Абсцесс мозга? Венозный инсульт?

[MKMED]

Уважаемые коллеги,
Вчера осмотел пациента и никак не могу найти ответы на некоторые вопросы.

Мужчина 22 гда, доставлен в РАО 5.09 после серии генерализованных тонико-клонических пароксизмов.

История заболевания:
Заболел 31.08, когда в течение дня поднялась температура тела (цифры неизвестны), которую он снизил приемом двух таблеток аспирина.
Далее до дня поступления в стационар температура поднималась каждый день, также пациент жаловался на быструю утомляемость.
2.09. была сыпь (мелко-точечная, со слов подруги) только на груди и плечах, которая быстро прошла.
5.09. утром остался дома, чтоб пойти к врачу, но развился генерализованный эпипароксизм, в связи с чем доставили в больницу, где случился еще один пароксизм, отмечалось психомоторное возбуждение, в связи с чем его "загрузили".

Ранее за недели 2 - были выезды на природу.
Числа 20-го августа была травма мягких тканей носа слева (ссадина), после чего появился "прыщ"(со слов подруги), который пациент выдавил самостоятельно.

В целом, ничем раньше не болел.
Работает сборщиком мебели. Живет с подругой.
Не курит, не пьет, наркотики не употребляет, со слов родственников.

Объективно:
Состояние тяжелое.
На ИВЛ.АД 140/85 мм рт ст, ЧСС 98 уд в мин.
Кожа грудной клетки слегка гиперемирована.
Неврологически: кома по шкале Глазго 5
зрачки: мидриаз слева.
Левая стопа ротирована кнаружи.
Тонус в руках незначительно повышен без убедительной разницы сторон.
В ногах - нормальный.
Глубокие рефлексы - незначительно повышены слева (?).
Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц 3 пп, С-м Кернига 45 гр с обеих сторон.

В конце осмотра стал открывать глаза, выполнять команды (11 б по Глазго). Вероятно, закончилось действие седатиков.
Удалось выяснить, что сила сохранена во всех конечностях.

На глазном дне - застой (диски гиперемированы, границы размыты, вены широкие) - с обеих сторон

Доп исследования:
ОАМ, ЭКГ, рентген ОГК, черепа - без особенностей.
ОАК - лейкоцитоз 11 (сдвиг влево), отн лимфопения (14%).
СОЭ 3 мм в час (!!!).
Ликвор: бесцв, прозрачный, белок 0,33 г/л, цитоз 4:3 в 1 мкл.

Вот и все в роде.

Думаю либо об абсцессе, либо о венозном инсульте (на фоне синус-тромбоза).

Смущает: нормальное СОЭ в первую очередь (!!!). Плюс потенциальный первичный очаг пока не найден (Эхо КГ, осмотр стоматолога
и проч запланированы на понедельник). Кроме той ранки на носу (сейчас там активного процесса нет - маленькое пятно легкой гиперпигментации).


Буду благодарен за мнения.
Заранее спасибо.

[Dick]

Если исходить из ситуации (наличие гнойника в области лица, отсутствие явной очаговой симптоматики, наличие менингеального синдрома и признаков застоя), то можно предположить скорее синус-тромбоз сагиттального, поперечного или, мне кажется менее вероятно, сигмовидного синуса. Конечно в любом случае для исключения формирующегося абсцесса необходима визуализация.
Повышение СОЭ (при явном лейкоцитозе) в будущем думаю вопрос времени.

[FRSM]

При подозрении на тромбоз всё же надо посмотреть Д-даймер и начать тромболитики. Не говоря уже о визуализации. А вообше, самое страшное, ИМХО, пропуститиь сабдуральную емпиему....

[Dick]

FRSM. Какова диагностическая ценность МР-ангиографии для диагностики синус-тромбозов?

[MKMED]

Визуализация пока невозможна.

А как же с высоким риском геморрагии при венозных инсультах. Пока он из этиопатогенетической терапии получает только антибиотики.

Кстати гнойник был еще 20-21 августа...

[FRSM]

Оптимальным исследованием при наличии подозрения на венозный инсульт/тромбоз синусов является КТ +КТА.

[Dick]

Сообщение от MKMED

А как же с высоким риском геморрагии при венозных инсультах. Пока он из этиопатогенетической терапии получает только антибиотики. ..

В случае тромбозов мозговых синусов и вен, даже при геморрагическом перерождении ишемического очага, гепарин показан. Вопрос лишь в достоверности диагноза. Отсроченность появления неврологической сиптоматики не отвергает ни тромбоз, ни абсцесс.