticosteroids, n = 62) nonresponders and 48 (placebo, n = 25; corticosteroids, n = 23) responders. In nonresponders, there were 50 deaths (75%) in the placebo group and 33 deaths (53%) in the steroid group (hazard ratio 0.57, 95% confidence interval 0.36-0.89, p = .013; relative risk 0.71, 95% confidence interval 0.54-0.94, p = .011). The number of days alive and off the ventilator was 2.6 +/- 6.6 in the placebo group and 5.7 +/- 8.6 in the steroid group (p = .006). There was no significant difference between groups in responders. There was no significant difference between groups in the two subsets of patients without ARDS. Adverse events rates were similar in the two groups. CONCLUSIONS: This post hoc analysis shows that a 7-day treatment with low doses of corticosteroids was associated with better outcomes in septic shock-associated early ARDS nonresponders, but not in responders and not in septic shock patients without ARDS.

Сообщение от thorn

В процессе обсуждения наткнулся на интересный абстракт post hoc анализа по ОРДС как раз обсуждаемого нами трайла Annane D et al 2002, который подтверждает гипотезу о возможной эффективности гидрокортизона именно при септическом ОРДС.

Что и требовалось доказать )) - Использовали гидрокортизон, а не метилпреднизолон, выделили субпопуляцию, в которой более вероятно получить эффект от терапии ГКС и получили совершенно другие результаты ! Надо будет поискать полный текст этой статьи.

Что касается септического шока, был не прав, действительно grade C под рекомендацией о назначении стероидов.

ЗЫ: Вообще, лишний раз убеждаюсь, что интерпретация РКИ даже с безупречным дизайном дело совсем не такое простое, как кажется.

Не утихают страсти вокруг использования кортикостероидов при различных критических состояниях. Очередной мета-анализ по использованию стероидов для профилактики и лечения ОРДС, опубликованный в BMJ показал возможную их эффективность в терапии уже развившегося ОРДС (но не профилактике), с минимальным риском инфекционных осложнений. При этом, авторы не смогли определить оптимальную дозу, время начала и продолжительность терапии стероидами, отмечая лишь нецелесооразность использования высоких доз стероидов при ОРДС.

John Victor Peter, et al. Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults: meta-analysis. BMJ 2008;336:1006-1009 (3 May), doi:10.1136/bmj.39537.939039.BE

более подробный обзор на русском на сайте medmir.com

__________________________________________
Абстракт (кому нужен fulltext - пишите, вышлю)

Objective To systematically review the efficacy of steroids in the prevention of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in critically ill adults, and in treatment for established ARDS.

Data sources Search of randomised controlled trials (1966-April 2007) of PubMed, Cochrane central register of controlled trials, Cochrane database of systematic reviews, American College of Physicians Journal Club, health technology assessment database, and database of abstracts of reviews of effects.

Data extraction Two investigators independently assessed trials for inclusion and extracted data into standardised forms; differences were resolved by consensus.

Data synthesis Steroid efficacy was assessed through a Bayesian hierarchical model for comparing the odds of developing ARDS and mortality (both expressed as odds ratio with 95% credible interval) and duration of ventilator free days, assessed as mean difference. Bayesian outcome probabilities were calculated as the probability that the odds ratio would be ≥1 or the probability that the mean difference would be ≥0. Nine randomised trials using variable dose and duration of steroids were identified.
Preventive steroids (four studies) were associated with a trend to increase both the odds of patients developing ARDS (odds ratio 1.55, 95% credible interval 0.58 to 4.05; P(odds ratio ≥1)=86.6%), and the risk of mortality in those who subsequently developed ARDS (three studies, odds ratio 1.52, 95% credible interval 0.30 to 5.94; P(odds ratio ≥1) =72.8%). Steroid administration after onset of ARDS (five studies) was associated with a trend towards reduction in mortality (odds ratio 0.62, 95% credible interval 0.23 to
1.26; P(odds ratio ≥1)=6.8%). Steroid therapy increased the number of ventilator freedays compared with controls (three studies, mean difference 4.05 days, 95% credible interval 0.22 to 8.71; P(mean difference ≥0)=97.9%). Steroids were not associated with increase in risk of infection.

Conclusions A definitive role of corticosteroids in the treatment of ARDS in adults is not established. A possibility of reduced mortality and increased ventilator free days with steroids started after the onset of ARDS was suggested. Preventive steroids possibly increase the incidence of ARDS in critically ill adults.

[thorn]

Сообщение от zubarew

Не утихают страсти вокруг использования кортикостероидов при различных критических состояниях.

Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: Consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine.

Critical Care Medicine. 36(6):1937-1949, June 2008.

Marik, Paul E. MD, FCCM; Pastores, Stephen M. MD, FCCM; Annane, Djillali MD; Meduri, G Umberto MD; Sprung, Charles L. MD, FCCM; Arlt, Wiebke MD; Keh, Didier MD; Briegel, Josef MD; Beishuizen, Albertus MD; Dimopoulou, Ioanna MD; Tsagarakis, Stylianos MD, PhD; Singer, Mervyn MD; Chrousos, George P. MD; Zaloga, Gary MD, FCCM; Bokhari, Faran MD, FACS; Vogeser, Michael MD

Abstract:
Objective: To develop consensus statements for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients.

Participants: A multidisciplinary, multispecialty task force of experts in critical care medicine was convened from the membership of the Society of Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Care Medicine. In addition, international experts in endocrinology were invited to participate.

Design/Methods: The task force members reviewed published literature and provided expert opinion from which the consensus was derived. The consensus statements were developed using a modified Delphi methodology. The strength of each recommendation was quantified using the Modified GRADE system, which classifies recommendations as strong (grade 1) or weak (grade 2) and the quality of evidence as high (grade A), moderate (grade B), or low (grade C) based on factors that include the study design, the consistency of the results, and the directness of the evidence.

Results: The task force coined the term critical illness-related corticosteroid insufficiency to describe the dysfunction of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis that occurs during critical illness. Critical illness-related corticosteroid insufficiency is caused by adrenal insufficiency together with tissue corticosteroid resistance and is characterized by an exaggerated and protracted proinflammatory response. Critical illness-related corticosteroid insufficiency should be suspected in hypotensive patients who have responded poorly to fluids and vasopressor agents, particularly in the setting of sepsis. At this time, the diagnosis of tissue corticosteroid resistance remains problematic. Adrenal insufficiency in critically ill patients is best made by a delta total serum cortisol of <9 [mu]g/dL after adrenocorticotrophic hormone (250 [mu]g) administration or a random total cortisol of <10 [mu]g/dL. The benefit of treatment with glucocorticoids at this time seems to be limited to patients with vasopressor-dependent septic shock and patients with early severe acute respiratory distress syndrome (Pao2/Fio2 of <200 and within 14 days of onset). The adrenocorticotrophic hormone stimulation test should not be used to identify those patients with septic shock or acute respiratory distress syndrome who should receive glucocorticoids. Hydrocortisone in a dose of 200 mg/day in four divided doses or as a continuous infusion in a dose of 240 mg/day (10 mg/hr) for >=7 days is recommended for septic shock. Methylprednisolone in a dose of 1 mg[middle dot]kg-1[middle dot]day-1 for >=14 days is recommended in patients with severe early acute respiratory distress syndrome. Glucocorticoids should be weaned and not stopped abruptly. Reinstitution of treatment should be considered with recurrence of signs of sepsis, hypotension, or worsening oxygenation. Dexamethasone is not recommended to treat critical illness-related corticosteroid insufficiency. The role of glucocorticoids in the management of patients with community-acquired pneumonia, liver failure, pancreatitis, those undergoing cardiac surgery, and other groups of critically ill patients requires further investigation.

Conclusion: Evidence-linked consensus statements with regard to the diagnosis and management of corticosteroid deficiency in critically ill patients have been developed by a multidisciplinary, multispecialty task force.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от thorn

The role of glucocorticoids in the management of patients with community-acquired pneumonia, liver failure, pancreatitis, those undergoing cardiac surgery, and other groups of critically ill patients requires further investigation.

.. где-то я это уже слышал

[plexus456]

А вот ЕБМ, ЕБМ... а вот, что скажут самые обычные реаниматологи из самых обычных больниц: выживаемость в вашем стационаре сейчас лучше, чем в 1978, 1988, 1998 годах? (перестали гормонами баловаться, СЗП начали лить только когда ДВС и течет-течет итд итп)

[thorn]

Сообщение от plexus456

А вот ЕБМ, ЕБМ... а вот, что скажут самые обычные реаниматологи из самых обычных больниц: выживаемость в вашем стационаре сейчас лучше, чем в 1978, 1988, 1998 годах? (перестали гормонами баловаться, СЗП начали лить только когда ДВС и течет-течет итд итп)

А что-то изменилось?

[Paspartu]

Сообщение от plexus456

А вот ЕБМ, ЕБМ... а вот, что скажут самые обычные реаниматологи из самых обычных больниц: выживаемость в вашем стационаре сейчас лучше, чем в 1978, 1988, 1998 годах? (перестали гормонами баловаться, СЗП начали лить только когда ДВС и течет-течет итд итп)

Если бы так(т.е. и "балуются" и "льют") И ЕВМ главврачи пока,увы,как ругательство воспринимают С аргументами типа "личный опыт" пока трудно спорить,особенно исходящими из уст администрации