Анестезиологическое пособие - кто принимает решение?

[doctormitya]

Сообщение от papadoctor

Мой коллега не стал возится с бронхоскопом - поставил эпидуралку. В результате " хирургической агрессии" - массивное кровотечение из бедренной артерии и глубокая гипотония. Вы никогда не пробовали 120 кг бегемотиху без давления заитубировать по бронхоскопу, стоя на коленках??

Данный случай является примером, по моему мнению, неправильно выбранной анестезиологом тактики пособия. Задача анестезиолога учесть все реально возможные осложнения, а кровотечение, глубокая гипотония, сложная интубация, как раз из них (в отличие от злокачественной гипертермии) и выбрать наиболее безопасный вариант.
Хотя все сильны задним умом.
У меня вопрос к уважаемым коллегам, кем и как принимается решение о тактике, в частности при плановых операциях.
Например (из жизни):
1. Я анестезиолог этого больного, как хочу, так и проведу.
2. Больной предлагается к обсуждению на планерке и мнение шефа и коллег принимается к вниманию (предполагается их профессиональная адекватность).
3. Императивное решение шефа (отклоняющееся от здравого смысла).
С уважением.

P.S. Уважаемый papadoctor.

Сообщение от papadoctor

Если есть вопросы- спрашивайте отвечу.

Если возможно, ответьте, как закончился приведённый вами случай, для больной и анестезиолога.
Ещё раз с уважением.

[papadoctor]

Ув. Митя! В приведенном Вами перечне неприятностей Вы забыли упомянуть хирурга. Есть такие уникумы, больных которых нужно усыплять в палате, есть обычные, а есть так называемые "speedsters" - которые очень быстрые, но раз в месяц, что-то отрывают, ранят, перфорируют и т.д. Хирург в описанном случае был из последних. Среднее время на артропластику бедра чуть больше часа. Анестезиолог ( мой партнер ) - очень опытный человек, рискнул, ну с сработал закон падающего бутерброда. В алгоритме ASA про трудную интубацию - допускается выполнение региональной анестезии при условии доступа к дыхательным путям и возможности быстрого прекращения операции. Больная на боку - теоретически ко рту подобраться можно. Ну операцию быстро прекратить - низзя.
Поднялся шум.Позвали на помощь. Прибежало три анестезиолога.Кто-то начал дополнительную вену, я попытался пройти бронхоскопом в трахею - не получилось из -за большого кол-ва слюней. Перешли к плану Б: заинтубировали через Fastrach LMA. Поставили для приличия артериальную линию. Затем сосудистые долго ковырялись с артерией, после этого ортопед закончил сустав. С больной по моим сведениям все закончилось благополучно. Был внутренний разбор полетов в отделении. Мнения разделились, но большинство все-таки эту больную затрубило бы, пока она еще на спинке. +-Эпидуралка по пожеланиям больной и хирурга.
Как выбирается пособие. Я обычно согласовываю с хирургом. Он больного знает лучше меня и знает объём операции. Обычно мне дается две-три опции. Если это ОК с больным - вперед. Если нет - план уточняется при разговоре нас троих.

[doctormitya]

Уважаемый papadoctor!
Спасибо за ответ.

Сообщение от papadoctor

Анестезиолог ( мой партнер ) - очень опытный человек, рискнул

Вы подтверждаете, что было превышение стандартного риска, в рамках допущенных ASA (профессиональные особенности хирурга не включены в алгоритм ASA). Получается, что безопасным для больной был вариант большинства ваших коллег.
Каковы были доводы вашего коллеги в пользу выбранной тактики?

Сообщение от papadoctor

план уточняется при разговоре нас троих.

А третий - это больной?

Сообщение от papadoctor

Я обычно согласовываю с хирургом

Я правильно понял, что ваш шеф не участвует в принятии решения? Плановые больные обсуждаются на конференции, если таковая есть?
С уважением.

[papadoctor]

Сообщение от doctormitya

Вы подтверждаете, что было превышение стандартного риска, в рамках допущенных ASA (профессиональные особенности хирурга не включены в алгоритм ASA). Получается, что безопасным для больной был вариант большинства ваших коллег.

Митя, два анестезиолога - три мнения!!Я не подтверждаю и не отрицаю. Я высказываю свою точку зрения: Airways first!!Это мой пунктик, моя паронойая, но на этом строится мой подход к анестезиологии.

Сообщение от doctormitya

Каковы были доводы вашего коллеги в пользу выбранной тактики?

По соображениям коллегиальности, я это опущу.

Сообщение от doctormitya

А третий - это больной?

Ага.

Сообщение от doctormitya

Я правильно понял, что ваш шеф не участвует в принятии решения? Плановые больные обсуждаются на конференции, если таковая есть?

Конференции каждое утро с 7 до7.30. Но на них обсуждается в-основном, предоперационная подготовка. Выбор метода обезболивания - за анестезиологом. Мой шеф, в основновном занимается интенсивкой, его рекомендации больше общемедицинского характера

[doctormitya]

Уважаемый papadoctor!
Спасибо за быстрый ответ. Airways first!! – без обсуждений, правы на 200%.

Если нет - план уточняется при разговоре нас троих.

Как выглядит обсуждение на троих?

Конференции каждое утро с 7 до7.30. Но на них обсуждается в-основном, предоперационная подготовка.

В смысле готов пациент или нет? В какой степени участвует анестезиолог в предоперационной подготовке?
С уважением.

[papadoctor]

Наша роль - чисто консультативная. У больного есть свой лечащий врач в обязанности которого входит оптимизация лечения хронических болячек перед плановой операцией.Иногда требуются дополнительные тесты или консультации, но это редко.

[doctormitya]

Уважаемый papadoctor!
Спасибо за диалог, но все-таки, суть беседы на троих? Если сочтёте возможным ответить, лучше c примером из практики, пожалуйста.
С уважением.

[papadoctor]

Орто операционная ( амбулаторная). 4-й случай. Артроскопия правого плеча у 40ж. В расписании - акс. блок. Иду смотреть больную. 40-летняя эксцентричная мадам с 6-ю каратами в ушах и с 4-мя на пальце. Из анамнеза anxiety attacks (surprise, surprise!!).Говорит, хочу только спать! Возврашаюсь в операционную, где хирург заканчивает 3-ю артроскопию и сообщаю ему, что клиент не для блока. Он говрит, что сам знает, но ему нужен блок, т.к. он не хочет, чтобы она ему звонила в 3 утра, жалуясь, что Перкосет не помогает. Спрашиваю хирурга: блок плюс ЛМА годится. В ответ ОК. Возврашаюсь в предбанник к больной. Объясняю ей преимущества комбинированной анестезии, рассказываю о рисках. Дважды повторил, что рука будет обездвижена в течении 24 часов. Получаю очередной ОК. 5 мг Мидазолама в.в., лимонная корка с лидокаином, межлестничный блок с 40 мл .5% бупи с 2% лидокаина 1:1 с использованием электростимулятора. Затем общий наркоз c LMA на 1-1.5% севофлурана.

[doctormitya]

Уважаемый papadoctor!
Спасибо за подробный ответ. А то, я себе представлял это как одновременную беседу участников, с элементом “анестезиолог vs. хирурга” в подходах.
С уважением.
P.S.

Сообщение от papadoctor

с 40 мл .5% бупи с 2% лидокаина 1:1 с использованием электростимулятора

Каковы преимущества в отличии от моно использования бупи или лидокаина?
Ещё раз с уважением.

[mihail_t]

У меня вопрос к уважаемым коллегам, кем и как принимается решение о тактике, в частности при плановых операциях...
================================================== =========
У нас так:
1.Я информирую больного и оперирующую бригаду о вариантах обезболивания (получение письменного информированного согласия -обязательный стандарт,не подлежащий обсуждению).
Если возможно 2-3 варианта, стараюсь , чтобы решение все-таки исходило от больного, а не от меня, хотя низкая медицинская культура пациентов часто не позволяет это осуществить (почти все говорят "делаете как считаете лучшим". Но "лучше-хуже" -категории относительные. При этом решение о варианте обезболивания ,по сути, будет патерналистским, что мне лично всегда не нравилось.)
2.Определяющим является желание больного (если , конечно, он не в коме , не грудной ребенок ,словом - юридически - сохранен, дееспособен).
3.Мнение коллег, хирургов, шефов, и всех остальных может учитываться , может нет. Не им нести ответственность, в т.ч юридическую за результаты анест. пособия.
================================================== =========
Сообщение от papadoctor
с 40 мл .5% бупи с 2% лидокаина 1:1 с использованием электростимулятора.
Указывайте определеннее дозы. Даже если Бупивакаин 0,5% -40мл, однократно введеная доза (200мг) токсична . Вероятно, Бупивакаин был 0,25%? И какой смысл его смешивать с лидокаином?

[doctormitya]

Уважаемый mihail_t!

Сообщение от mihail_t

Мнение коллег, хирургов, шефов, и всех остальных может учитываться, может нет. Не им нести ответственность, в т.ч юридическую за результаты анест. пособия.

Вы правы, если предполагается профессиональная адекватность. В моём представлении, риск для пациента должен быть минимальный из реальных вариантов анестезиологического пособия.
С уважением.

[sov]

??????

[sov]

Сообщение от mihail_t

[color=SlateGray]
Указывайте определеннее дозы. Даже если Бупивакаин 0,5% -40мл, однократно введеная доза (200мг) токсична . Вероятно, Бупивакаин был 0,25%? И какой смысл его смешивать с лидокаином?

0,5% бупи+2%лидо=0,25%бупи+1%лидо на 40мл раствора 1:1, правильно написано

[mihail_t]

Сообщение от doctormitya

Уважаемый mihail_t!
Вы правы, если предполагается профессиональная адекватность. В моём представлении, риск для пациента должен быть минимальный из реальных вариантов анестезиологического пособия...

В плановой анестезиологии юридически - больной имеет полное право выбрать неоптимальное пособие, и в такой ситуации анестезиолог может либо пойти у него на поводу либо посоветовать обратиться к другому специалисту (другую клинику?). Профессиональная пригодность - это вообще не наша головная боль , это проблема качества аттестации и сертификации врачей и профессионализма комиссий,их проводящих.

[doctormitya]

Сообщение от mihail_t

В плановой анестезиологии юридически - больной имеет полное право выбрать неоптимальное пособие, и в такой ситуации анестезиолог может либо пойти у него на поводу либо посоветовать обратиться к другому специалисту

Уважаемый mihail_t!
А что, были такие случаи в Вашей практике?
С уважением.