|
#1
24.08.2009, 15:21
|
|||
|
|||
|
Грыжа С5. дальнейшая тактика?
Уважаемые коллеги. Нужен совет. Жен. 44, худощавого телосложения с жалобами на онемение 1,2 пальцев левой кисти, боли в левом плече и под левой лопаткой. Объективно там же (в пальцах) гипестезия, снижен бицепитальный рефлекс. Болезненность при пальпации паравертебрально.
МРТ см заключение. Делал Д.Буренчев из 20 ГКБ - доверять можно  Давность сего более 0.5 года. ОТ НПВС эффект недостаточен. Впорос - есть ли варианты оперативного лечения и насколько они оправданны? 
|
|
#2
24.08.2009, 20:01
|
||||
|
||||
|
Надо конечно смотреть сами снимки. Однако если доверяя заключению: есть прямая компрессия корешка и неэффективна консервативная терапия - возможно хирургическое лечение (дисэктомия и кейдж (или пластина, или диск - это уже по снимкам)). Но все это только обсудив с пациенткой - действительно ли это серъезно мешает ее качеству жизни. Это должен быть ее осознанный выбор.
|
|
#4
25.08.2009, 17:29
|
||||
|
||||
|
Нет, не снижает.
Отчетливо снижает только неполноценность хирургической декомпрессии, т.е. оставление фрагментов грыжи диска, сохраняющих компрессию корешка.
|
|
#7
28.08.2009, 11:06
|
|||
|
|||
|
Честно говоря, если бы в теме не звучал вопрос дальнейшей тактики, не встревал бы.
Именно о такой ситуации и писал http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=100570 Когда достаточно длительная «стандартная» терапия недостаточна эффективна, но найдены объективные изменения позволяющие трактовать их как причину неудачи консервативной терапии и позволяющие предлагать операцию. Обратите внимание. Не берусь судить показана или нет операция. Вопрос о тактике. Ситуация для хирурга не совсем уютная и однозначная. Давность проявлений приличная (5 мес). Из описания можно предполагать, что отрицательной динамики нет. Клинические проявления требуют анализа влияния на качество жизни. И сопоставимости этого влияния с риском операции. То есть (ИМХО) это случай, когда хирург пойдет на операцию скорее при убежденной активности пациентки, нежели проявляя свою убежденную активность. Не случайно Д-р Черебилло говорил о «…действительно ли это серъезно мешает ее качеству жизни. Это должен быть ее осознанный выбор.» А если пациентка колеблется и не хочет операции? Повторяюсь, возьмется нейрохирург убеждать, что здесь операция необходима? Ситуация, когда на МРТ, при небольших грыжах, визиализируется диско-радикулярный конфликт, а клинических проявлений нет, или они минимальны (не влияют на качество жизни), не редкая. И еще не факт, что клинические проявления напрямую определяются компрессией корешка. Например, в данном случае, сомнительно, что боли в плече и у угла лопатки определяются ей. Кстати любопытно, что больше влияет на качество жизни пациентки. Эти боли, или онемение пальцев. Конечно, логично и правильно проведение электродиагностики и соответствующих тестов. Будет более понятен уровень и характер повреждения. Но если будет исключен туннельный синдром, все возвращается к началу. Полагаю, что 1-3 сеанса мануальной терапии с оценкой результатов тактически оправданны. Тем более, что мануальную терапию никто не исключал из арсенала консервативного лечения. Ну и, по результатам, думать или не думать о возможности оперативного лечения.
|
|
|
|
#9
12.09.2009, 06:02
|
|||
|
|||
|
Коллеги, есть четко сформулированные, проверенные практикой показания как к оперативному, так и консервативному лечению. В данном случае мы имеем верифицированную дополнительными методами обследования, клинически значимую грыжу диска С5-6. Неэффективность консервативной терапии в течении такого длительного времени одно из основных показаний к передней декомпрессивностабилизирующей операции. Не стоит затягивать время, пока не нарос дефицит. Боль уйдет при полноценной декомпрессии, а с онемением - вопрос, чем дольше компрессия корешка, тем больше вероятность сохранения онемения в зоне иннервации корешка. С уважением.
|
|
#11
25.09.2009, 21:44
|
|||
|
|||
|
Почему никто не говорит о минимальноинвазивных методах? Если в данном случае диск не дегидратирован, нет секвестрации, признаков нестабильности в сегменте, явлений спондилёза, значительного снижения высоты диска, почему не задуматься о перкутанной декомпрессии (нуклеотомии) диска, например, декомпрессором Sryker, или о перкутанной лазерной вапоризации диска? Конечно, надо смотреть снимки.
|
|
#12
29.09.2009, 20:27
|
||||
|
||||
|
Извините. Мы на других форумах обсуждали показание для игольчатой ЭМГ. Так вот, я думаю, что здесь прямое показание дле ее проведения (как дополнительную диагностику) для решения вопроса об оперативном вмешательстве. При усилении признаков денервации в мышцах, иннервируемых С5-С6, а также в параспинальных мышцах нужно об оперативном вмешательстве задуматься.
|
|
#14
23.03.2010, 19:28
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#15
02.04.2010, 22:09
|
||||
|
||||
|
конечно надо смотреть снимки и пациента. Но случай очень классический. Коллега описывает типичный корешковый синдром С6 слева. На снимках согласно выписки четко видна грыжа диска. Дальнейшая тактика: если есть отчетливое сдавливание спинного мозга - операция (вентральный доступ). В зависимости от состояния суставного аппарата, либо наличия спондилофитов нужно будет решать между фузионированием и протезом. Эндоскопически? слишком мало результатов, кроме того, невозможно выпрямить явление кифоза в сегменте, либо предотвратить его, что можно с успехом провести во время операции. Если грыжа достаточно большая и мягкая, можно подумать о заднем доступе, хотя, для женщины будет некрасивый шов сзади, не советую.
Четкое время проведение операции сказать трудно, в основном это максимально 6 месяцев, с условием, что нет пареза мышц 6го корешка (бицепс например). В течение этого времени, при устойчивой боли можно провести сеанс(до 6 раз) перирадикулярной блокады корешка кортизоновым раствором под контролем КТ, эффект очень хороший. В крайнем случае - фацетная блокада, менее эффективная, но может сделать почти любой из нас. Обе процедуры являются как лечебными, так и диагностическими. ЭМГ можно провести, но при данных жалобах практически избыточно, т.к. картина ясна. Мануальная терапия - нужно смотреть снимки и ситуацию с шейным отделом в целом, применять только щадащие методики ( не классические приемы). В рамках консервативного лечения - лечебная гимнастика, массаж шейноворотниковой зоны и лечение триггеров любыми доступными врачу методами, ношение шейного воротника в периоды выраженной острой боли.
|
Линейный вид
