дозы тиопентала

[papadoctor]

Сообщение от Gordeev

Измерить ликворное давление - гипертензия - тиопентал.
гипертензии нет - галоперидол.
Далек от рекомендаций, алкогольный делирий видел последний раз в ординатуре.
Про дозы барбитуратов в кардиохирургии - если интересно в другой ветке

Авторитетно написанные глупости остаются глупостями!
Делирий, как острая форма change of mental лечится по стандартным протоколам и рекомендациям, ни в одном из которых не упоминается об измерении ликворного давления! ( Кстати, перед тем как пунктировать такого больного, посмотрите для приличия глазное дно. если Кт балбошки в 2 часа утра сделать невозможно)
Что касается барбитуратов в кардиохирургии при циркуляторном арресте, то их применение в цивилизованных странах прекращено уже лет так 12-15, из-за недоказанной эффективности, отрицательного инотропного эффекта и delayed awakening!

[empiric]

Сообщение от papadoctor

Авторитетно написанные глупости остаются глупостями!
ни в одном из которых не упоминается об измерении ликворного давления! ( Кстати, перед тем как пунктировать такого больного, посмотрите для приличия глазное дно. если Кт балбошки в 2 часа утра сделать невозможно)
Что касается барбитуратов в кардиохирургии при циркуляторном арресте, то их применение в цивилизованных странах прекращено уже лет так 12-15, из-за недоказанной эффективности, отрицательного инотропного эффекта и delayed awakening!

Согласен! Кому ж это в голову придёт делать люмбальную пункцию мягко говоря ,неспокойному больному,да ещё иглой многоразового использования и очень большого диаметра (простите,слово Nej[b программа PUNTO SWITCHER даёт такой перевод изобретения великого японца.А может он и не японец).Кто его держать будет? Как измерять ликворное давление в наших условиях? По напору струи? Мы же живём не в цивилизованной стране.Что бы там не писАли форумные оптимюги,мы где-то между Афганистаном и Монголией.По моему скромному опыту,больщая часть(практически все) делириозные-это больные с панкреонекрозом на фоне многомесячного употребления спиртосодержащих жидкостей.Хирурги требуют немедленного вмешательства,ибо им утром на планёрке надо отвечать на вопрос кафедральных:" почему не прооперировали!?"Операция всегда сводится к лапаротомии,дренированию малого сальника,ну и дренажи в левый боковой канал.К алкоголикам родственники не ходят(их у них нет ) ,очень редко маманя.Но и у неё денег на статины нет ,так что delayed awakening клиенту обеспечен.По крайней мере awakening после того как вострубит архангел гавриил и после аутопсии.

Сообщение от empiric

Кто его держать будет? Как измерять ликворное давление в наших условиях?

А зачем ? Чтобы определиться назначать тиопентал или нет ? Может быть еще пункцию боковых желудочков тогда или трефины накрутить ... алкоголику в делирии \\//

Сообщение от empiric

По моему скромному опыту,больщая часть(практически все) делириозные-это больные с панкреонекрозом на фоне многомесячного употребления спиртосодержащих жидкостей.

Нуу .. здесь Вы не пра-а-авы ... Алкогольный делирий, в той или иной степени нередкое явление и возникает у запойных алкоголиков. Чаще всего сценарий таков : запой, потом резко бросает (или попадает в больницу, где низзя) = "белочка". По патогенезу - в двух словах - в результате перестройки биохимических циклов в ЦНС накапливаются метаболиты аминокислот и нейромедиаторов (в т.ч. эндогенные триптамины), обладающие галлюциногенными и психотомиметическими свойтвами. Опытные алкаши знают, что для того, чтобы не стать бэлым и савсэм гарячим, нужно "поправиться".
А настоящий панкреонекроз - очень тяжелое заболевание с достаточно плохим прогнозом. Диагноз панкреонекроза очень серьезен (летальность до 30 % при неосложненном и до 60 % при инфицированном, по разным данным). Хотя, учитывая радикализм ваших хирургов, мне кажется, очень часто имеет место гипердиагностика.
Общепринятая в мире тактика - вмешательства в области поджелудочной железы только на стадии инфекционных осложнений. Во всяком случае, по дежурству, выполнять дренирование сальниковой сумки, марсупиелизацию в первые сутки после поступления - практика не совсем корректная.

Можно я опять опубликую ссылочки и порекомендую Вам и вашим хирургам пару гайдлайнов (собственный перевод), да простят меня админы.
Руководство IAP по хирургическому ведению острого панкреатита
Британское руководство по лечению острого панкреатита
Второй вполне актуальный - 2005 год

[thorn]

Сообщение от zubarew

А оправданы такие высокие дозы для седации ? С учетом того, что повышается риск развития аспирационной пневмонии и ряда других проблем.

Все очень индивидуально. Многим достаточно 20 мг диазепама, а некоторых приходится насыщать гораздо большими дозами. Я работаю со специфическим контингентом, физически весьма подкованным... Конечная точка "насыщения" - состояние, когда больной спит, но легко просыпается. Как раз речь и идет о том, что интубация - это крайняя мера, необходимая не часто. В целом такая тактика вполне EBM - это по "глупостям"... Очень рекомендую вот это: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[empiric]

Сообщение от zubarew

А зачем ? Чтобы определиться назначать тиопентал или нет ? Может быть еще пункцию боковых желудочков тогда или трефины накрутить ... алкоголику в делирии \\//[ Нуу .. здесь Вы не пра-а-авы ... Алкогольный делирий, в той или иной степени нередкое явление и возникает у запойных алкоголиков. А настоящий панкреонекроз - очень тяжелое заболевание с достаточно плохим прогнозом. Диагноз панкреонекроза очень серьезен (летальность до 30 % при неосложненном и до 60 % при инфицированном, по разным данным). Хотя, учитывая радикализм ваших хирургов, мне кажется, очень часто имеет место гипердиагностика.

Вообще- то идея с люмбальной пункцией не моя.См.пост Gordeev.К этой идее у меня как раз отрицательное отношение.См.меня.Я работаю в хирургическом стационаре и потому панкреонекроз и делирий у нас близнецы-братья(с).На г.мозг хирургов влияния не имею ,т.к. зам главврача т.н."хирург", и она даже делает ампутацию пальца при диабетической стопе.Во-о! А за хорошие ссылки огромное Вам спасибо.

Сообщение от empiric

...

Ну просто я так понял, что Вас в данной ситуации смутила не сама необходимость мониторинга давления больным с алкогольным делирием, а отсутствие технической возможности. Кстати, в специализированных учереждениях ориентируются тоже не по каплям, для этих целей существуют г-образные градуированные стеклянные трубочки и мониторы низкого давления (также измеряют ЦВД и стоят не так дорого).
2. Я тоже сейчас в хирургическом стационаре. Панкреонекрозы видим достаточно часто, алкогольный делирий - тоже, но знак равно между этимим ситуациями я бы ставить не стал.

Что касается EBM, я думаю в ситуации алкогольного делирия она работает не на 100%. По ряду вопросов организовать РКИ было бы наверное сложно,а граница между "Light somnalence" и "челюсть заваливает" очень эфемерна. Отечественный опыт в этой ситуации может быть не менее полезен.

[Melnichenko]

Сообщение от empiric

т.н."хирург", и она даже делает ампутацию пальца при диабетической стопе.Во-о! .

Это, конечно, офф, но что-то есть подозрительное в этом тезисе, как-то хочется расспросит эмпирика, что он хотел сказать, и о какой стопе, и о какой ампутации ... Как-то мне тревожно

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

...для этих целей существуют г-образные градуированные стеклянные трубочки и мониторы низкого давления (также измеряют ЦВД и стоят не так дорого).

В 80-х годах СЭВ выпускались специальные комплекты с манометрами - абсолютно неработоспособные изделия, но иглы из них пользовались большой популярностью. Повсеместно для измерения ликворного давления используются тонкие "поводки" от перфузоров и линейка, если доступен датчик Свататама (пьезоэлектрический измеритель давления в любом мониторе) - то наладить мониоринг просто.
Много работали в инфекционной реанимации, но оказалось не эффективно. Если проблема преимущественно в ликвородинамике (мениногоккковый менингит) - то ликворная гипертензия купируется лазиксом за пару часов, если "отек-набухание"-энцефалит - бесполезно. Повторые ликворопускания при туберкулезном менингоэнцефалите остались в 50-х годах после внедрения многокомпонентной химиотерапии.
Так что технически ликворное давление померить (и мониторировать) проблемы не составляет, но зачем?

[thorn]

Сообщение от zubarew

Что касается EBM, я думаю в ситуации алкогольного делирия она работает не на 100%. По ряду вопросов организовать РКИ было бы наверное сложно,а граница между "Light somnalence" и "челюсть заваливает" очень эфемерна. Отечественный опыт в этой ситуации может быть не менее полезен.

Александр, я, честно говоря, не очень понимаю в чем вопрос. В том, что при алкогольном делирии иногда необходимы очень большие дозы диазепама? Это и без EBM особенно на отечественном опыте известно хорошо... Какая альтернатива?

[Paspartu]

Сообщение от thorn

В ситуации, когда нет других методов контроля делирия, слова "плоха" или "хороша" теряют смысл... Но я не думаю, что это такая актуальная проблема (при наличии галоперидола и диазепама в адекватных дозах) - неужели часто приходится прибегать к тиопенталу? Тем более, с "нейропротекторами" и реамберином вообще никаких проблем не должно быть...

Но,к сожалению,есть.Пробовали и предложенные традиционные схемы с бензодиазепинами(по 10-20мг через 10-15мин до насыщающей,дальше про требованию ) на фоне в/в доз галоперидола аж до50-60мг/сутки в сочетании с оральным приёмом оксибутирата и метопролола.Дозы реланиума доходили до 350мг/сутки..СЛАБОэффективно и неэкономично-такое вот мнение сложилось.Причём вся эта седация осуществялась параллельно с метадоксилом(900мг/сут),реамберином,тиамином,глюкозкой с аспаркамчиком,иногда -берлитионом,гептралом.Ощущение такое,что литературные рекомендации для каких-то "сувенирных","примерных" алкашей писаны были.А попробовали тиопенталом капельно или через дозатор-"дёшево и сердито".Причём и персонал доволен, т.к.ему остаётся более привычный алгоритм ухода за больным на ИВЛ, чем борьба с монстрами. Естественно-внимательный(а какой ещё?)уход.На выход из делирия даётся обычно 4-5суток.Раза три затягивалось до 8 суток.А по той же литературе дозы тиопентала выше 2гр/сутки-крамола(только вот у черепников встречал -до 6гр)? И не совсем понятно-в чём проблема? В обеспечении адекватной вентиляции? Обеспечим.В угнетении гемодинамики? Ну, тут опять же-при медленном введении-не наблюдал,с.А почему вообще делирий-критическое состояние с постоянной угрозой аспирации,нарушениями вентиляции(на фоне седации) надо упорно пытаться вести без интубации и респираторной поддержки? С уважением..

[reopoliglucin]

да пробывал я тиопентал ставить паралельно, до 4\г сутки, у настоящих крепких эффекта особого не видел. Один при прыжках на фоне типентала свалил флакон на голову. (тряслась вся койка). Если при индукции анестезии иногда 1 грамм - болюс и по зрачкам нет 3-2, после премедикации реланиумом и фентанилом в стандартных дозировках....

[Paspartu]

Сообщение от reopoliglucin

да пробывал я тиопентал ставить паралельно, до 4\г сутки, у настоящих крепких эффекта особого не видел. Один при прыжках на фоне типентала свалил флакон на голову. (тряслась вся койка). Если при индукции анестезии иногда 1 грамм - болюс и по зрачкам нет 3-2, после премедикации реланиумом и фентанилом в стандартных дозировках....

А если его ,родимого,после 1грамма интубировать,а затем-капельно продолжить? За сутки-ещё граммов 4-6? Прыжков бы не было.

[Paspartu]

Сообщение от zubarew

А оправданы такие высокие дозы для седации ? С учетом того, что повышается риск развития аспирационной пневмонии и ряда других проблем.
Может я не правильно понял смысл дискуссии, но на мой взгляд алкогольный делирий не показание для интубации и продленной ИВЛ (и для назначения антибиотиков, кстати, тоже). А "тиопенталовая кома" (более 3-4 г/сутки) которая очень осторожно рекомендуется только больным с тяжелой ЧМТ и резистентной внутричерепной гипертензии, (High-dose barbiturate therapy may be considered in hemodynamically stable salvageable severe head injury patients with intracranial hypertension refractory to maximal medical and surgical ICP lowering therapy.), есть вообще крайняя мера к которой прибегать нужно крайне редко.
Так что нежнее и еще раз нежнее, коллеги ). Добрым словом, фиксацией и умеренной седацией можно достичь неплохих результатов с меньшим риском для больного. К слову сказать, многие алкаши, которые в "критический" момент оказываются не в РАО а в отделениях с менее строгим режимом вообще проходят без делирия (может быть потому, что находят способ "опохмелиться").

Увы,персонал отделения реанимации, в котором находятся кроме алкашей и другие "профили" далеко не всегда может справиться с "орлами" на фоне умеренной седации добрым словом(а хочется!).Более знакомый,надёжный,привычный алгоритм" ухода за больным на ИВЛ" воспринимается с "энтузазизмом"и надлежащим рвением.Антибиотики?..Когда есть трубки в пациенте с угрозой ВБИ? Всегда! Да,кстати, зачастую по поводу алкашей есть цель-вывести из запоя (по поводу"опохмелиться").С уважением..

[Paspartu]

Сообщение от zubarew

А Вы думаете, что у нас совсем по другому, чем "у вас" ?) Я не имел в виду, что у нас в обычных отделениях фуршеты проходят с закуской и выпивкой, но больных, которым разрешены прогулки и посещение родственников очень сложно контролировать. Как говорится, свинья грязь найдет (если ее конечно не фиксировать к кровати и не грузить до невменяемости).

1. 20 - 30 ампул реланиума в сутки на спонтанном дыхании на мой (малоопытный еще) взгляд это много и может быть достаточно для депрессии дыхания у предрасположенных больных. "Мягкой" седацией я бы это не назвал. Мы назначаем обычно не более 50 - 60 мг реланиума в сутки (на среднестатистического алкоголика на спонтанном дыхании) и никогда более 100 мг.
2. Если имеет место тяжелая патология, скажем панкреонекроз, алкогольный делирий значительно осложняет ситуацию. Здесь конечно нужно решать по обстоятельствам. Алкогольный делирий и необходимость седации может быть в таких случаях аргументом в пользу ИВЛ (но далеко не главным). А пока я не совсем понимаю о чем речь - предлагаете всех буйных алкоголиков грузить до комы и на искусственную вентиляцию ?

peace

кстати, в дружественном неврологическом отделении(прям как у А.Смирнова в книге)алкаши успешно "лечатся" при формальных "укольчиках" реланиума по 2-4мл/сутки.Но при этом продолжают бухать..Кто не бухает,строго-в делирий!И-в реанимацию..

Сообщение от Paspartu

делирий - критическое состояние

Да ?? .. или все ж таки оно становиться критическим на фоне глубокой седации. Выход, на мой взгляд, очевиден - используйте меньше седативных препаратов.
Когда Вы будете принимать решение о том или ином вмешательстве задумайтесь, что для больного более опасно в данной ситуации - осуществить какую-либо манипуляцию или отказаться от нее.
Какова по вашему летальность при собственно алкогольном делирии (я здесь не имею в виду панкреонекроз и другие критические состояния) ? а на другой чаше весов - летальность при развитии вентилятор-ассоциированной пневмонии, которая не такое уж и редкое явление при проведении продленной ИВЛ и другие возможные осложнения, связанные с инвазивными манипуляциями.
Я знаю, больной в делирии - это головная боль персонала. Неизбежно возникает желание заинтубировать "чтобы помолчал". Гоните эту мысль как порочную. Нежнее надо .. нежнее.