"Жесткий" контроль гликемии в интенсивной терапии

[Melnichenko]

Ничуть не возражаю - чудесный гайд , только ведь наши коллеги ставят задачку "тех же щей, но пожиже налей", иными словами , какие цели надо ставить , кгда сестер не хватает и контроля нет ? Или контроль есть , но не очень ? Или инфузомата нет?

Или все - таки вопрос стоит так- что надо сделать , чтобы улучшить прогноз пацинетов на нашей чуть меньше чем 1/ 6-ой и пр ?
Я почему-то глубоко убеждена , что если сестры не обучены и сахар не смотрят, а посмотрев , не знают что делать , то ставь цели - не ставь цели , все едино

Когда мы с ВЭ Ванушко ездили по Польше и Чехии и смотрели как они переоборудовали больницы ( Евростандарт ! ) , то в палатах интенсивного наблюдения одна сестра на трех пациеннтов и один врач на пятерых ( там круг - палаты и в центре сектора, а воздух под давлением из палаты в коридор идет .. ) , мониторы и инфузоматы и кроватки функцинальные по 3 - 4 тыс евро
И лежала на одной из них цыганка с СПИДОМ и пневмонией и сепсисом уже месяц и наши коллеги обиженно говорили , что Евросоюз их шпыняет за плохое отношение к цыганам - а дама лежит и страховка у нее , как и любого гражданина Чехии ( сумму забыла за безумной величиной )

Я как в воду глядела , говорю - "эх , не удастся мне небось на такой кроватке полежать , даже при угрозе смерти."..
И не даст соврать Ванушко - не удалось, хотя угрозу и ликвидировали ( еще раз спасибо Чилингариди Косте и нашим хирургам и реаниматологам )

Сообщение от Moskvicheva

Спасибо за ответы.
А возможна ли ситуация, что у этого больного подъем уровня глюкозы связан прямо или косвенно с развитием инфаркта и эта ситуация кратковременна. Как Ваше мнение, когда больного можно "снимать" с инсулина и оставлять только сахароснижающие препараты?

Но ведь подъем уровня глюкозы относительно умеренный и нигде я не нашла, что такой подъем надо ликвидировать только инсулином, а, например, не повышением доза сахароснижающих препаратов. Где можно про это почитать?

Я бы не рекомендовал Вам самостоятельно корректировать дозу сахароснижающих препаратов, если Вы не являетесь эндокринологом.
Прием сахароснижающих препаратов только при адекатном и полном самостоятельном питании пациента. Если дозы недостаточно, добавляем инсулин. При малейших сомнениях в биодоступности сахароснижающих препаратов, мы обычно полностью заменяем их инфузией инсулина (я говорю о пациентах ОРИТ). Все маневры с повышением плановой дозы сахароснижающих препаратов обыно откладывается до момента стабилизации пациента перевода из ОРИТ.

Сообщение от Melnichenko

Меньше 10 ммоль /л - бесконечность вплоть до нуля
Вероятно , предложение был около 10 ммоль/л?
А чем 6 ммоль /л натощак и 8 после еды хуже?

Если уровень гликемии менее 10, инфузия инсулина останавливается - это протокол "традиционного контроля гликемии" для пациентов с критическими состояниями из исследований. Ведение гипогликемии оговаривается отдельно - нижняя граница гликемии одинакова для протоколов интенсивного и традиционного контроля.

[Melnichenko]

В таком случае Вымм следовало поставить другой знак - контроль гликемии до уровня 10 ммоль\л или > 10 ммоль \ л
Прекращение подачи венного инсулина приводит к подъему сахара уже через полчаса

Таки образом , вы просто предлагаете вести на хронической гипрегликемии , несомтря на наличие персонала и возмоджность контроя - осталось только докзать , что это разумнее

ЧТо касается редакционной правки - Вы в Вашем тексте поставили знак меньше 10 ммоль \ л , написав - безопасными будут рамки менее ( < ) 10 ммоль \л

[Melnichenko]

Сообщение от zubarew

Что касается целевого уровня гликемии, по моему скромному мнению, в вышеописанной ситуации более безопасными будут рамки < 10 ммоль/л.

В этой фразе написано Вами , что целью вашего лечения будет гликемия МЕНЬШЕ 10 ммоль\л - то есть вплоть до нуля

значки < и >
означают, что нечто , находящееся до этого значка меньше ( если острие обращено к нему и далее идет расширение или больше - если расширение обращено к нему ) целевого уровня

[dmblok]

Видимо, Александр Сергеевич имел ввиду, что для конкретного больного снижение уровня гликемии ниже 10 ммоль/л (что, с его точки зрения, является целевым уровнем), не требовало бы дополнительной терапии инсулином.

С этим трудно не согласиться. В этом случае можно с меньшей вероятностью ожидать развития гипогликеми, особенно, когда имеются известные сложности для контроля.

В случае возможного регулярного контроля, о котором упоминала коллега, лично я бы выбрал для этого больного целевой уровень 8 ммоль/л. Что, с моей точки зрения, не противоречит последним рекомедациям.

[Melnichenko]

Наверно- во всяком случае, понятно , чо чем выше гликемия в дебюте острого неотложного состояния , тем хуже прогноз , чем ближе к нормогликемии ( без гипогликемий ! хмурят брови великие ) глюкоза в ближайшие 48 часов ( ? ) - тем лучше прогноз - при возможности обеспечения идеального мониторинга

Иными словами, глюкометр ( исправно работащий ) и инфузомат + понимание возможностей ошибок ( это прекрасно изложено у ЕГ Старостиной в новой книге Неотложная эндокринология- пользуюсь случаем рекомнедовать ) + обученный персонал повышают шансы пациента на выживание ,,,ТОлько вот как все это сделать?

Я наверное не очень корректно выразился. Да, я имел в виду именно уровень гликемии менее 10 ммоль/л. Это, конечно же не означает, что нижняя граница допустимых значений - 0. Коррекция гипогликемии подразумевается по умолчанию.
Я согласен, наверное действительно было бы правильным указать и нижнюю границу гликемии. В таком случае, рамки традиционного контроля могут выглядеть например так: 4,5 - 10 ммоль/л.

Вот так описывается протокол традиционного контроля в исследовании NICE-SUGAR :

Control of blood glucose was achieved with the use of an intravenous infusion of insulin in saline. In the group of patients assigned to undergo conventional glucose control, insulin was administered if the blood glucose level exceeded 180 mg per deciliter; insulin administration was reduced and then discontinued if the blood glucose level dropped below 144 mg per deciliter (8.0 mmol per liter). Blood glucose levels in each patient were managed as part of the normal duties of the clinical staff at the participating center. In both groups, this management was guided by treatment algorithms accessed through a secure Web site (for details of the treatment algorithm, see https://studies.thegeorgeinstitute.org/nice/).

Ну и, как упоминалось выше, в Исследовании NICE-SUGAR этот протокол был связан у пациентов ОРИТ с меньшим количеством осложнений и с меньшей летальностью, чем протокол интенсивного контроля (целевые рамки: 4,5 - 6,0 ммоль/л). И это в условиях ОРИТ Австралии, Новой Зеландии и Канады, где в принципе не должно наблюдаться дефицита сестринского и врачебного ухода, а также возможностей для адекватного лабораторного контроля. Видимо даже в этих условиях идеалистичные рамки интенсивного контроля гликемии являются слишком узкими и небезопасными.

[Moskvicheva]

Уважаемые доктора спасибо большое за ваши комментарии.
Уважаемый доктор Zubarew. И все-таки Вы рекомендуете отмену инсулина у такого больного именно при достижения уровня гликемии ниже 10 ммоль/л? Или 8 ммоль/л? Спасибо за ответ.

[Chevychelov]

Пациент должен быть на инсулине все время нахождения в ОРИТ, при этом поддерживается гликемия около 8 (10) ммоль/л. После перевода в обычное отделение (выписки) вопрос решается индивидуально из 3 вариантов:
1. Только инсулин
2. Только таблетки
3. Таблетки+инсулин

Сообщение от Moskvicheva

Уважаемые доктора спасибо большое за ваши комментарии.
Уважаемый доктор Zubarew. И все-таки Вы рекомендуете отмену инсулина у такого больного именно при достижения уровня гликемии ниже 10 ммоль/л? Или 8 ммоль/л? Спасибо за ответ.

Думаю, вряд ли существует однозначный ответ на столь коварный вопрос )). Если хотите, чтобы протокол соотвтетсовал таковому, который использовался в исследвоании NICE-SUGAR, делайте вот так:

In the higher range group, a continuous infusion of insulin administered by syringe pump will be started if the blood glucose concentration exceeds 10.0 mmol/L (180 mg/dl) and the infusion rate adjusted to keep the blood glucose concentration to less than 10.0 mmol/L (180 mg/dl) and titrated when needed to maintain the blood glucose concentration between 8 - 10 mmol/L (144 – 180 mg/dl). Adjustments to the insulin dose will be made based initially on the measurement of whole blood glucose in undiluted arterial blood performed initially at hourly intervals. Sampling of arterial blood will require the presence of an intra-arterial catheter in situ for routine clinical management at the time of enrolment. The frequency of blood glucose measurement may be reduced to two-hourly and then four hourly once the insulin regimen, blood glucose concentration and calorie intake are sufficiently stable.

Хотя еще раз повторюсь, протокол расчитан на пациентов с критическими состояниями и останавливался при переводе их из ОРИТ.

Вот, кстати, еще интересная информация из более раннего когортного исследования по контролю гликемии именно у больных с инфарктом:

Выводы.
Результаты данного крупного когортного исследования показали, что снижение уровня гликемии во время госпитализации связано с лучшей выживаемостью больных ИМ, имевших гипергликемию при поступлении в стационар, независимо от вида использованного гипогликемического вмешательства. По-видимому, инсулинотерапия как таковая не является независимым предиктором меньшей смертности. Напротив, нормализация гликемии до уровня 80–130 мг/дл (с инсулином или без него) приводит к меньшей смертности больных. Стратегии снижения гликемии и ее целевые уровни у пациентов ИМ должны быть изучены в рандомизированных клинических исследованиях, заключают авторы публикации.

Источник.
Kosiborod M., Inzucchi S.E., Krumholz H.M. et al. Glucose normalization and outcomes in patients with acute myocardial infarction. Arch Intern Med. March 9, 2009;169(5):438-446.

http://www.medmir.com/content/view/2470/64/

[dmblok]

Сообщение от zubarew

Вот, кстати, еще интересная информация из более раннего когортного исследования по контролю гликемии именно у больных с инфарктом:

Отличная статья.
Может кого-то заинтересует оригинал: Glucose Normalization and Оutcomes in Patients With Acute Myocardial Infarction
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Обращает на себя внимание не совсем объяснимое достоверное отличие в in-hospital medications, у больных из разных подгрупп. (таб. 1) Также меня удивил относительно невысокий процент получающих клопидогрель и ингибиторы АПФ и наоборот большое количество назначений антагонистов Ca и диуретиков.

Сообщение от dmblok

Обращает на себя внимание не совсем объяснимое достоверное отличие в in-hospital medications, у больных из разных подгрупп. (таб. 1)

Я бы не стал называть эти различия "достоверными". Скорее здесь будет более уместен термин "статистически значимые". В действительности, различия были небольшими, в пределах 5 процентов, а статистическая значимость этих различий объясняется очень большим размером выборок.

Хотя безусловно, in-hospital medication - это фактор, который потенциально был способен оказать влияние на показатели исхода и авторам нужно было бы выполнить matching for confounders между субпопуляциями, перед тем как делать какие-либо выводы.

[dmblok]

Сообщение от zubarew

Я бы не стал называть эти различия "достоверными". Скорее здесь будет более уместен термин "статистически значимые". В действительности, различия были небольшими, в пределах 5 процентов, а статистическая значимость этих различий объясняется очень большим размером выборок.

Хотя безусловно, in-hospital medication - это фактор, который потенциально был способен оказать влияние на показатели исхода и авторам нужно было бы выполнить matching for confounders между субпопуляциями, перед тем как делать какие-либо выводы.

Что бы не быть голословным.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Меня даже не столько удивила разница в терапии между группами, хотя по некоторым позициям она явно больше, чем 5%. Сколько сами назначения. Четверть больных получали антагонисты Са и почти треть диуретики. Почему так много? В тоже время 20% больных не получали аспирин и половина другой дезагрегант (плавикс?), трети не были назначены ингибиторы АПФ, а почти половине статины. Эти данные сильно расходятся с рутинной практикой.

Что касается Beta-Adrenergic bronchodilators, которые получили от 14 до 27%, то их присутствие в перечне мне вообще не вполне понятно.

Сообщение от dmblok

Что бы не быть голословным.
Что касается Beta-Adrenergic bronchodilators, которые получили от 14 до 27%, то их присутствие в перечне мне вообще не вполне понятно.

Согласен, малопонятные цифры и разброс действительно большой ..

[michmed]

Звиняюсь, если боян.
Intensive Insulin Therapy in Hospitalized Patients: A Systematic Review

1. Devan Kansagara, MD, MCR;
2. Rongwei Fu, PhD;
3. Michele Freeman, MPH;
4. Fawn Wolf, MD; and
5. Mark Helfand, MD, MPH

+ Author Affiliations

1.
From Oregon Health & Science University, Portland Veterans Affairs Medical Center, and Portland Diabetes & Endocrinology Center, Portland, Oregon.

Abstract

Background: The benefits and harms of intensive insulin therapy (IIT) titrated to strict glycemic targets in hospitalized patients remain uncertain.

Purpose: To evaluate the benefits and harms of IIT in hospitalized patients.

Data Sources: MEDLINE and Cochrane Database of Systematic Reviews from 1950 to January 2010, reference lists, experts, and unpublished sources.

Study Selection: English-language randomized, controlled trials comparing protocols titrated to strict or less strict glycemic targets.

Data Extraction: Two reviewers independently abstracted data from each study on sample, setting, glycemic control interventions, glycemic targets, mean glucose levels achieved, and outcomes. Results were grouped by patient population or setting. A random-effects model was used to combine trial data on short-term mortality (≤28 days), long-term mortality (90 or 180 days), infection, length of stay, and hypoglycemia. The Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation system was used to rate the overall body of evidence for each outcome.

Data Synthesis: In a meta-analysis of 21 trials in intensive care unit, perioperative care, myocardial infarction, and stroke or brain injury settings, IIT did not affect short-term mortality (relative risk, 1.00 [95% CI, 0.94 to 1.07]). No consistent evidence showed that IIT reduced long-term mortality, infection rates, length of stay, or the need for renal replacement therapy. No evidence of benefit from IIT was reported in any hospital setting, although the best evidence for lack of benefit was in intensive care unit settings. Data combined from 10 trials showed that IIT was associated with a high risk for severe hypoglycemia (relative risk, 6.00 [CI, 4.06 to 8.87]; P < 0.001). Risk for IIT-associated hypoglycemia was increased in all hospital settings.

Limitations: Methodological shortcomings and inconsistencies limit the data in perioperative care, myocardial infarction, and stroke or brain injury settings. Differences in insulin protocols and patient and hospital characteristics may affect generalizability across treatment settings.

Conclusion: No consistent evidence demonstrates that IIT targeted to strict glycemic control compared with less strict glycemic control improves health outcomes in hospitalized patients. Furthermore, IIT is associated with an increased risk for severe hypoglycemia.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]