#1
|
|||
|
|||
Âàçîñïàñòè÷åñêàÿ ñòåíîêàðäèÿ
Ïàöèåíò 53 ëåò, (êóðÿùèé, áåç ÀÃ) âïåðâûå òèïè÷íûå àíãèíîçíûå áîëè 2 ìåñÿöà íàçàä, áîëè âîçíèêàëè ïðè çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå,
ñàìîñòîÿòåëüíî ïðîõîäèëè â ïîêîå, äëèòåëüíîñòü 1-2 ìèíóòû. Îáñëåäîâàí â îäíîé èç áîëüíèö ãîðîäà: ÂÝÌ ïðîáà - îòðèöàòåëüíàÿ (ñóáìàêñ. ×ÑÑ), ñóòî÷íîå ìîíèòîðèðîâàíèå - â âå÷åðíèå è óòðåííèå ÷àñû áåçáîëåâàÿ èøåìèÿ äî 60 ìèíóò, â àíàëèçàõ áåç îñîáåííîñòåé (õîëåñòåðèí è ëèïèäû â ò.÷.). âûïèñàí ñ ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ 1 ÔÊ., â ëå÷åíèè àñïèðèí, á-áëîêàòîðû. Ïîñòóïàåò ê íàì ïî ÑÌÏ â ïðåäóòðåííèå ÷àñû ñ 15 ìèíóòíûì ïðèñòóïîì àíãèíîçíûõ áîëåé 9.02.06, íà ÝÊà ñíÿòîé ÑÌÏ (âíå ïðèñòóïà) áåç îñîáåííîñòåé.  òå÷åíèè ñóòîê îäíîêðàòíî ðåöèäèâ áîëåé äëèòåëüíîñòüþ äî 10 ìèíóò, âî âðåìÿ áîëè ñíèìàåòñÿ ÝÊÃ: http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2713&stc=1 |
#2
|
|||
|
|||
Ïîñëå êóïèðîâàíèÿ áîëè (íèòðîãëèöåðèí, òðàìàë) ñíèìàåòñÿ ïîâòîðíî ÝÊÃ:http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2714&stc=1
|
#3
|
|||
|
|||
Ïàöèåíò ðàíäîìèçèðóåòñÿ â ãðóïïó ÎÊÑ âûñîêîãî ðèñêà (ïðè ýòîì òðîïîíèí íåãàòèâíûé) , ïîäïèñûâàåò ñîãëàñèå è 10.02.06 åìó âûïîëíÿåòñÿ êîðîíàðîãðàôèÿ. Âî âðåìÿ ïîäãîòîâêè ê êîðîíàðîãðàôèè (îáðàáîòêà ìåñòà ïóíêöèè) ó ïàöèåíòà ïî ìîíèòîðó ïîÿâëÿåòñÿ ïîäúåì ST â àíàëîãå III îòâåäåíèÿ (ïðè÷åì êëàññè÷åñêàÿ "êîøà÷üÿ ñïèíêà"), â ýòî âðåìÿ îí îòìå÷àåò ëèøü íåáîëüøîé äèñêîìôîðò çà ãðóäèíîé. Ïîñëå íèòðîñïðåÿ ïîä ÿçûê âñå àáñîëþòíî ïðîõîäèò (ÝÊà íîðìàëèçóåòñÿ, äèñêîìôîðòà íåò). Äàííûå ÊÀÃ: ËÊÀ áåç çíà÷èìîãî ïîðàæåíèÿ, â ÏÊÀ âåñüìà óìåðåííûé ñòåíîç (50-60%) â ñðåäíåì ñåãìåíòå, ËÂà íîðìà.
http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2715&stc=1 |
#4
|
|||
|
|||
Ñ ó÷åòîì êëèíèêè è äàííûõ ÝÊÃ, îïðåäåëåíà ñèìïòîì-çàâèñèìàÿ àðòåðèÿ ÏÊÀ. Ðåøåíî ïðîâåñòè îäíîìîìåíòíî ñòåíòèðîâàíèå. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ êîðîíàðíîãî ïðîâîäíèêà îòìå÷àëîñü óâåëè÷åíèå ñòåïåíè ñòåíîçèðîâàíèÿ (ôîòî âûøå). Âûïîëíåíî ïðÿìîå ñòåíòèðîâàíèå ÏÊÀ, ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ ïðèçíàêè íåáîëüøîãî ñïàçìà ïî ïðîêñèìàëüíîìó êðàþ ñòåíòà, êóïèðîâàííîãî â/êîðîíàðíî ïåðëèíãàíèòîì 100 ìêã.
http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2716&stc=1 |
#5
|
|||
|
|||
Ïðè àíàëèçå àíãèîãðàììû, íà ïåðâûé âçãëÿä ñòåíîç â ÏÊÀ âûãëÿäåë âïîëíå áåçîáèäíî (ëîêàëüíûé, îòíîñèòåëüíî êîíöåíòðè÷íûé), íî ïðè óâåëè÷åíèè ìîæíî áûëî óâèäåòü íåðîâíîñòü è "èçðûòîñòü" êîíòóðà áëÿøêè (ñòðåëêà), ÷òî âîçìîæíî, óêàçûâàëî íà íàäðûâ èíòèìû.
http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2717&stc=1 Â äàëüíåéøåì ïàöèåíò ñòàáèëüíûé, âûïèñàí áåç êëèíèêè, ÂÝÌ è õîëòåð Î.Ê. Âåðîÿòíîñòü ðåñòåíîçà ìèíèìàëüíà. |
#6
|
||||
|
||||
Ñåðãåé! À âíóòðèñîñóäèñòîãî ÓÇÈ ó Âàñ íåò?
|
#7
|
|||
|
|||
Ê ñîæàëåíèþ íåò, áîëüíè÷êà ïî ñóòè ÷àñòíàÿ, îáîðóäîâàíèå ïîêóïàåòñÿ íà ñâîè äåíüãè. Ïðîöåíò êëèíèê, èñïîëüçóþùèõ ÂÑÓÇÈ (âíóòðèñîñóäèñòîãî ÓÇÈ), ïî äàííûì ãîëîñîâàíèÿ íà ðàçëè÷íûõ åâðîïåéñêèõ òóñîâêàõ êîëåáëåòñÿ îò 25 äî 30%. Íà ìîé âçãëÿä ÂÑÓÇÈ â Ðîññèè òàì, ãäå åñòü ëèøíèå äåíüãè , ìîæåò ÿ íå ïðàâ ?
P.S. ïî ñóòè äî áîëüíèöà ÿâëÿåòñÿ îáû÷íîé ãîðîäñêîé (ñ àíãèîãðàôîì , à âñêîðå è ÊÒ è ÌÐÒ) |
|
#8
|
||||
|
||||
Ýòî, íàäî äóìàòü, ò.í. Íîâàÿ áîëüíèöà? À ïðî ÂÑÓÇÈ ïðîñòî êàê ðàç èíîãäà âîò òàêèå ñòåíîçû ñ åãî ïîìîùüþ ëó÷øå îöåíèâàþòñÿ íà ïðåäìåò íåñòàáèëüíîñòè. Åñòü äàæå "âèðòóàëüíàÿ ãèñòîëîãèÿ". Õîòÿ ó íàñ åãî òîæå íåò. Ïî ïîâîäó íåîáõîäèìîñòè ÂÑÓÇÈ ìíå òðóäíî ñóäèòü, èáî ÿ íå èíòåðâåíöèîííûé, à îáû÷íûé.
|
#9
|
|||
|
|||
Ðàíüøå çíà÷åíèå ÂÑÓÇÈ íà ìîé âçãëÿä ñèëüíî ïåðåîöåíèâàëàñü, ñåé÷àñ âñå óñïîêîèëîñü è îíî çàíÿëî ñâîþ íèøó. Êàê ïðàâèëî äåìîíñòðèðóåòñÿ íà live cases, äëÿ îöåíêè ðåçóëüòàòîâ ñòåíòèðîâàíèÿ.  ðóòèííîé äèàãíîñòè÷åñêîé ïðàêòèêå íå òàê âîñòðåáîâàíî, âî ïåðâûõ ðåçêî óâåëè÷èâàåòñÿ ñòîèìîñòü ïðîöåäóðû, âî âòîðûõ ïðè î÷åâèäíûõ âåùàõ îíî íå ñòîëü íåîáõîäèìî.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ïîïóëÿðèçèðóåòñÿ âèðòóàëüíàÿ ãèñòîëîãèÿ, íî ýòî òîæå íå ïîâñåäíåâíîñòü. Ìíå áû õîòåëîñü èìåòü ÂÑÓÇÈ, äà "áû" ìåøàåò (ó íà÷àëüñòâà ñâîè âçãëÿäû) Íà ïðåäìåò íåñòàáèëüíîñòè/óÿçâèìîñòè áëÿøêè åñòü è äðóãèå ìåòîäû, íàïðèìåð îïòè÷åñêàÿ òîìîãðàôèÿ, òåðìîãðàôèÿ. ×óâñòâèòåëüíîñòü îáû÷íîé àíãèîãðàôèè êîíå÷íî íåäîñòàòî÷íà. Ïðè ñòåíòèðîâàíèè äëÿ áîëåå òî÷íîãî ïîäáîðà ñòåíòîâ ìû ðóòèííî ââîäèì èíòðîêîðîíàðíî ïåðëèíãàíèò 100-200 ìêã., ïðè ýòîì î÷åíü ÷àñòî ìåíÿåòñÿ âíóòðåííèé äèàìåòð àðòåðèè â ñòîðîíó óâåëè÷åíèÿ (íàïðèìåð ñ 2,5 äî 3 ìì. èëè ñ 3 äî 3,5 ìì., ó êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà äî ïåðëèíãàíèòà ðàçìåð ñîñóäà â çîíå ïîðàæåíèÿ îöåíèâàëñÿ 3,76 ìì., ïîñëå - 4,6 ìì. ïî äàííûì QCA), ÷òî ïîìîãàåò ïðàâèëüíî ïîäîáðàòü ðàçìåð ñòåíòà. Íè ðàçó íå áûëî ðàçðûâîâ ñîñóäà ïðè ñòåíòèðîâàíèè è ïîñòäèëàòàöèè. Ïðè ïåðåîöåíêå ðåçóëüòàòîâ ÂÑÓÇÈ äî ñòåíòèðîâàíèÿ ýòî ðåäêî, íî âîçìîæíî. Êàê òî çàáûâàåòñÿ î òîì, ÷òî ðîñò áëÿøêè áûâàåò íå òîëüêî âíóòðü, íî è íàðóæó. Âïðî÷åì Àííà íàâåðíîå áîëüøå ðàññêàæåò
|
#10
|
||||
|
||||
Åñëè îöåíèâàòü èñêëþ÷èòåëüíî ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ (äëÿ ñòàöèîíàðà), òî âûïîëíåííîå ïðÿìîå ñòåíòèðîâàíèå îáîøëîñü, âåðîÿòíåå âñåãî, äåøåâëå, ÷åì ïîòåíöèàëüíîå ÂÑÓÇÈ .
Ïîñ÷èòàåì: îäíîðàçîâûé äàò÷èê äëÿ ÂÑÓÇÈ - $1000, ñòåíò (îáû÷íûé ìåòàëë?) - $700-900, îñòàëüíûå èíñòðóìåíòû òå æå. Ýòî ÿ íå ïðèíÿëà â ðàñ÷åò ñòîèìîñòü àïïàðàòóðû äëÿ ÂÑÓÇÈ (~ $250 000). Åñëè æå ïðè ÂÑÓÇÈ âñå-òàêè ïîäòâåðäèëñÿ áîëåå-ìåíåå çíà÷èìûé ñòåíîç, òî ñòîèìîñòü ïðîöåäóðû ïðîñòî óâåëè÷èòñÿ â 2 (è äàæå áîëüøå) ðàçà. Êîíå÷íî, íåëüçÿ ó÷èòûâàòü òîëüêî ýêîíîìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè, ò.ê. âñå ýòî îòíîñèòñÿ ê æèâîìó ïàöèåíòó. Ñ ýòîé òî÷êè çðåíèÿ ïðåäîòâðàùåííîå ñòåíòèðîâàíèå, êîíå÷íî, èìååò ñìûñë. Òåì áîëåå, ÷òî âûïîëíåííîå ñòåíòèðîâàíèå ó äàííîãî êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà, ê ñîæàëåíèþ, ìîæåò íå ïðåäîòâðàòèòü ïîñëåäóþùèõ "ñïàñòè÷åñêèõ" ñîáûòèé çà ñ÷åò äðóãèõ ñåãìåíòîâ ýòîé æå ÏÊÀ (áûë æå ïîñëå èìïëàíòàöèè ñïàçì ïî ïðîêñèìàëüíîìó êðàþ ñòåíòà). |
#11
|
|||
|
|||
Âàçîñïàçì (íå èíäóöèðîâàííûé èçâíå) íà ìîé âçãëÿä, áûâàåò òîëüêî â ìåñòàõ ïîðàæåíèé ÊÀ (äðóãèõ ÿ íå âèäåë). Îêîëî äåñÿòè ëåò íàçàä áûë ïàöèåíò ñ ÍÑ è ñòåíîçèðîâàíèåì ïðîêñèìàëüíîãî ñåãìåíòà ÎÀ (ïðè÷åì äèàìåòð áûë îêîëî 3,5 ìì) ïðèìåðíî íà 75%, ïðîâåëè ïðîâîäíèê ââåëè 10 ò.å. ãåïàðèíà â\êîðîíàðíî è âìåñòî 75% ïîëó÷èëè ïîëíóþ îêêëþçèþ, ïîñëå ââåäåíèÿ ïåðëèíãàíèòà ñòàëî 70% (âîò ýòî áûëà "âîëíóþùàÿ" ÄÈÍÀÌÈÊÀ ).
|
#12
|
|||
|
|||
Óâàæàåìûå êîëëåãè. À êàê ÷àñòî Âû âñòðå÷àåòå â ñâîåé ïðàêòèêå "ìûøå÷íûå ìîñòèêè". Ïî äàííûì íåêîòîðûõ àâòîðîâ äîñòàòî÷íî ÷àñòîå è ðàñïðîñòðàíåííîå ÿâëåíèå.
Ó íàñ íàïðèìåð â êëèíèêå, áîëüøàÿ ðåäêîñòü. |
#13
|
|||
|
|||
Ìûøå÷íûå ìîñòèêè íå ðåäêîñòü, èçëþáëåííîå ìåñòî ÌÌ - ñðåäíèé (íà ãðàíèöå ñ äèñòàëüíûì) ñåãìåíò ÏÌÆÀ. Î÷åíü íåïëîõî âèçóàëèçèðóþòñÿ ïîñëå èíòðîêîðîíàðíîãî ââåäåíèÿ ïåðëèíãàíèòà (íèòðîãëèöåðèíà). Èíîãäà áûâàþò ïðè÷èíîé ñòåíîêàðäèè (êðàéíå ðåäêî èíôàðêòà). Êàê êàçóèñòèêà â÷åðà áûë âûÿâëåí ÌÌ çàäíåé ìåææåëóäî÷êîâîé àðòåðèè (òàì ãäå ïî èäåå îí áûòü íå äîëæåí)
|
#14
|
||||
|
||||
Âîò, íàïðèìåð, î÷åíü õàðàêòåðíûå "ìîñòèêè":
â ÏÌÆÀ |
#15
|
||||
|
||||
È â ÇÌÆÀ!
È âñå ýòî áîãàòñòâî - ó îäíîãî áîëüíîãî! Ñòåíîêàðäèÿ (äî ëå÷åíèÿ áåòà-áëîêàìè) - íà óðîâíå III ÔÊ! |