Результаты
Цитата:
Хирургическое лечение симптомов эндометриоза
Должное обучение соответствующей лапароскопической хирургической технике рассматривают в качестве жизненно важного фактора, поскольку существуют веские доводы в пользу стандартизации опыта и навыков хирургов, необходимых для проведения сложных лапароскопических операций при эндометриозе. Решающие требования при планировании лапароскопической хирургии включают следующие: хирургическое вмешательство должно быть выполненов соответствующих условиях, гарантирующих предоперационное консультирование; проведение тщательной хирургической экспертизы (чтобы гарантировать, что надлежащая в данных условиях процедура проводится самым опытным хирургом и в наиболее подходящее время); имеются соответствующие технические ресурсы; и осуществляется необходимое наблюдениеза пациенткой после операции.Во всех случаях, когда это возможно, лапароскопическая хирургия более предпочтительна по сравнению с лапаротомией.
В случаях более тяжелого эндометриоза особенно важно, чтобы хирурги, планирующие ограниченное хирургическое лечение на начальном этапе, обратились бы к более опытному хирургу, часто имеющему дело с эндометриозом, поскольку первое оптимальное хирургическое вмешательство, как показано, приносит наибольшую выгоду (Abbottetal., 2004).
Лапароскопическое хирургическое удаление эндометриоза (путем эксцизии или аблации или обоих методов) − эффективное лечение первой линии для купирования связанной с эндометриозом боли (Jacobsonetal.,2009). Хотя в РКИ не удалось подтвердить преимущество эксцизии над аблацией (Wrightetal., 2005; Healeyetal., 2010), есть единодушное согласие экспертов в пользу иссечения эндометриоидных поражений там, где это только возможно, особенно глубоких эндометриоидных очагов, которое, как полагают большинство хирургов, дает более полное избавление от заболевания (Koninckxetal., 2012).
Также общепризнано, что, даже после удаления эндометриоза опытным хирургом, частота рецидивирования признаков и эндометриоидных поражений колеблется в пределах от 10% до 55 % в течение 12 месяцев (Vercellinietal., 2009), у остальных женщин рецидивы возникают в 10% случаев ежегодно в последующем (Guo, 2009). Риск того, что может потребоваться повторное хирургическое лечение выше у женщин моложе 30 лет на момент проведения хирургического лечения (Shakibaetal., 2008).
Первые операции имеют тенденцию производить наилучший эффект, чем последующие операции; купирование боли в течение 6 месяцев отмечается в 83 % случаев произведенных впервые эксцизий по сравнению с 53 % случаев при повторных оперативных вмешательствах (Abbottetal., 2004). Поэтому нужно избегать чрезмерного числа повторных лапароскопических процедур.
Роль диагностической лапароскопии была подвергнута сомнению, представляется идеальным провести хирургическое удаление эндометриоза в пределах компетентности хирурга.
Лапароскопическая эксцизия (цистэктомия) эндометриомы более предпочтительна по сравнению с лапароскопической аблацией (дренаж и коагуляция), так как это, возможно,снижает риск рецидивирования симптомов и эндометриомы, хотя главное внимание следует уделять минимизации повреждения окружающей нормальной ткани яичника (Hartetal., 2008). Несмотря на то, что большинство эндометриоидных кист является преимущественно вне яичниковыми по своей природе, систематическая цистэктомия, выполняемая даже высококвалифицированными хирургами, снижает объем яичников (Biacchiardietal., 2011). Значение многоступенчатой процедуры (хирургическое лечение с использованием ингибирующей медикаментозной терапии) требует дальнейшей оценки, особенно в случае крупных образованийв области яичников (Tsolakidisetal., 2010).
Хотя КОК снижают риск рецидива эндометриомы после овариальной цистэктомии (Seracchiolietal., 2010), имеющиеся доказательства не поддерживают использование краткосрочных курсов лечения до или послеоперации в комбинации с лапароскопическим удалением эндометриоза с целью улучшения результатов в отношении боли или частотырецидивов (Furnessetal., 2009).
Разные подходы могут быть использованы при хирургическом лечении глубокого эндометриоза. Дилемма состоит в том, что неполная резекция может снизить результаты лечения в отношении симптомов (Vercellinietal., 2006), однако радикальные вмешательства увеличивают риск тяжелых осложнений, таких как поражение уретры или прямой кишки (Koninckxetal., 1996).
Все еще недостает доказательств, чтобы разработать наилучший хирургический подход прилечении глубокого эндометриоза. При эндометриозе кишечника хирургические возможности включают «сбривание», круговую эксцизию или эксцизию сегмента кишки и ре-анастомоз. Вместо того, чтобы сразу начать лечение с операции на кишечнике, представляется оптимальным сначала рассмотреть возможность назначения медикаментозного лечения. Решение об операции на кишечнике должно состояться только на основе общего согласия после тщательного рассмотрения возможных рисков против выгоды такого подхода, идеально после междисциплинарных консультаций предоставить необходимую информацию женщине о потенциальных хирургических осложнениях. Только после этого должна выполняться операция на кишечнике опытными специалистами в области лапароскопии, избегая лапаротомии, когда это представляется возможным. Ясно, что для хирургического лечения глубокого эндометриоза требуется специальный хирургический опыти операции должны проводиться только в специализированных центрах.
Продолжает обсуждаться роль гистерэктомии и параллельной овариэктомии, так как имеется мало надежных доказательств по этому вопросу, чтобы можно было сообщить о них практическим врачам, но если такое хирургическое вмешательство проводится, то оно должно быть выполнено лапароскопическим доступом там, где это возможно. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют об улучшении боли у женщин, которые подвергаются гистерэктомиипри эндометриозе IV стадии по классификацииr-ASRM (Fordetal., 2004), но это может объясняться наличием сочетанной патологии, например, аденомиоза.
Медикаментозное лечение симптомов эндометриоза
Авторы консенсуса произвольно определили в качестве первой линии терапии те препараты, которые большинство клиницистов рассматриваютпри назначении эмпирического лечения, а препараты второй линии предпочитают назначать после лапароскопического подтверждения диагноза. Медикаментозное лечение может рутинно использоватьсяв качестве адъювантной терапии по отношению к хирургическому лечению до или после операции, в качестве отдаленного курса лечения после хирургического вмешательства или может входить в разработанную долгосрочную стратегию леченияв целях профилактики рецидивов эндометриоза или эндометриоидных кист яичников (Vercellinietal., 2013).
Недорогие, легко доступные препараты, которые хорошо переносятся, такие как НПВС (Allenetal., 2009), другие аналгетики (включая парацетамол с целью эффективного купирования боли), КОК и прогестины рассматриваются в качестве терапии первой линии лапароскопически подтвержденного эндометриоза (Davisetal., 2007; Haradaetal., 2008; Guzicketal., 2011; Vercellinietal., 2011);
КОК особенно эффективны для минимизации риска рецидивов эндометриомы после хирургического удаления кист (Seracchiolietal., 2010).
Прогестины с доказанным в РКИ эффектом и специфическим показанием для лечения эндометриоза, такие как медроксипрогестеронаацетат(Crosignanietal., 2006; Schlaffetal., 2006), норэтистерон (Vercellinietal., 2011; Brownetal., 2012) и диеногест (Cossonetal., 2002; Haradaetal., 2009; Momoedaetal., 2009; Kӧhleretal., 2010;Strowitzkietal., 2010a, b, 2012; Petragliaetal., 2012) также могут рассматриваться в качестве терапии первой линии с учетом различных профилей побочных эффектов этих препаратов. Важно обсудить потенциальные побочные эффекты с женщиной перед предложением терапии, рекомендуется также осуществлять тщательный контроль через регулярные промежутки времени после ее назначения.
Терапия второй линии может включать аГнРГ (Brownetal., 2010) с рутинным добавлением возвратной терапии в виде препаратов для ЗГТ (Farmeretal., 2009), ЛНГ-ВМС, несмотря на то, что требуется проведение дополнительных исследований для оценки их эффективности и относительной эффективности по сравнению с другими средствами (Abou-Settaetal., 2006), депо-формы прогестинов, хотя профили их побочных эффектов усугубляет тяжесть такого лечения (Bayogluetal., 2011) и опиоидные аналгетики.
Другими возможными средствами для терапии второй линии могут быть парентеральные комбинированные оральные контрацептивы, такие как трансдермальные пластыри и вагинальные кольца (Vercellinietal., 2010).
Даназол и гестринон могут применяться, но тяжесть такого лечения усугубляется андрогенными эффектами этих препаратов (Selaketal., 2007), за исключением тех случаев, когда побочные эффекты отсутствуют, а другое лечение оказалось неэффективным. Вопросы приемлемости побочных эффектов также должны быть тщательно обсуждены с женщиной.
Гипотетически, медикаментозная поддерживающая терапия в некоторых случаях могла бы быть эффективным вариантом лечения, помогающим контролировать изменения, связанные с денервацией и ре-иннервацией тазовых нервов, которые, как полагают, предшествуют повышению чувствительности центральных механизмов регуляции боли и развитию хронического болевого синдрома. Использование лечения, например КОК, может быть длительным, однако необходимы дополнительные исследования для изучения возможностей медикаментозного вмешательства с целью предотвращения развития хронического болевого синдрома. Однако большинство медикаментозных средств эффективно только при продолжительном использовании и признаки эндометриоза часто возвращаются после прекращения лечения.
|
|
13.08.2013, 10:03
Линейный вид
