|
#16
10.03.2006, 20:10
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 Должна быть хоть какая-то реакция на НГ!Цитата:
 Цитата:
|
|
#17
10.03.2006, 20:14
|
||||
|
||||
|
Ну что? что????
 Дунули устье ПКА без стента????Учитывая то, что есть продолжение от марта 2006 года, наверно есть катамнез с картинками 
|
|
#18
10.03.2006, 20:39
|
|||
|
|||
|
Реакции на нитроглицерин - никакой, стеноз был стойким как...
С учетом дистального поражения ПМЖА (маловероятно, что мы бы там помогли своими баллонами/железками) и наличием выраженного стеноза устья ПКА, естественно руки "потянулись/чесались" к устью ПКА (ну как такой непорядок оставлять)  Хотя по большому счету, может он и не влиял на имеющуюся клинику. При установке проводникового катетера 7F в устье ПКА (при определенном усилии) он как-бы провалился через стеноз (что с критическими атеросклеротическими бляшками не бывает  ), потянув проводниковый катетер назад он встал перед стенозом (который оказался эластичным - на то она и ФМД ) Руками этот момент я четко ощутил На снимке - момент "проваливания" катетера через стеноз:
|
|
#19
10.03.2006, 20:49
|
|||
|
|||
|
Была выполнена ангиопластика устья ПКА (баллон 3,5-20,0 - короче не было) давление 16 атм. С удовлетворительным результатом - резидуальный стеноз менее 50%. На этом решили закончить
|
|
#20
10.03.2006, 20:56
|
|||
|
|||
|
В дальнейшем в течении недели пациентка отмечала постоянную боль в грудной клетке (в местах приложения электродов дефибриллятора). Но потом все прошло, перед выпиской сделали суточное мониторирование - все хорошо. Выписалась в стабильном состоянии.
|
|
#21
10.03.2006, 21:29
|
|||
|
|||
|
Однажды в конце февраля этого года, прогуливаясь по светлым коридорам кардиологического отделения, я заметил знакомое женское лицо и автоматически сказал: "здрасти", в ответ: - "и я вас помню, даже очень" (лично я тогда точно не вспомнил кто это
) Иду в ординаторскую, спрашиваю лечащего врача - кто такая? с чем лежит? почему не помню? Она отвечает: -"так это пациентка, которой три года назад делали ангиопластику устья ПКА" Я вспоминаю... Вспомнив ее, у меня сразу "зачесались" руки , стою "весь чешуся" - "а что если ей сделать контрольную КАГ?" спрашиваю лечащего врача, она говорит:-"так ее сердце не беспокоит, лежит тут с дестабилизацией АД, с сыном поругалась". Я говорю -"напишем ОКС...", врач - "да без проблем, только саму пациентку нужно спросить (правильно!  )". Зовет пациентку, я ей (пациентке) говорю - "хотите бесплатно еще раз сосуды проверить?", она говорит: - "с превеликим удовольствием"... Сказано - сделано... Для начала ЭКГ через три года после инфаркта:
|
|
#22
10.03.2006, 21:44
|
|||
|
|||
|
Выполняется коронарография.
Левая коронарная артерия: полностью восстановилось дистальное русло передней межжелудочковой артерии, "исчезли" стенозы проксимальнее окклюзии и субокклюзия диагональной ветви...
|
|
|
|
#23
10.03.2006, 21:53
|
|||
|
|||
|
Правая коронарная артерия: сохраняется хороший отдаленный результат ангиопластики устья правой коронарной артерии, "восстановилось" дистальное русло ПКА!
|
|
#24
10.03.2006, 22:16
|
|||
|
|||
|
В почечных артериях осталось все по прежнему...
Итого: клинически пациентка без стенокардии, за три года восстановилось окклюзированное русло ПМЖА, выраженная положительная динамика в отношении дистального русла ПКА (стало "нормальным"), сохраняется неплохой результат ангиопластики. За три года лечилась только от давления, статины не пила, плавикс с аспирином два месяца после ангиопластики, затем аспирин в течении года (если не врет  )У меня остаются вопросы: 1. Причина инфаркта - очевидно не атеросклероз, что? (тромбоз? почему дистально? и что способствовало ему?) 2. Нужно ли было делать ангиопластику устья ПКА? (может без нее все было бы так-же хорошо?, а если не делать - какой прогноз?) 3. Почему произошли такие разительные изменения с дистальным руслом ПКА и ЛКА, куда исчезли стенозы в диагональной ветви, ПМЖА? (спазм?) В общем сплошные загадки P.S. ФМД (фиброзно-мышечную дисплазия) коронарных артерий (fibromuscular dysplasia of coronary artery) - редкая находка, чаще поражает коронарные артерии среднего и мелкого калибра, описаны случаи устьевого поражения ПКА и ЛКА. Чаще страдают молодые женщины (до 50 лет), может манифестировать внезапной смертью, инфарктом, спонтанной диссекцией КА. Ангиографическая картина очень типичная - "перетяжки" русла - “string of beads”. Часто сочетается с поражением почечных артерий. Этиология неизвестна. P.P.S. Можно представить что, если бы пациентка сходила "полечила" последствия инфаркта у народного целителя (типа магистра "Ордена Милосердия" Захара или какая нибудь целительница Софья) или принимала бы еще какие то "рассасывающие" травы... А потом сделала бы коронарографию - а там ничего... Это было бы доказательством эффективности колдовства и т.п. P.P.P.S В моей практике это второй случай (первый был в 1995 году - женщина с ФМД ствола ЛКА и ФМД почек - до хирургии не дожила (стентов тогда в наличии не было) - умерла внезапно во сне...
|
|
#25
10.03.2006, 22:26
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#26
10.03.2006, 22:33
|
|||
|
|||
|
Первично была клиника ОКС, затем фибрилляция...
Коагуляция на ЭДС 200 Дж ? (теоретически может ??), я не знаю...  Хотелось бы узнать и другие мнения ...
|
|
#27
11.03.2006, 03:43
|
||||
|
||||
|
Давайте отталкиваться от идеи, что атеросклероза у нее нет (иначе придется поверить в целительные свой ства травы, или еще чего-то). Как мне предстваляется у нее изначально был коронарный спазм, который и привел к развитию инфаркта и вероятно вторичного тромбоза LAD, который вы и обнаружили при катетеризации. Про возможность развития тромбоза на фоне дефибрилляции я не слышал и по-моему в литературе такого не описано.
Теперь, мы знаем, что примерно 6% инфарктов происходит без помощи таеросклероза на нормальных артериях. У молодых пациентов этот процент в 3 раза выше. Почему на фоне спазма у нее развился тромбоз, сказать сложно, но диф диагноз как мне качестся должен включать следующее 1. Васкулит (на фоне SLE, ревматоидного артрита, некротизирующего артериита, giant cell). 2. Вирусная инфекция. Есть данные, что вирусы типа Coxsackie B могут являться рыдкой причиной инфаркта. 3. Кокаин. Знаю, что вы скажете, что это не популярно, но где у вас гарантия (если вы конечно не сделали анализ), что она не попробовала кокаин накануне. Я бы даже поставил эту причину на первое место. 4. Коронарный эмболизм 5. Редкие причины ( гомоцистеинурия, псевдоксантома эластикум) 4.
|
|
#28
11.03.2006, 06:33
|
|||
|
|||
|
Цитата:
2. Вирусная инфекция? - не исключено. 3. Кокаин (в поселке Северка? - фантастика ) - исключено, да и на лице у нее написано: - "Кокаин? - не знаю кто такой" 4. Эмболизм? Откуда? и чем? (тромбы-источник?, эмболы - куда они потом делись?) 5. Все может быть... ... Тромбоз на месте? - неблагоприятная локализация для этого (дистальное русло) В качестве фантастической идеи могу предложить: возможно у пациентки имела место спонтанная диссекция дистального русла ПМЖА (из-за "неполноценности" сосудистой стенки с учетом фиброзно-мышечной дисплазии), которая в последующем благополучно разрешилась P.S. сама она худенькая. Видел ее сына - "марфаноподобный"
|
|
#29
11.03.2006, 11:41
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#30
11.03.2006, 12:43
|
|||
|
|||
|
Про гипертонию сына не знаю, ФМД у мужчин наверное редкость?
Кстати, пациентка выписалась позавчера, АД стабилизировалось, делали холтер, стресс-тест - ишемии нет, единичные суправентрикулярные "ex". Холестерин 4,8 мм/л.
|
Линейный вид
