Что можно сказать по этой ЭКГ?

Sergnt · #1 28.03.2006, 20:31

Пациент 45 лет поступает по СМП с впервые в жизни развившемся ангинозным приступом. Приступ очень сильной интенсивности, купирован на догоспитальном этапе наркотическими анальгетиками, продолжительность около 40 минут.
При поступлении АД 210/150 мм.рт.ст.
ЭКГ скорой:

Sergnt · #2 28.03.2006, 20:32

ЭКГ через три часа...

Sergnt · #3 28.03.2006, 20:33

Утром следующего дня...

Sergnt · #4 28.03.2006, 20:40

Первые сутки велся с ОКС БПST, АД снижено до 150/90 мм.рт.ст. Боли рецидивировали однократно, умеренной интенсивности, купированы трамалом. Из анамнеза: не курит, не пьет, с 30 лет артериальная гипертония (адаптирован к 150/90 мм.рт.ст.).
(пациент - врач стоматолог, хоть это к делу не относится).
Утром пришли анализы: КФК:-733 е/л, МВ фракция - 95 е/л.
Ваше мнение:тактика, лечение, нужна коронарография в первые 24 часа?

*audovichenko* · #5 28.03.2006, 23:02

1) ЭхоКг на предмет состояния аорты и наличия жидкости в перикарде
2) даже при отсутствии существенных изменений на Эхо - спиральная КТ (восходящая аорта плохо визуализируется на Эхо, а с учетом невнятных изменений ЭКГ и тяжелого ангинозного приступа, возникшего на фоне гиперкриза, вариант диссекции аорты должен рассмариваться как один из наиболее вероятных)
3) если спиральная КТ невыполнима - рассмотреть вопрос об экстренной ангиографии (сочетание КАГ и аортографии)

thorn · #6 29.03.2006, 06:56

Цитата:

Сообщение от Sergnt

Ваше мнение:тактика, лечение, нужна коронарография в первые 24 часа?

Я бы сначала посмотрел тропонины (T или I) и D-димер + ЭхоКГ. При высоком тропонине (+/- наличие нарушений сократимости при Эхо) и отрицательном D-димере - КАГ в ближайшее время. При - тропонине и + D-димере срочно спиральная КТ с контрастом. При +троп и +D-д опять же сначала КТ а потом КАГ, если нет диссекции аорты. При - троп и - D-д, сначала все равно сделал бы КТ... IMHO

Sergnt · #7 29.03.2006, 10:02

Как я понял, предлагается цепочка:
ЭХО КГ----Спиральная КТ с контрастом-----КАГ
Чем хуже/лучше (время, деньги, диагностическая значимость): ЭХО КГ-----КАГ------Спиральная КТ с контрастом ? (м.б.после КАГ спиральная КТ не потребуется?)

Через какое время (часы, минуты) возможно выполнение КАГ после спиральной КТ с контрастом? (контраст для почек не безразличен)
ЭХО КГ - небольшой гипокинез передне-базальных сегментов, расслоения аорты не видно.
Повышена КФК (КФК:-733 е/л, МВ фракция - 95 е/л.), в сочетании с клиникой м.б. в первую очередь делать КАГ?

thorn · #8 29.03.2006, 12:03

Цитата:

Сообщение от Sergnt

Повышена КФК (КФК:-733 е/л, МВ фракция - 95 е/л.), в сочетании с клиникой м.б. в первую очередь делать КАГ?

А что, D-димер нельзя осуществить? При отрицательном результате можно было бы спокойно сразу делать КАГ... Можно, конечно, еще ЧП-Эхо предложить, но у нас при подозрении на расслоение аорты его жуть как бояться делать. Был бы у Вас MSCT сканер - сразу бы все и посмотрели...

*Gilarov* · #9 29.03.2006, 12:24

Мне кажется разумным (и мы бы так сделали с Анной у себя в отделении): Тропонин+D-димер, если тропонин -, тогда эхо и МСКТ. Контраст, конечно не безразличен, но лишние 150 мл омнипака при сохранных почках погоды не делают.

Sergnt · #10 29.03.2006, 12:27

Цитата:

Сообщение от thorn

А что, D-димер нельзя осуществить?

D димер неспецифичен...

Sergnt · #11 29.03.2006, 12:29

Почему нельзя/нежелательно сразу КАГ?

thorn · #12 29.03.2006, 12:45

Цитата:

Сообщение от Sergnt

D димер неспецифичен...

Дык зато почти 100% чувствительность. Т.е. важен отрицательный результат, как и при исключении ТЭЛА. При ИМ вероятность повышенного ДД значительно ниже (раза в три, а у пациента 45 лет еще меньше). При наличии такой клиники (боль, гипертензия, отсутствие ЭКГ изменений) и +ДД вероятность расслоения аорты была бы велика, а при -ДД очень низка (почти исключена) и можно не париться с КТ или ЧП-эхо.

thorn · #13 29.03.2006, 13:02

Цитата:

Сообщение от Sergnt

Почему нельзя/нежелательно сразу КАГ?

Сначала аортография? Можно, наверное, но, IMHO, более опасно... Кто его знает, как она - аорта - порвалась и где окажется катетер... К тому же, не видно интрамуральную гематому. Может сначала тропонин и D-димер?

Sergnt · #14 29.03.2006, 13:18

А если это инфаркт? Клиника+ферменты. Выпадает только ЭКГ.
При ИМ "Time is Muscle"...
При аортографии в некоторых случаях расслоения можно одновременно сделать дистальную перфорацию (т.е. паллиатив)

И еще, как я понял, диф. д-з идет ИМ-РА?

Sergnt · #15 29.03.2006, 17:04

Пульсация на бедренных, сонных артериях и верхних конечностях хорошая, одинакова с обеих сторон.