Критическая гипотензия при ЭДА у беременной

[Bosik]

Уважаемые коллеги!

Буду очень благодарен, если Вы прокомментируете следующую клиническую ситуацию:

Больная К., 28 лет. Диагноз: Беременность 38-39 недель, рубец на матке. Текущая беременность вторая. Запланировано родоразрешение путем кесарева сечения. Метод обезболивания: ЭДА.
Женщина сохранна. Метод анестезии при первом кесаревом сечении: ТВВА+ИВЛ+миоплегия (анест. пособие без особенностей, однако у женщины остались негативные впечатления). Anamnesis vitae без особенностей. Текущая беременность протекала нормально. Эмоциональная сфера без особенностей. Соматически здорова. Масса тела = 82 кг, рост = 176 см. Рабочее АД = 110/60 мм рт. ст. Клинических признаков гиповолемии нет. Отеков нет.

Больная в операционной. Исходное АД = 140/70 мм рт. ст., пульс = 88 в мин. Выполнена катетеризация кубитальной вены. Премедикация: атропин 0,1% 0,7 мл, димедрол 1% 1,0 мл. Начата капельная инфузия NaCl 0,9%, рефортана 6%. С профилактической целью рутинно внутривенно введено: Гидрокортизона 100 мг, преднизолона 30 мг.

В асептических условиях выполнена пункция ЭД пространства в промежутке LI-LII. Аспирационная проба отрицательная. Введена тест-доза: лидокаин 2% 40 мг. Состояние женщины стабильно. АД = 130/70 мм рт. ст. Пульс = 92 в мин. В ЭД пространство краниально на 4 см установлен катетер. Катетер фиксирован, наложена повязка.

Введена первая доза: лидокаин 2% 240 мг, адреналин 2 капли, фентанил 0,1 мг, глюкоза 40% 2,0 мл. Спустя 7 минут зона анестезии: на 3 см выше пупка, нижняя 1/3 бедер. Самочувствие пациентки остается удовлетворительным. АД = 100/60 мм рт. ст. Пульс = 90 в мин. Левая сторона стола опущена с целью профилактики аорто-кавальной компрессии.

Через 10 минут после первой, введена вторая доза: 60 мг лидокаина 2% (общая доза = 340 мг). К этому моменту выполнена инфузия: Sol. NaCl 0,9% 200 мл, рефортан 6% 400 мл. Спустя 5 минут отмечено критическое падение АД. АД, пульс на периферических сосудах не определяется. Аускультативно: единичные глухие сердечные сокращения с частотой 20-30 в минуту. Женщина в сознании, жалуется на слабость, головокружение, "хочется спать".

После внутривенного болюсного введения адреналина АД стабилизировалось, однако до конца операции наблюдалась тенденция к гипотензии (АДсист = 70 мм рт. ст.). В течение операции проведена инфузия (общий объем): Sol. NaCl 0,9% 800 мл, рефортан 6% 500 мл, стабизол 500 мл.

Хотелось бы услышать Ваше мнение о возможных причинах развития гипотензии в данном случае. Может быть кто-нибудь сталкивался с подобной критической гипотензией при ЭДА?

[Bomgard]

К сожалению не могу полноценно оценить ситуацию, тк в роддоме не работал.
Но возник ряд вопросов. Если посчитать тест-доза+280мг+еще60мг, то получится не 340, а 380мг. Но это скорее неточность изложения.
Общий объем получился 22 мл, не много ли для беременной, мне казалось, что доза должна быть ниже, чем у небеременной?
Зачем ввели через 10минут еще 60 мг, если для скорости наступления блока, то тогда лучшим вариантом была б спинальная анестезия; если посчитали, что блок недостаточный, то не рано ли оценили, прошло ведь всего 10 минут; если работаете дробным введением препарата для оценки возможного внутрисосудистого введения, то не великоват промежуток в 10 минут ?
Если предположить, что не было ни аллергической реакции, ни других проблем, а действие имела симпатическая блокада, то такой эффект усугубляла гиповолемия, вы уверены, что ее совсем не было?
Где-то читал, что адреналин, вводимый в эпидуральное пространство в микродозах, в данном случае 2 капли, способствует вазодилятации, что теоретически тоже могло способствовать гипотонии.
В общем, такое сложилось первое впечатление, может я в чем то и не прав, хотелось бы услышать мнение тех, кто имеет опыт работы с беременными

[Gilarov]

Учитывая брадикардию, падение АД, я бы думал о предозировке/токсическом действии лидокаина.

[Valeriy]

Сообщение от Bosik

Спустя 5 минут отмечено критическое падение АД. АД, пульс на периферических сосудах не определяется. Аускультативно: единичные глухие сердечные сокращения с частотой 20-30 в минуту. Женщина в сознании, жалуется на слабость, головокружение, "хочется спать".

После внутривенного болюсного введения адреналина АД стабилизировалось, однако до конца операции наблюдалась тенденция к гипотензии (АДсист = 70 мм рт. ст.). В течение операции проведена инфузия (общий объем): Sol. NaCl 0,9% 800 мл, рефортан 6% 500 мл, стабизол 500 мл.

Хотелось бы услышать Ваше мнение о возможных причинах развития гипотензии в данном случае. Может быть кто-нибудь сталкивался с подобной критической гипотензией при ЭДА?

Уважаемый коллега!
Причины развития гипотензии при нейроаксиальных блоках многократно описаны в учебниках, стоит ли повторяться. А собственный опыт (как, впрочем, и те же учебники) подскажет Вам, что абсолютно надежных предикторов гипотензии и ее степени нет. Всех факторов не учтешь, тем более что мониторинг при обычном кесаревом в наших отечествах не всеобъемлющий, а в Вашем варианте - и вовсе, кажется, скудный. Это не в упрек Вам, просто констатация реалий. Хотя, думается, Ваш заведующий вправе требовать от администрации лучшего обеспечения.
Возможно (я не утверждаю, а допускаю), тогда падение АД представилось бы не столь одномоментным, на 15-й минуте. А ЧСС оценивалась бы не только аускультативно. (Впрочем, у меня в роддомовской операционной из мониторов тоже только пульсоксиметр.) Кстати, судя по клинике - "женщина в сознании, жалуется на слабость, головокружение, "хочется спать" - АД все же какое-никакое было.
С ситуацией Вы справились. Кстати, после болюса адреналина Вы продолжали вводить вазопрессоры или так и поддерживали "АДсист = 70 мм рт. ст."? Умолчали, видимо, для краткости.
Версия передозировки/токсического действия лидокаина мне представляется менее правдоподобной, чем банальный симпатический блок. К нему мы всегда готовы и вводим адреномиметик при первых признаках гипотензии.

[Bosik]

Сообщение от Valeriy

Кстати, после болюса адреналина Вы продолжали вводить вазопрессоры или так и поддерживали "АДсист = 70 мм рт. ст."? Умолчали, видимо, для краткости.

Уважаемый Валерий! После однократного болюсного введения адреналина вазопрессоры больше не вводились. Безусловно после адреналина АД сначала подскочило, но спустя несколько минут "стабилизировалось" на 70 мм рт. ст. Далее восполняли ОЦК.

[Bosik]

Сообщение от Gilarov

Учитывая брадикардию, падение АД, я бы думал о предозировке/токсическом действии лидокаина.

Михаил Юрьевич, как Вы считаете, насколько быстро может сказаться токсическое влияние препарата, если исключить возможность внутрисосудистого введения?

[Bosik]

Сообщение от Bomgard

Если посчитать тест-доза+280мг+еще60мг, то получится не 340, а 380мг. Но это скорее неточность изложения.

Да, это действительно неточность. Было 340 мг. Спасибо.

Сообщение от Bomgard

Общий объем получился 22 мл

Общий введенный объем был 17 мл (раствор 2%).

Сообщение от Bomgard

Если предположить, что не было ни аллергической реакции, ни других проблем, а действие имела симпатическая блокада, то такой эффект усугубляла гиповолемия, вы уверены, что ее совсем не было?

Гиповолемия, безусловно, имела место, но это, мне кажется, не причина внезапно "валить" АД до нуля. Во всяком случае, не единственная. По моему мнению здесь может играть роль сочетание факторов: гиповолемия, аорто-кавальная компрессия, возможные вегетативные реакции со стороны организма женщины. Но почему так внезапно? Все шло своим чередом, и вдруг - 0?! И это при "валике" под бедром, инфузии рефортана и профилактическом введении гормонов..

[Bomgard]

Сообщение от Bosik

Общий введенный объем был 17 мл (раствор 2%).

А куда вы тогда ввели фентанила 0.1мг(2мл) и 40% глюкозу? Общий объем все равно суммируется, снижается в этом растворе концентрация лидокаина.
А в плане скорости развития гипотензии, мне кажется, все закономерно. Учитывая массу факторов, способствовавших гипотензии, и получается та ситуация, какая есть. Даже у "долитого больного" будет снажаться АД за счет вазоплегии. А тут и вазоплегия, и дефицит ОЦК, и брадикардия на фоне блока, и не исключено токсическое влияние лидокаина на миокард, пусть даже это не ведущая причина гипотензии, и нарушение венозного возврата к сердцу; за счет какого механизма в такой ситуации наступит компенсация, что должно обеспечить стабилизацию АД?

[peebody]

Уважаемый Алексей! Возникла масса встречных вопросов:
Alexei4 писал(а):
С профилактической целью рутинно внутривенно введено: Гидрокортизона 100 мг, преднизолона 30 мг.
С целью профилактики чего?
Цитата:
В асептических условиях выполнена пункция ЭД пространства в промежутке LI-LII. Аспирационная проба отрицательная. Введена тест-доза: лидокаин 2% 40 мг. Состояние женщины стабильно. АД = 130/70 мм рт. ст. Пульс = 92 в мин. В ЭД пространство краниально на 4 см установлен катетер. Катетер фиксирован, наложена повязка.

Вы не описались? Действительно, сначала тест-доза, а затем - проведение катетера на 4 см?????
Цитата:
АД. АД, пульс на периферических сосудах не определяется. Аускультативно: единичные глухие сердечные сокращения с частотой 20-30 в минуту. Женщина в сознании, жалуется на слабость, головокружение, "хочется спать".

Но на такой частоте АД и не будет определяться в связи с низким минутным объемом. Неужели в такой ситуации Вы не записали ЭКГ, ладно монитора не было, так на ручном?
Цитата:
После внутривенного болюсного введения адреналина АД стабилизировалось, однако до конца операции наблюдалась тенденция к гипотензии (АДсист = 70 мм рт. ст.).

А что было дальше с частотой?, Какой ритм, какой PQ? Сколько адреналина болюсно ввели, если была тенденция к гипотензии почему не поднимали? Тот же адреналин или мезатон? Нет насоса, развести в бутылку на 250 и капать

[Bosik]

Сообщение от Bomgard

А куда вы тогда ввели фентанила 0.1мг(2мл) и 40% глюкозу? Общий объем все равно суммируется, снижается в этом растворе концентрация лидокаина.

Чтобы поставить точку по части медикамента. Приготовлен раствор: лидокаин 10% 4 мл + фентанил 0,005% 2 мл + глюкоза 40% 2 мл + NaCl 0,9% 12 мл + адреналин 2 кап. Общий объем 20 мл (в растворе лидокаин 2%, согласны?), а введено 17 мл = 340 мг.

[Bosik]

Сообщение от peebody

Гидрокортизона 100 мг, преднизолона 30 мг.
С целью профилактики чего?

Скажем так, эмпирически. Думаю, что в данной ситуации они сыграли свою (положительную) роль. Считаете, что преднизолон с гидрокортизоном могли способствовать гипотензии?

Сообщение от peebody

Вы не описались? Действительно, сначала тест-доза, а затем - проведение катетера на 4 см?????

Да, именно так.

Сообщение от peebody

Но на такой частоте АД и не будет определяться в связи с низким минутным объемом. Неужели в такой ситуации Вы не записали ЭКГ, ладно монитора не было, так на ручном?

В роддоме, представьте себе, ЭКГ нет. Нужно вызывать врача из функц. диагностики. ЭКГ в послеоперационном периоде без особенностей. ЧСС=84 в мин.

[reopoliglucin]

АД падало "вдруг" или при мониторинге "имело тенденцию"?
Максимальные границы блока?
(случай не очень приятный, но мне кажется вполне ожидаемый и отчаиватся не стоит. Ябы просто вводил чуть меньшие объемы анестетика, ну и при тенденции к гипотензии подключил симпатомиметики). С уважением.

[Bomgard]

Сообщение от Bosik

Чтобы поставить точку по части медикамента. Приготовлен раствор: лидокаин 10% 4 мл + фентанил 0,005% 2 мл + глюкоза 40% 2 мл + NaCl 0,9% 12 мл + адреналин 2 кап. Общий объем 20 мл (в растворе лидокаин 2%, согласны?), а введено 17 мл = 340 мг.

Тогда с объемом разобрались. А когда вы готовите такой раствор? Заранее, непосредственно на введение? В чем разводите? Не думаю, что причиной могло послужить загрязнение раствора, его нестерильность. Просто интересен такой подход.
Почему не отдали предпочтение спиналке? В чем заключаются положительные моменты подобной тактики: и профилактическое введение гидрокортизона, и преднизолона, и специальное приготовление смеси, и в принципе осложнений избежать все равно не удалось. То есть пока нет аргументов за большую безопасность и целесообразность такой тактики.

[Gilarov]

Сообщение от Bosik

Михаил Юрьевич, как Вы считаете, насколько быстро может сказаться токсическое влияние препарата, если исключить возможность внутрисосудистого введения?

С ситуацией, подобной Вашей, я не сталкивался, но при ошибочном введении 10% лидокаина в качестве местного анестетика схожие явления разиваются минут через 10.

[peebody]

Уважаемый Bosik!
1) Все-таки, "эмпирическое" введение кортикостероидов в высоких дозах, да и выбор этих кортикостероидов заставляеет задавать вопросы безотносительно к описанному Вами случаю. Убей Бог, не пойму: какую цель Вы преследовали?

2) Вводя тест-дозу местного анестетика Вы проверяете, не стоите ли Вы в сосуде. Таким образом, Вы оттестировали положение иголки, а проведя затем катетер оказались в сосудистом русле.

3) Резкое падение АД было связано, в первую очередь, с брадикардией и связанным с нею падением минутного объема.

4) Вопрос о продолжении прессорной терапии остался обойденным.

5) Извините меня, но я никогда в жизни не пошел бы на плановую анестезию без монитора. (Или без письменного приказа начмеда или главврача или зав отделением на ее проведение в таких условиях). Мне кажется, что Вы в данной ситуации были даже не в двух шагах от истории, подобной истории Рекунова.

С уважением, И.П.