помогите советом

Svetulya · #1 25.01.2004, 17:53

Здравствуйте! Мне 22 года (мужу 25), бесплодный брак около 3 лет. Никаких операций, абортов, беременностей и болезней, кроме молочницы не было. За последний год прошла сдала все возможные анализы: на гормоны, инфекции, на флору, анализ мочи на 17КС; УЗИ - паталогий нет; прошла консультацию эндокринолога. Все анализы в норме. Сделала ГСГ: матка смещена влево, непроходимость правой трубы в ампул. отделе, левая сильно извита, признаки спаечного процесса в малом тазу. Измеряла базальную температуру 3 месяца: цикл регулярный 28 дней, овуляция всегда происходит на 15 день, график двуфазный. Показатели спертограммы мужа отличные. На 13 день цикла посткоитальный тест отрицательный. В повторном тесте я, по мнению врача, не нуждаюсь, так как несовместимость бывает крайне редко. Проведён курс физиотерапиии и витаминов. Через 8 месяцев назначена лапароскопия. Подскажите, пожалуйста, 1)есть ли необходимость сделать повторно посткоитальный тест и в отрицательном случае можно ли делать иссеменацию при таких трубах; 2)стоит ли ждать 8 месяцев до операции или сделать в ближайшее время; 3)каковы шансы забеременеть при таких данных; 4)есть ли необходимость сдать ещё какие- то анализы.

*Борис Каменецкий* · #2 26.01.2004, 16:23

Ув. Svetulya !

Думаю, что речь идет о трубно-перитонеальном факторе бесплодия и правильныым решением для уточнения диагноза является проведение диагностической лапароскопии. Не совсем понятно чем определяется срок проведения оперативного вмешательства?

Svetulya · #3 28.01.2004, 13:15

Спасибо за ответ.

Не совсем понятно чем определяется срок проведения оперативного вмешательства?

Доктор дал попытку зачать естественным путём в течение 8 месяцев после проведённой физиотерапии и курса витаминов. Правда, мне кажется, что это не даст никаких результатов, так как до лечения было около 3 лет бесплодного брака.
Уважаемый Борис, я хотела бы вас спросить! На этой неделе я хотела бы сделать повторно посткоитальный тест, чтобы исключить этот фактор, но не знаю в какой день лучше это сделать, т.к. на 13, 14 д.ц. центр не работает. Данные по графикам за последние 3 месяца: 12д.ц - 36,8; 13 - 36,9; 14 - 36,8; 15 - 36,7; 16 - 37,1; 17- 37,2; т.е. каждый цикл t поднимается на 16 д.ц. Хотелось бы уточнить время проведения (1-й раз мне делали через 1,5 ч после полового акта), в некоторых источниках, что opt через 9-24 ч, в других не позже чем через 6 ч, объясняя это тем, что через 2 ч нет возможности определить выживаемость сперматозоидов.
Или может сделать анализ крови на антиспермальные тела, а мужу - анализ спермы на АСАТ (MAR - тест)???

*Борис Каменецкий* · #4 29.01.2004, 12:06

Ув. !
О ПКТ я подробно написал здесь .

Или может сделать анализ крови на антиспермальные тела, а мужу - анализ спермы на АСАТ (MAR - тест)???

Исследования последнего десятилетия выявили еще целый ряд (кроме цервикального ) факторов, обуславливающих несовместимость супружеской пары. Все эти факторы были объединены в группу иммунологического бесплодия. Главная роль здесь принадлежит антиспермальным антителам.
Вопрос о роли антиспермальных антител (АсАт) в бесплодии и репродуктивных потерях обсуждается в литературе с начала 80-х годов. В физиологических условиях АсАт не формируются, прежде всего благодаря существованию супрессорных (подавляющих их активность) механизмов как в сперме, так и в репродуктивном тракте женщины.
К нарушению физиологической супрессии антигенов спермы могут приводить воспалительные заболевания женского полового тракта, как клинически проявляющиеся, так и с бессимптомным течением. Показано, что у женщин с сексуально-трансмиссивными болезнями (болезни передающиеся половым путем) частота выявления АсАт выше, чем у здоровых женщин. Антиспермальные антитела у женщин могут быть обнаружены во всех отделах репродуктивной системы от влагалища до фолликулярной жидкости и в крови. При этом отмечено, что наличие циркулирующих в крови АсАт не всегда связано с наличием антител в репродуктивном тракте.
Повреждающие эффекты их многообразны и могут быть разделены на две группы:
• Эффекты, непосредственно оказывающие влияние на процесс оплодотворения, заключаются в подавлении миграции сперматозоидов через цервикальный канал (этим и объясняется цервикальный фактор), нарушении поступательно-прогрессивного движения сперматозоидов и их гибели в репродуктивном тракте женщины, блокировании прикрепления и проникновения сперматозоида в яйцеклетку и др.
• Эффекты, оказывающие негативное влияние уже после оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом: нарушение дробления и нормального развития эмбрионов (зародыша), прямое отрицательное действие на жизнеспособность развивающегося эмбриона.
Для нейтрализации АсАт применяются разные методы. Одним из них является внутривенное введение гаммаглобулина, которое в последние годы широко используется за рубежом для коррекции различных аутоиммунных состояний. Однако высокая стоимость этого метода ограничивает его использование у нас в стране.
Альтернативным и доступным способом лечения является иммуноцитотерапия аллогенными лейкоцитами. В течение последних 20-ти лет иммуноцитотерапия успешно используется для профилактики и лечения привычных спонтанных абортов.
Качественное обследование может быть обеспечено в специализированных центрах, каковыми являются, в частности, центры планирования семьи и репродукции, которые есть в большинстве регионов России.

Я же склонен считать, что основной причиной бесплодия является трубно-перитонеальный фактор, и никакая витаминотерапия и физиотерапия не смогут изменить ситуацию. Если вопрос идет об обследовании, то в первую очередь необходимо проведение диагностической лапароскопии. Не вижу никаких причин ждать еще 8 месяцев. По крайней мере проведение этого вмешательства поставит все точки над "i".

Svetulya · #5 10.03.2004, 14:29

Здравствуйте! 1 марта проведена диагностическая лапароскопия. Основной диагноз по результатам ГСГ - признаки спаечного процесса в малом тазу и непроходимость правой трубы в ампуляторном отделе, левая проходима. Результаты операции - трубы внешне не видоизменены, спаек и эндометриоза нет, яичники в норме, обе трубы непроходимы в истмических отделах. Как контрастное вещество прошло на снимке ГСГ, а на операции даже под воздействием ношпы трубы не проходимы? ? Чем это можно объяснить? Мой лечащий врач не может ответить на этот вопрос и для уточнения назначил гистероскопию.

*Борис Каменецкий* · #6 10.03.2004, 20:43

Ув. Svetulya!
Я уже ответил на 03. Могу продублировать.
Не думаю, что проведение гистероскопии даст ответ на вопрос. Объяснение может быть только одно: что- то изменилось в состоянии маточных труб именно в период между двумя диагностическими процедурами. Кроме того, проведение гистероскопии не изменит тактики лечения, т.к речь может идти только об эко.

kalachev · #7 15.03.2004, 01:23

Извините, но не нужно столь категорично утверждать, что единственное, что осталось - ЭКО.

То, что во время лапароскопии трубы непроходимы еще не факт, что они непроходимы.Чаще всего эта "непроходимость" связана просто с неправильным введением контраста. Уважаемая, не торопитесь на эко!
А вот цель гистероскопии не совсем понятна.
Удачи

*Борис Каменецкий* · #8 26.03.2004, 23:49

Ув. д-р Калачев!

В своем сообщении Вы предположили что "непроходимость" связана просто с неправильным введением контраста." В таком случае можно развить мысль и дальше: "хирург не понимает что делает", "пишет не то что видит" и т.д.
Вы, при наличии лапароскопического заключения о непроходимости маточных труб в истмических отделах, рекомендуете пациентке не торопится с эко.
В таком случае хотелось бы услышать альтернативный вариант решения проблемы??? А то как-то не совсем хорошо получается обвинили хирурга в некомпетентности, задали риторический вопрос о целесообразности проведения гистероскопии, а свой точки зрения (кроме как не торопиться с эко) о тактике лечения???, диагностики??? так и не высказали.

kalachev · #9 27.03.2004, 02:15

Уважаемый г-н Каменецкий!
В своем ответе я не обвинял врача в некомпетентности и т.п., вы меня неправильно поняли. Если вы сами занимаетесь лапароскопией, то вполне возможно сталкивались с подобными вещами. Я сталкивался и в процессе дальнейшего анализа причиной были какие-то недостатки аппаратуры, спазм истмического отдела ( почему и даже под наркозом - не могу понять!!), недостаточное давление в процессе введения контраста. К тому-же это косвенно подтверждается результатами предыдущего ГСГ(там нет непроходимости в истмическом отделе, а говориться о спайках и непроходимости в ампулярном отделе), а ведь это тоже заключение врача. Или заключение метода нельзя подвергать сомнению? Было-бы крайне интересно повторить ГСГ.
По поводу гистроскопии - считаю абсолютно ненужной процедурой в данном случае, да и денег жалко (хоть и не своих).
Теперь о тактике, диагностике и прочее. Лично я повременил бы с ЭКО еще 6-12 мес.(Повторяю - это мое личное мнение). Время еще есть. Пациентке посоветовал бы временно отвлечься от данной проблемы, попить седативные, расслабиться, съездить на юг(или север - кому что нравиться) и т.п., жить регулярной половой жизнью с любимым человеком и не напрягаться. Как мне кажеться, когда результаты 2-х методик так значительно, если даже не кардинально расходятся - нет там никакой патологии. И все будет хорошо и без нашего вмешательства.

*Борис Каменецкий* · #10 27.03.2004, 10:18

Ув. д-р Калачев!

Я наверное согласился бы с Вами по поводу повременить еще 6-12 мес, учитывая возраст пациентки (22 года), если бы не анмнестические данные:
1. бесплодный брак около 3 лет (т.е. "повременить" уже было).
2. данные ГСГ "матка смещена влево, непроходимость правой трубы в ампул. отделе, левая сильно извита, признаки спаечного процесса в малом тазу. " Сложно предположить, что вышеописанная картина может наблюдаться при полном здоровье. Кстати специалист, общавшийся с пациенткой, также при вышеописанной картине и 3-х летнем стаже бесплодия назначил диагностическое исследование (лапароскопия) через 8 месяцев. (Чем определялся такой срок для меня так и осталось загадкой??) Кстати пациентка и сама обращает внимание на тот факт, что цитата:"Доктор дал попытку зачать естественным путём в течение 8 месяцев после проведённой физиотерапии и курса витаминов. Правда, мне кажется, что это не даст никаких результатов, так как до лечения было около 3 лет бесплодного брака."
3. Отсутствие каких-либо данных за наличие т.н. "мужского фактора", эндокринной патологии.

Что же касается проведения гистероскопии, то здесь я с Вами порлностью согласен. В плане дополнительной информации это исследование в данной ситуации ничего не прояснит, впрочем об этом же я писал и пациентке.
Что же касается Ваших рекомендаций:"Пациентке посоветовал бы временно отвлечься от данной проблемы, попить седативные, расслабиться, съездить на юг(или север - кому что нравиться) и т.п., жить регулярной половой жизнью с любимым человеком и не напрягаться. "
Думаю, что о регулярной половой жизни с любимым человеком пациентка не забывает, а вот о существующей проблеме и расслабиться ни на юге, ни на севере она забыть не сможет, даже при приеме седативных. (достаточно просто это рекомендовать, но вот реально выполнить рекомендации.....)

С ув. Б.Каменецкий

kalachev · #11 28.03.2004, 01:09

Ув. г-н Каменецкий.
Давайте не будем учитывать данные ГСГ - после ЛС они практически(кроме того, что трубы в истмическом отделе были проходимы) не имеют значения. Нисколько не умоляя квалификации врача, делавшего и читавшего ГСГ - заключение - полная ерунда (это уже даказано - но возможно, это не вина врача - интерпретация результатов ГСГ - дело не всегда благодарное).
Мое мнение - что-то здесь не так(иногда чувствуешь это интуитивно): 3 года бесплодия ( кстати пациента не сообщила - а может года 2 она предохранялась?) при практически полном здоровье партнеров - казус? Мне кажется и у Вас нет полной уверенности в необходимости в данном случае ЭКО. Что-то не вяжется, хоть убей

Попутно: каков процент беременностей в Вашей клинике при ЭКО(возможно я неправильно поставил вопрос). НУ, просто- % результативности.
С уважением

*Борис Каменецкий* · #12 28.03.2004, 09:52

Ув. д-р Калачев!

Цитата:

Мое мнение - что-то здесь не так(иногда чувствуешь это интуитивно):

Интуиция всегда строится на объективных данных, которые не всегда сразу можно сформулировать. Приведенные же данные как раз свидетельствуют о том, что проблема существует, хотя и описание ее нескольколько запутано.

Цитата:

3 года бесплодия ( кстати пациента не сообщила - а может года 2 она предохранялась?)

Поверьте Дмитрий, пациенты имеющие проблему бесплодия, знают не хуже нас ВОЗовское определение бесплодия.
Напомню для пациентов, посещающих форум.

Бесплодие определяется как неспособность зачать при регулярной половой жизни без предохранения в течение одного года.

Беременность наступает у здоровых пар при наличии регулярной половой жизни:
- через 3 мес. – 30%
- через 7 мес. – 60%
- через 12 мес. – 10%

Регулярная половая жизнь - более 2 раз в месяц (по ВОЗ) в околоовуляторный перид считается достаточной для наступления беременности.

Цитата:

при практически полном здоровье партнеров - казус?

Для Вас возможно и казус, а для экспертов ВОЗ, отнюдь нет.
Так по данным ВОЗ причины бесплодия распредены в популяции так:
30-40% - женское
10-30% - мужское
15-30% - сочетанное
5 –30% - идиопатическое
Т.е. при полном здоровье и проведении полного и адекватного обследования причину установить не удается. Здесь не рассматриваются случаи, когда по той или иной причине достаточное обследование провести невозможно или интерпретация данных проведена некорректно.

Цитата:

Мне кажется и у Вас нет полной уверенности в необходимости в данном случае ЭКО.

При наличии трубного бесплодия (тем более при непроходимости труб в истмических отделах) после установления диагноза при лапароскопии у меня не остается сомнений в дальнейшей тактике лечения. Кроме того, я не вижу альтернатив для уточнения диагноза (разве что повторения оперативного вмешательства??????????????)
Попутно отвечаю на Ваш второй вопрос:
Последние два-три года результаты по ЭКО составляют 40-50%.
Мои личные результаты за последний год составили по эко 53% наступления клинических (т.е. подвержденных узи) беременностей, частота ранних потерь (до 12 нед) - 11,3%.

Svetulya · #13 28.03.2004, 12:24

Здравствуйте, ув. доктора!
Мой лечащий врач имеет большой практический опыт в проведении лапароскопии, поэтому я не сомневаюсь в результатах операции (контрастное вещество вводилось под таким давлением, что даже матка чуть ли не лопалась).
Проведена гистероскопия с целью, по мнению врача, проверить углы маточных труб со стороны матки. Результаты - эти углы свободны, взята биопсия эндометрия, эндометрий соответствует фазе, в матке ничего не обнаружено - абсолютно всё здоровое.
Проведены все возможные обследования, кроме совместимости. Врач уверен, что всё будет хорошо, так как в её практике были случаи естественного зачатия с аналогичными результатами операций, тем более проведено сильное продувание труб. Об ЭКО нечего пока и думать. Предложено сделать повторный снимок ГСГ в начале осени.
У меня возник ещё один вопрос: может ли повышенная кислотность среды влиять на сперму? Я прочитала в журнале, что презервативы постоянно рвутся от повышенной кислотности, что подтвердилось на моём примере в начале половой жизни.
С уважением.

*Борис Каменецкий* · #14 28.03.2004, 17:31

Ув. Svetulya!
Я уже высказал Вам свое мнение относительно тактики дальнейшего лечения. Мне абсолютно не понятны выводы Вашего лечащего врача относительно прогнозов. Возможно д-р kalachev сможет дать рекомендации?????

kalachev · #15 30.03.2004, 23:22

Мне представляется в данной ситуации провести ГСГ, но относительно переноса его на осень - а смысл задержки? В случае подтверждения по данным ГСГ непроходимости труб в истмическом отделе - полностью согласен с г-ном Каменецким. Кстати, как Вы думаете, какова причина непроходимости именно в истмическом отделе(это вопрос г-ну Каменецкому)? Может что-то произошло в период после ГСГ(это вопрос Светлане)?
Ув.Svetulya, ваш доктор несколько лукавит(если только это не Ваши домыслы), о какой "продувке" труб,как вы выражаетесь, идет речь?
Ув.Svetulya, конкретно - Вы в процессе своей семейной жизни предохранялись? И что подтвердилось на Вашем примере в начале половой жизни? Вы имели беременность? Но в начале Вы писали что беременностей не было!?