Тромбофилия (?) Гепарин??

[lalafa]

Добрый день!
У меня сейчас 28 недель беременности. Последняя менструация - 10.07.2009. В анамнезе одна биохимическая беременность в ноябре 2008г. Возраст 27 лет. Вес до беременность 64, к 28 неделям 71кг.

В 20 недель "испортилась" гемостазиограмма, был назначен Тромбо Асс (начала пить в 22 недели, дозировка 50мг/сут). В 26 недель гемостазиограмма лучше не стала, по словам доктора, и резко вырос д-димер. Увеличила Тромбо Асс до 100мг/сут до 31-32 недель и направила на сдачу полиморфизма генов системы гемостаза. Сказала если на анализе выявят мутации, то начинать колоть гепарин по 2500ЕД 2раза/сут (итого 5000ЕД/сут) и колоть почти до родов. Пришел анализ, насколько я поняла там 3 мутации (я правильно поняла??).
Собственно вопрос, действительно начинать колоть гепарин прям сейчас? И если колоть гепарин, Тромбо Асс отменять или допивать до 31-32 недель?
*психологически боюсь себя колоть, поэтому и пыталась отвертеться от этого приятного занятия*
Пожалуйста, ответьте!!!

Результаты анализов:

Гемостазиограмма - 6 недель
Д-димер = 155,5 (57-496 - взрослые, до 600 - 1триместр)
гемоглобин - 135 (120-140)
эритроциты - 4,81 (3,9-4,7)
гематокрит - 0,44 (0,36-0,42)
лейкоциты - 5,6 (4-9)
тромбоциты - 176 (180-320)
протромбиновый индекс - 91,7 (85-110)
АЧТВ - 35,5 (25-37)
АЧТВ (контроль с нормальной плазмой) - 32,1
протромбиновое время - 13,2 (9-15)
протромбин по Квику - 78,7 (70-130)
МНО - 1,10 (<1,25)
Тромбиновое время 17,8 (16-24)
Фибриноген - 2,8 (2-4)
Растворимые комплексы фибрин-мономеров - 4,0 (менее 4)

Гемостазиограмма - 20 недель
Д-димер = 769,9 (до 1200 - 2 триместр)
гемоглобин - 124 (120-140)
эритроциты - 4,14 (3,9-4,7)
гематокрит - 0,39 (0,36-0,42)
лейкоциты - 11,1 (4-9)
тромбоциты - 314 (180-320)
протромбиновый индекс - 108 (85-110)
АЧТВ - 28,5 (25-37)
АЧТВ (контроль с нормальной плазмой) - 32,7
протромбиновое время - 10,9 (9-15)
протромбин по Квику - 150,8 (70-130)
МНО - 0,88 (<1,25)
Тромбиновое время 14,3 (16-24)
Фибриноген - 4,3 (2-4)
Растворимые комплексы фибрин-мономеров - 6,0 (менее 4)

Гемостазиограмма - 26 недель
Д-димер = 1525,2 (до 1200 - 2 триместр)
гемоглобин - 130 (120-140)
эритроциты - 4,3 (3,9-4,7)
гематокрит - 0,42 (0,36-0,42)
лейкоциты - 12,1 (4-9)
тромбоциты - 258 (180-320)
протромбиновый индекс - 99,1 (85-110)
АЧТВ - 29,3 (25-37)
АЧТВ (контроль с нормальной плазмой) - 31,2
протромбиновое время - 11,4 (9-15)
протромбин по Квику - 88,3 (70-130)
МНО - 0,94 (<1,25)
Тромбиновое время 14,6 (16-24)
Фибриноген - 2,1 (2-4)
Растворимые комплексы фибрин-мономеров - 6,0 (менее 4)

Полиморфизм генов системы гемостаза

[LupusDoc]

1. Поиск по форуму очень помогает.

2. ЧаВо - это там, где надо искать ответ на подобные вопросы.

3. "Гемостазиограмму" не лечат, показаний ни к аспирину, ни к гепарину Вы не описываете.

[lalafa]

LupusDoc, спасибо за ответ!
Но как раз и поиском пользовалась и ЧАВО читала. И я запуталась, особенно с этими полиморфизмами.. Именно поэтому создала тему.

Причем я специально у врача на последнем приеме спросила "могут ли быть проявления этих изменений в коагулограмме или мы только лечим анализ? Допплер в 27 недель в норме". На что мне ответили "Здесь мы только лечим анализ, чтобы избежать ФПН. А доводить до изменений на допплере будет совсем плохо. Мне не нравится, что тромбиновое время не изменилось на аспирине и не нравится такое резкое возрастание д-димера".

[Iluhin]

В 20 недель "испортилась" гемостазиограмма, был назначен Тромбо Асс (начала пить в 22 недели, дозировка 50мг/сут). В 26 недель гемостазиограмма лучше не стала, по словам доктора, и резко вырос д-димер. Увеличила Тромбо Асс до 100мг/сут до 31-32 недель и направила на сдачу полиморфизма генов системы гемостаза. Сказала если на анализе выявят мутации, то начинать колоть гепарин по 2500ЕД 2раза/сут (итого 5000ЕД/сут) и колоть почти до родов.

Это некомпетентность.

Пришел анализ, насколько я поняла там 3 мутации (я правильно поняла??).

Вы неправильно поняли, из того, что теоретически могло бы иметь значение (к Вам это не относится!) - гетерозиготный полиморфизм в гене, связанном с метаболизмом гомоцистеина. Посмотрите темы форума про гомоцистеин при беременности.
Показания к антикоагулянтной терапии при беременности:
http://forums.rusmedserv.com/showpos...06&postcount=7

[lalafa]

Iluhin, спасибо за ссылку на показания к антикоагулянтам. и почему тогда столько беременных сидят на аспирине?? видимо это риторический вопрос, да?

Посмотрите темы форума про гомоцистеин при беременности

а вот это меня как-то меньше всего волновало.. гомоцистеин сдавала в начале беременности, там все в норме было, да и фолиевую пила по полной программе и до и во время беременности.

оххх.. распечатаю тему и пойду держать оборону.

[Iluhin]

Вы все основные распечатайте А лучше пусть доктор приходит.

[lalafa]

Iluhin,
у меня последние 2 вопроса остались, если можно.
1. полиморфизм PAI 1 5G/4G - это норма или нет? на что может влиять этот показатель у беременной женщины без тромбозов в анамнезе?
2. в каких случаях высокий д-димер является диагностически значимым у беременной? все-таки меня несколько беспокоит рост д-димера в 10 раз по сравнению с начальным.

[lalafa]

Я хочу продолжить тему.
Прошерстила весь рмс, везде в общем одна и та же картина.

Но беременный мозг ногам покоя не дает. Решила я узнать еще одно мнение. Пошла к доктору д.м.н. Бицадзе Виктории Омаровне (работает она в паре с проф. Макацария), специализируется на проблемах гемостазах у беременных.
Пришла за разовым мнением, как эксперта, со всем, что есть, и большим нежеланием что-то колоть.
Посмотрела все мои анализы-узи-допплеры, очень подробно выспросила анамнез, долго мы с ней разговаривали. Она сказала, что вот так не видит показаний к аспирину, а к антикоагулянтам вполне возможно. Досдала кое-что, и по результатам анализа и всего предыдущего она подтвердила назначение антикоагулянтов, только не простого гепарина, а фраксипарина 0,3 или клексана 0,4.

Анализ (29 недель)
АЧТВ - 24 (20-40)
Тромбоэластограмма
- r+k - 14 (19-27)
- ma - 49 (48-52)
- ИТП - 24 (20-40)
Парус-тест
- НО - 0,8 (более 0,7)
Функция тромбоцитов (30-50)
- АДФ - 34%
- ристомидин - 36%
РКФМ - (+)
Д-димер - 2 (менее 0,5)
заключение: признаки хронического двс-синдрома

В общем, опасения доктора, что нарушения в системе гемостаза у беременных характеризуются их усилением чуть ли не в геометрической прогрессии именно в третьем триместре. И нарушения такого характера проще и лучше предотвратить, чем лечить.
И если специалисту такого уровня тоже не доверять и считать его перестраховщиком.. то.. я уже и не знаю

[Iluhin]

И нарушения такого характера проще и лучше предотвратить, чем лечить.

Я совершенно с Вами согласен, вернее, с мнением этого доктора! Намного проще предотвратить! И метод предотвращения называется "контрацепция"!
При беременности эти изменения закономерны, как Вы не можете это понять? Они НУЖНЫ беременности! А Вы хотите их вылечить.

[lalafa]

Я-то все могу понять, кроме того факта, что доктор медицинских наук, всю жизнь занимающийся проблемами гемостаза беременных, делает неверные на ваш взгляд назначения.
Написала это не в плане поспорить, а просто рассказать еще одно мнение. Ведь мы, пациенты, просто люди, не медики и как бы мы не старались понять, что с нами делают и зачем, нам просто не хватит знаний. Мы доверяем опыту, пытаемся проверить у другого специалиста и в любом случае именно мы будем ответственны за любое решение делать или не делать.

[Iluhin]

Я вполне допускаю, что при подробном сборе анамнеза, о котором Вы упомянули, выявлены факторы, повлиявшие на принятие решения. Мы опираемся только на ту информацию, которую Вы о себе предоставили. Поправьте, если я неправильно понял:
беременность первая (биохимическую в расчет не берем);
тромбозов у Вас не было;
основанием для назначения дезагрегантов, а теперь и НМГ являются только изменения в анализах;
Если так, то у Вас нет оснований ни для дополнительного обследования, ни для лечения.

Так как история Ваша не осложнена (нет тромботического анмнеза и действительно тромбофиличексого состояния, то есть реальной повышенной склонности к тромбозам), то в принятии тактических вопросов в Вашем случае вполне можно опираться на базовые клинические рекомендации. Я думаю, никто не станет возражать, что одни из лучших рекомендаций на эту тему - это раздел из рекомендаций АССР, касающийся тромбопрофилактики у беременных:
"Венозный тромбоэмболизм, тромбофилия, антитромбическая терапия и беременность.Американский колледж пульмонологов. Практические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины. (8-ой Выпуск)".

Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)
Chest June 2008 133:844S-886S; doi:10.1378/chest.08-0761

Они свободно доступны:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Что это такое? Это критический анализ всех основных современных исследований на данную тему и соответствующие выводы. Любой доктор может познакомится и с рассуждениями авторов, понять, почему предложен тот или иной тактический вариант и, если хочет, обратиться к первоисточникам для самостоятельной оценки. Каждая рекомендация градуируется по "уровню доказательности", конечно, это не щаблон для бездумного использования, отклонения по конкретным случаям могут быть и бывают. Но это ориентир. Качественный ориентир, основанный на совершенно конкретной информации и цифрах, за которыми стоят реальные люди.

Если просмотреть этот раздел, то можно убедиться, что даже при осложненном тромботическом анамнезе в группах "малого" тромботического риска рутинная медикаментозная тромбопрофилактика не рекомендована. Есть пункт по профилактике венозного тромбоэмболизма у беременных без тромбозов в прошлом:

8.1 Риск ВТЭ у беременных с тромбофилией.

8.1.1. Для беременных с тромбофилией без предшествующих эпизодов ВТЭ мы рекомендуем не использовать рутинную дородовую фармакопрофилактику, а оценить риск ВТЭ индивидуально (Уровень 1С).

Плюс ко всему некоторые моменты в Вашей истории настораживают: с какой стати тромбиновое время должно меняться при приеме аспирина? Что за гонка за показателями Д-димера?

Надеюсь, что не запутал Вас, а внес некоторую ясность.

[lalafa]

Евгений Аркадьевич, вы все правильно поняли. Ни тромбозов, ни проблем с венами, ни АФС, гомоцистеин в норме был в начале беременности, УЗИ в 22 недели в норме, допплер в 27 недель в норме. Назначения базируются только на основе тех анализов, что выложены в этой теме: гемостазы и генетика.

с какой стати тромбиновое время должно меняться при приеме аспирина? Что за гонка за показателями Д-димера?

я не знаю. насколько могу сформулировать доктор в тот момент предположила, что изменения небольшие, то они обусловлены тромбоцитарным механизмом, а не коагуляционным. Когда стало понятно, что это не так, то были предложены антикоагулянты, правда аспирин почему-то не отменила.
Насчет д-димера - это вообще большой вопрос. Ведь не у меня одной такие доктора, что их беспокоит уровень д-димера. В общем-то и здесь я вижу в ответах, что нормальный рост д-димера к концу беременности 3-4 раза. Соответственно есть какой-то уровень роста, который и врачами рмс будет восприниматься как избыточный?

Ссылку почитаю, насколько язык позволит. Но принципы ДМ я представляю, просто решить для себя насколько это применимо не в статистическом смысле, а для меня лично, не могу.

оценить риск ВТЭ индивидуально

хорошая оговорка, да?

[Iluhin]

Важная и нужная оговорка. Ведь этот десяток генетических анализов, из которых серьезное клиническое значение имеет еще меньшее количество, отнюдь не перекрывает спектр всех тромбофилических состояний. Вот тут и важны анамнез и осмотр. А если Вы не рассказали о имевшихся тромбозах? А если у Вас были тромбозы, которые в свое время не были диагностированы?
Думаете, этого не может быть? Иллюстрация: Осмотр дамы по направлению ЖК. Со слов, здорова, ничего не беспокоит, беременность вторая, первая - срочные роды. При осмотре беременной выявлено, что окружность одной ноги больше другой. При целенаправленном опросе (заметьте, целенаправленном, а с ходу дама заявляет, что абсолютно здорова) выяснено, что был довольно сильный отек в ноги в первую беременность, который прошел сам, и она на небольшую разницу особого внимания не обращала. При дуплексном сканировании - убедительные признаки перенесенного проксимального тромбоза глубоких вен. Вот тут мы проводим обследование по основным тромбофилическим состояниям. выявляем гомозиготу Лейден и гетерозиготу по протромбину. А это уже тромбофилия с клинической манифестацией, причем, тромбофилия "высокого риска":

7.2.5. Беременным с тромбофилией «повышенного риска» (например, дефицит антитромбина, персистирующий положительный тест на наличие антифосфолипидных антител, сочетание гетерозиготной мутации гена протромбина G20210A и гетерозиготной мутации Vфактора (Лейден) или гомозиготная мутация этих генов), которые имеют однократный эпизод ВТЭ в анамнезе и не получают продленную терапию антикоагулянтами, мы рекомендуем (в дополнение к послеродовой профилактике) дородовую профилактику или средними дозами НМГ, или профилактическими или средними дозами НФГ (предпочтительно по отношению к клиническому наблюдению) (Уровень 2С).

Еще раз повторю - гайдлайн - не шаблон, это ориентир. Уровень доказательности, как Вы видите - 2С. Это не директива. Я проиллюстрировал логику принятия решения и привел пример источника информации. И обратил внимание на некоторые, как мне кажется, несуразности в рассказанной Вами истории. Дальше многое зависит от того, как Вы сумеете воспользоваться данной информацией. Но мне почему-то кажется, что Вы распорядитесь ей с максимальной пользой и у Вас все будет хорошо. Удачи!

[lalafa]

Все врут? (с) Да, я в курсе.

Возможно мои доктора руководствуются этим? А тромбофилию как раз подозревают/определяют по избыточному росту д-димера и снижению тромбинового времени? *не думаю, что все так примитивно, но единственное, что могу предположить*

8.2 Prevention of Pregnancy-Related VTE in Women With Thrombophilia

8.2.2. For all other pregnant women with thrombophilia and no prior VTE, we suggest antepartum clinical surveillance or prophylactic LMWH or UFH, plus postpartum anticoagulants (Grade 2C).

[Iluhin]

А тромбофилию как раз подозревают/определяют по избыточному росту д-димера и снижению тромбинового времени?

Нет, это может говорить о текущем тромботическом процессе (но это не значит, что он есть) у небеременных. А тромбофилия (склонность к тромбозу) тут не при чем.

8.2.2. For all other pregnant women with thrombophilia and no prior VTE, we suggest antepartum clinical surveillance or prophylactic LMWH or UFH, plus postpartum anticoagulants (Grade 2C).

так у Вас ведь нет данных о наличии тромбофилии