Миелома с низким M-протеином и в костном мозге 2,8% плазматических клеток?

[amatorodessa]

Здравствуйте!

Пациент, 68 лет, сильные боли в пояснице, спине, ребрах, тазу, появляется в ребрах, в ногах.
Потеря веса 13 кг за два месяца, плохой аппетит, отрыжка, слабость, одышка.
Онемевший подбородок. Ощущение "мокрого" колена (холод в колене, а вокруг тепло).

Онкоуролог отрицает рак простаты.
Белок Бенс-Джонса не обнаружен, печень и селезенка увеличены. Есть аденома простаты, простата сильно увеличена. ПСА 2,63

На КТ картина множественной миеломы: литические повреждения в позвоночнике, костях таза, грудине, лопатках, черепе.
На КТ два года назад - никаких костных повреждений.
Биопсию костного мозга делали из грудины - плазматических клеток 2,8%, то есть диагноз миелограммой не подтверждается.

В лабораторных анализах гиперкальциемия 2,89 ммоль/л, повышен креатинин 150 мкмоль/л и мочевина 7,6 ммоль/л, есть белок в моче 440 мг/л.
СКФ (скорость клубочковой фильтрация) высокая 120 мл/мин.

9 февраля пришел анализ на M-протеин в крови и в моче.

Выявлен биклональный парапротеин класса Lambda та IgG-Lambda в сыворотке крови в β- та γ-зонах электроферограммы в суммарной концентрации 14,87 г/л.
Выявлен BJ-протеин класса Lambda в моче в γ-зоне электроферограммы в концентрации 0,077 г/л (0,17 г/сутки).

Может ли такая острая клиника миеломной болезни сочетаться с низким уровнем М-протеина и малым количеством плазматических клеток в костном мозге?

[Dr.Vad]

Повреждения костей (как и нарушение финкции почек или анемия) являются критерием диагноза развернутой миеломы, невысокой % плазматических клеток в КМ может быть связан с тем, что они пока не диффузно распространемы по всему КМ, а скоплениями; и биопсия именно в литическом очаге повреждения в грудине поможет получить пунктат, богатый плазматическими клетками. Кстати, недавно были опубликован апдейт критериев диагноза, включая др. маркеры болезни
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[amatorodessa]

Спасибо за ответ, Вадим Валерьевич.
По ссылке только анонс статьи доступен.
Какие еще анализы и маркеры можно сдать, чтобы уточнить диагноз миеломы?

Местный гематолог считает парапротеин 15 г/л и белок Бенс-Джонса в моче 0,17 г/сутки недостаточным для диагноза.

Возможно, захотят трепанобиопсию и даже биопсию мягкотканных областей опухоли в районе ребер, которые выявила томограмма, но последнее - это по сути операция под общим наркозом.

Хотелось бы иметь возможность установить диагноз менее травматично.

[Dr.Vad]

Хорошо: у Вас есть возможность сделать иммунофенотипирование плазматич. клеток проточной цитометрией и определить их моноклональность? бета2-микроглобулин? вообще-то, даже 5 лет назад рекомендовалась трепанобиопсия КМ, а не аспират:
It is recommended that an adequate trephine biopsy of at least 20 mm in length be obtained in all patients as it provides a better assessment of the extent of marrow infiltration than aspirate smears.

Так что выбирайте - или высокотехнологичнее, но менее травматично, или в отсутствие возможностей по старинке с прицельной трепанобиопсией...

Местный гематолог когда был последний раз на курсах повышения квалификации???
У пациента уже 2 из 4 поражений, которые требуют начало ПХТ, скоро может подтянуться и креатинин (ХПН):

Myeloma-related organ or tissue impairment (ROTI):

1.Corrected serum calcium >0.25mmol/l above the upper limit of normal or >2.75mmol/l
2.Creatinine>173mmol/l
3.Hemoglobin 20 g/l below the lower limit of normal or haemoglobin <100 g/l
4.Lytic lesions or osteoporosis with compression fractures

Chemotherapy is indicated for the management of symptomatic myeloma defined by the presence of ROTI.

Или цель врача запустить пациента до терминальной стадии болезни, чтоб потом сказать - некурабелен???

[amatorodessa]

Спасибо за ответ.
Гематологи опасаются, что такая скудная секреция парапротеина может быть при других онкологических заболеваниях (рак простаты, толстой кишки, почки, щитовидки, легкого, печени, меланома).
Некоторые виды рака могут дать метастазы в кости скелета, похожие на миелому.
Хотя PSA у нас низкий, и онкоуролог отрицает рак простаты. Правда, аденома большая.
Делали УЗИ брюшной полости, других подозрений не выявлено.

[Dr.Vad]

Отличие миеломы от литического поражения костей др. опухолью решается также прицельной биопсией

[amatorodessa]

Здравтсвуйте, сделали трепанобиопсию косного мозга

Иммуноцитохимия
В мазке крови отсутствие признаков анемии. Снижено содержание тромбоцитов.
Лейкоциты 6,4*10^9.
В лейкограмме лимфоциты 34%. CОЭ - 23.

В костном мозге клеточность несколько снижена.
Представлены клетки гранулоцитарного типа.
ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ В ПРЕДЕЛАХ 2-3%.
Mts в полученных препаратах не обнаружены.

Патогистологическое обследование и иммуногистохимия того же образца костного мозга.

Методика окрашивания: декальцинация в растворе Gooding&Stewart's, гематоксилин и эозин,
азур II - эозин, трихромное по Масону, ретикулиновые волокна, ИГХ (7 маркеров).

Макро-описание: Столбик ткани серо-коричневого цвета, длиной 0,6 см.

Результаты иммуногистохимических реакций
CD3 (DAKO, поликлональные) - позитивная реакция в малых лимфоцитах, их количество выше нормы
CD20 (DAKO, клон L26) - позитивная реакция в малых лимфоцитах, их количество выше нормы
CD138 (DAKO, клон MI15) - позитивная реакция в опухолевых клетках
CD56 (DAKO, клон 123С3) - позитивная реакция в плазматических клетках
Циклин D1 (DAKO, клон EP12) - негативная реакция в клетках опухоли, позитивная реакция в эндотелиях сосудов
Легкие цепи иммуноглобулинов каппа (DAKO, поликлональные) - позитивная реакция в очень единичных нормальных плазмоцитах
Легкие цепи иммуноглобулинов лямбда (DAKO, поликлональные) - позитивная реакция в опухолевых клетках

Микроскопичное описание
В препарате костный мозг, качество материала достаточное, количество малое (доступны 4 ячейки), но достаточное.
Костный мозг гиперклеточный (гематоэпоэтичная ткань составляет около 80% площади ячеек), строма представлена жировыми клетками,
жировые клетки первой линии представлены лишь в единичных ячейках.
В костном мозге выявляется ретикулиновый фиброз 1-2 степени, но есть участки паратрабекулярного ретикулинового (4 степени) и колагенового (3 степени) фиброза.
Соотношение миелоидной ткани к эритроидной приблизительно 5:1.
Эритроидный росток представлен редкими группами клеток по 3-7 клеток и диффузно размещенными единичными клетками (поздними эритробластами),
тип кровотворения нормоклеточный.
Миелоидный росток имеет расположение вдоль синусоид, присутствуют все переходные формы гранулоцитов.
Мегакариоциты расположены единично (3-5 в поле зрения большого увеличения), размер и цитологические характеристики нормальные.
Ячейки без признаков фиброза.
Количество плазматических клеток увелично, они расположены диффузно, КОЛИЧЕСТВО ПЛАЗМАТИЧЕСКИХ КЛЕТОК ОКОЛО 25%.
В участках фиброза все клетки представлены опухолевыми клетками с морфологией плазмацитов с наличием резких диспластических изменений.
Таким образом, в костном мозге есть признаки поражения его плазмоклеточной опухолью с очаговым типом поражения.
Для подтверждения диагноза выполнено иммуногистохимическое обследование.
По его результатам опухолевые клетки оказались позитивными на CD138, CD56 и легкие цепи иммоноглобулинов лямбда,
отрицательными на CD3, CD20, и легкие цепи иммуноглобулинов каппа.
Таким образом, данные иммуногистохимического обследования подтверждают наличие лямбда-позитивной миеломной болезни в костном мозге.

Патогистологическое заключение (диагноз)
Костный мозг гиперклеточный с признаками очагового ретикулинового и колагенового фиброза вследствие дифузного и очагового
поражения его лямбда-позитивной миеломной болезнью.

-------------------
Гематолог теперь уверенно ставит диагноз ММ.

Остается вопрос: почему цитохимия выявила только 2-3% плазматических клеток, а патогистология - 25%?

Какова оптимальная схема лечения на основании этого заключения?

[Dr.Vad]

все ети вопросы решайте в лаборатории и с очным врачом - схем лечения ММ - множество, главное - какие препараты имеются в наличии