пожилой пациент и УЗИ сердца

[alex2006mobile]

Сообщение от Dr.

А нет ли организационных причин?

Вчера была такая ситуация. Взяли деда 80 с лишком лет на остеосинтез вертельного перелома, из области привезли недели через 2 после травмы. Даже УЗИ сердца сделали. На ЭКГ там мерцалка, но так вообще дед ничего, по крайней мере, накануне травмы вполне ходил.
Больной уже в операционной. Анестезиолог, который должен проводить ему пособие, с утра бежит в другой корпус, оттуда прибегает с бумажкой, где написано "Консилиум" в составе его, заванестезиологией (которая больного даже не видела) и терапевта. Что пациент, мол, сильно хворый и "плановая операция не показана". Мол, снимай со стола. А пациент поскольку давно в операционной лежал, уже прокапали, за него взялся анест с другого стола, где операция только что кончилась. Я ему показал эту бумажку. Он подумал. Сказал, мол, ладно, я это прочитал, когда анестезия была уже сделана. Сделал спиналку. Операция прошла нормально. Час после операции полежал в ПИТе, потом в общую палату. Сегодня еще получше, тьфу 3 раза. Даже на ноги его поднял на минутку.

Возникает масса вопросов. Как быть с таким "консилиумом"? Ни лечащего врача, ни завотделением никто не поставил даже в известность.
Как неформально поощрить коллегу, который не сдрейфил, даже прочитав такое заключение, мы способ найдем.

А вот той анестезиологической тетушке, которая вместо того, чтобы браться за проблемного пациента, старается схлыздить любыми правдами и неправдами, как-то бы найти способ формально выразить неодобрение такими поступками. Как бы это правильнее сделать?

[michmed]

Что-то мне подсказывает, что бумажку, с записью о консилиуме, при котором человек, чья подпись решающая больного не видел, можно подклеить в историю в качестве кармашка для анализов. Вобщем много вариантов можно для бумажки придумать.

А формально нужно прийти к консенсусу в вашей больнице, каких больных берете, а каких нет. И решать эти вопросы до того, как больной в операционную взят.
Рапорты на заведующих обычно проблем не решают, лишь обостряют отношения. Если только зав. не в контрах с высшим руководством.

[alex2006mobile]

Сообщение от michmed

в историю в качестве кармашка для анализов. Вобщем много вариантов можно для бумажки придумать.

Ну, насчет бумажки сейчас больших проблем уже нет. Больше проблем с людьми, намеренными такие бумажки и добывать, и подписывать.

Сообщение от michmed

А формально нужно прийти к консенсусу в вашей больнице, каких больных берете, а каких нет. И решать эти вопросы до того, как больной в операционную взят.

По крайней мере в отношении этого больного консенсус был достигнут, в том числе с той анестезиологической тетей, которая на следующий день, вместо того, чтобы заниматься пациентом, побежала за отмазками.
А в глобальном плане консенсус такой, полагаю, не сильно реален. Все-все-все ситуации не пропишешь.

Сообщение от michmed

Рапорты на заведующих обычно проблем не решают, лишь обостряют отношения. Если только зав. не в контрах с высшим руководством.

Н-да, есть над чем поразмыслить. Можно и без рапортов. Собратьс у начмеда, может, поговорить... Интересно, есть ли тут формальные какие-то... нарушения этики, производственной дисциплины... Со стороны врачихи, которая убежала с утра на этот надуманный "консилиум". И вообще, формальный статус такого консилиума насколько серьезен?

[michmed]

Сообщение от alex2006mobile

По крайней мере в отношении этого больного консенсус был достигнут, в том числе с той анестезиологической тетей, которая на следующий день, вместо того, чтобы заниматься пациентом, побежала за отмазками.

Тогда непонятна причина такого поведения. Кто был инициатором, если изначально "тетя" была согласна?

А в глобальном плане консенсус такой, полагаю, не сильно реален. Все-все-все ситуации не пропишешь.

Все, конечно не пропишешь. Но етсь несколько вариантов как минимум.
1. Например, можно определить регламент отказа. Кто и на каком этапе, и в каком порядке принимает решение брать\небрать. Будет всегда ясность.
2. Типичных ситуаций не так уж и много. В течение года 90% вариантов накопятся. А консилиумы как раз и собираются, когда имеет место исключение из типичных "все,все,все".

И вообще, формальный статус такого консилиума насколько серьезен?

Никак не серьезен, имхо. А) не было леч врача, Б) Зав отдел не видела больного.
Есть другая сторона медали. Она зав. отделением и может регламентировать действия своих подчиненных. Менять врача больного, в частности.

[alex2006mobile]

Сообщение от michmed

Тогда непонятна причина такого поведения. Кто был инициатором, если изначально "тетя" была согласна?

Она же сама и была. Накануне было только озвучено ее пожелание с утра еще разок ЭКГ записать, "и то не для отмены, а чтобы просто знать".

Сообщение от michmed

Все, конечно не пропишешь. Но етсь несколько вариантов как минимум.
1. Например, можно определить регламент отказа. Кто и на каком этапе, и в каком порядке принимает решение брать\небрать. Будет всегда ясность.

Да тоже вроде уж ритуал давно отработан.

Сообщение от michmed

2. Типичных ситуаций не так уж и много. В течение года 90% вариантов накопятся. А консилиумы как раз и собираются, когда имеет место исключение из типичных "все,все,все".

Мне вот такие "консилиумы" активно не нравятся. Иной раз случается даже не консилиум, а просто "звонок другу", якобы посоветоваться, и заведущая РАО по телефону, не видя больного, практически в 100% случаев говорит - отменяйте, конечно. Чем вникать, разбираться, и проблему решить, есссно, ей проще отойти в сторону, и анестезиологи ни при чем.

Сообщение от michmed

Никак не серьезен, имхо. А) не было леч врача, Б) Зав отдел не видела больного.

Отметим.
А вообще, пределы компетенции чисто анестезиологического консилиума? Если хирург ставит показания к операции по жизненным показаниям, то анестезиологический консилиум это может игнорировать?

Сообщение от michmed

Есть другая сторона медали. Она зав. отделением и может регламентировать действия своих подчиненных. Менять врача больного, в частности.

Но регламентировать в определенных рамках все-таки, не устраниться же из помощи пациенту совсем. "Менять врача больного" не пытались, только отменить операцию.

[michmed]

Сообщение от alex2006mobile

А вообще, пределы компетенции чисто анестезиологического консилиума? Если хирург ставит показания к операции по жизненным показаниям, то анестезиологический консилиум это может игнорировать?

Чисто такого консилиума не бывает в плановом порядке. Должен быть леч. врач, в его отсутствие дежурный или заведующий. Вопрос о необходимости операции по жизненным показанием решает не анестезиолог.(и даже не их собрание общественное) И если показания жизненные(т.е. больной без операции умрет однозначно) - от анестезиологического пособия никому не отвертеться, даже если мерцаловка, тромбы уже летят вовсю, давление 40\0, 130 лет, а на ЭХОКГ сердца не обнаружено вообще.
Анестезиолог выставляет в предоперационном эпикризе риск операции, может указать на необходимость той или иной подготовки.... Решение принимает всегда лечащий врач. Если считает нужным - собирает консилиум.
Я лично не уверен, что пошел бы оперировать планово, если вижу, что анестезиолог не знает как вести больного. Собственно, истины известные: риск операции VS риск анестезии.
Вобщем, пока складывается впечатление, что вопрос который Вы ставите в компетенции воли начмеда.
Но если не будет консенсуса - будет вечный конфликт. Это надо учитывать.

[alex2006mobile]

Сообщение от michmed

Анестезиолог выставляет в предоперационном эпикризе риск операции, может указать на необходимость той или иной подготовки.... Решение принимает всегда лечащий врач. Если считает нужным - собирает консилиум.

Вот и у меня сходные интуитивные представления...
Надо поискать нормативные документы об организации консилиумов.

Сообщение от michmed

Я лично не уверен, что пошел бы оперировать планово, если вижу, что анестезиолог не знает как вести больного.

Да в том-то и дело, что явно знает, в силу хотя бы космического стажа работы. Но уже то ли перегорел человек, то ли еще по какой мотивации ищет пути не решить проблему пациента, а устраниться от решения.

Сообщение от michmed

Вобщем, пока складывается впечатление, что вопрос который Вы ставите в компетенции воли начмеда.

М-да. Тут же, как все понимают, есть некоторая сложность четко различить панику о собственной заднице от якобы радения о благе пациента. И начмеду, еще и сидящему в другом корпусе, тоже проще сказать, мол, во избежание риска - отмените, выпишите вообще.

Сообщение от michmed

Но если не будет консенсуса - будет вечный конфликт. Это надо учитывать.

Давно подмечено, что хирурги всегда хотят оперировать, а анестезиологи никогда не хотят проводить анестезию. Что вечный конфликт и порождает.

[michmed]

Сообщение от alex2006mobile

Надо поискать нормативные документы об организации консилиумов.

Сообщение от ОЗОЗ

Статья 58. Лечащий врач
Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум.

Еще, консилиум нужен, когда речь идет разных формах согласия\без согласия на медицинское вмешательство.(стю 31,32,33,34 ОЗОЗ) Могут вступить дежурный или ответственный врач. Но это все в основном - экстренный порядок или невменяемый по тем или иным причинам пациент.
Я других документов, принципиально что-то организующих не знаю. Надо спросить мнения В.В. или Аминазинки.

[Aminazinka]

Методические указания «О порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях» УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 14.11.1982 N 06-14/14. Более точного документа нет, указаний на то, что данный документ утратил силу, нет.

[alex2006mobile]

Сообщение от Aminazinka

Методические указания «О порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях» УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 14.11.1982 N 06-14/14. Более точного документа нет, указаний на то, что данный документ утратил силу, нет.

Сердечное спасибо.

[Е.Спиридонов]

Сообщение от Rodionov

Мне тоже интересно, что Евгений имеет в виду? Обычно случайными находками становятся синдром ранней реполяризации, неполные блокады, особенности внутрижелудочковой проводимости, которые морочат голову анестезиологам.

Ну, мне
голову заморочить довольно сложно - вроде ЭКГ я с трудом, но разбираю
А из последних - вспомнилась АВ-блокада 3 степени у мальчика 22 лет (его смотрели перед операцией терапевт, уролог (он готовился к операции по поводу варикоцеле)). Но никто не обратил внимание на ЭКГ - она, кстати, не была описана). А мне сунули пачку историй для прроедоперационного осмотра и я эту самую ЭКГ углядел.
А еще - был парень 25 лет с рубцами передней стенки ЛЖ. На ЭХОКГ - все подтвердилось. Причем сам пациент не помнил никаких ангинозных приступов....

Александр Николаевич, забавные ребята Ваши анестезиологи. Я тоже не понимаю, какой может быть консилиум за спиной лечащего врача.
Нас учили, что приоритет в определении возможности и целесообразности выполнения операции принадлежит хирургу. Не помню точно, чем это регламентируется, возможно (все еще действующим) приказом 841 МЗ СССР от 1986 года ("О дальнейшем "). То есть, анестезиолог, осматривая больного накануне операции может указать на высокий риск, связанный с проведением анестезии, рекомендовать дообследование, даже рекомендовать воздержаться от плановой операции, но решение предстоит принимать все же хирургу, и анестезиологи не имеют права отказать в проведении операции если на том настаивает хирург.

Вы заблуждаетесь, думая, что анестезиологи всеми правдами и неправдами пытаются отлынивать от проведения анестезии. Это наша работа, за которую нам платят з/п, но анестезиологи пытаются прикрыть себя. Некоторые сопутствующие состояния требуют обязательной коррекции до операции и если время терпит, почему бы не снизить риск осложнений ? Сколько было этих "практически здоровых" дедушек .. У нас за последнее время несколько летальных случаев в ближайшем послеоперационном периоде от тромбоэмболии. Угадайте, кого обвинили (хирурги же) в недостаточном осмотре и обследовании больных ?

Попытайтесь достигать консенсуса по каждому случаю, разработайте собственный протокол предоперационного обследования. Это в ваших общих интересах. Вопрос политический, Вы ведь работаете не в коммерческой клинике, которая имеет право отказать любому практически без объяснения причин, только потому что они заинтересованы в низкой частоте осложнений. Если анестезиолог рекомендует отказаться от планового вмешательства, то для этого должны быть действительно веские причины, инкурабельное новообразование или терминальный СПИД, в противном случае, у пациента, который действительно может быть компенсирован по соп. патологии может не остаться альтернативы для получения медицинской помощи по вашему профилю.

[Kira1975]

Сообщение от Е.Спиридонов

Не соглашусь - прихождилось видеть разные "находки" на предоперационных ЭКГ внешне здоровых людей.

В продолжение темы: ЭКГ внешне здорового 14-летнего подростка. Пленка затерлась, пришлось кое-где зубцы обвести…
В грудных отведениях вольтаж 5 мм/mv – зубцы не прописывались и накладывались друг на друга. По-моему, впечатляет.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Это не к тому, чтобы всем подросткам перед любой операцией регистрировать ЭКГ. Случай достаточно редкий. В целом, как мне кажется, если точно известно, что ЭКГ подростку регистрировали на каком-то проф. осмотре в школе, спортивной секции, перед поступлением в техникум (ВУЗ) или где-то еще, и там была норма, то повторно снимать ЭКГ смысла нет. Если участь сия подростка миновала, лучше все же ЭКГ снять – для исключения подобной экзотики да еще пары-тройки синдромов – все-таки быстро и дешево.

С уважением, Кира.

[KMN]

Сообщение от Е.Спиридонов

Ну, мне
голову заморочить довольно сложно - вроде ЭКГ я с трудом, но разбираю
А из последних - вспомнилась АВ-блокада 3 степени у мальчика 22 лет (его смотрели перед операцией терапевт, уролог (он готовился к операции по поводу варикоцеле)). Но никто не обратил внимание на ЭКГ - она, кстати, не была описана). А мне сунули пачку историй для прроедоперационного осмотра и я эту самую ЭКГ углядел....

Мне, конечно, заморочить голову гораздо проще, чем Вам. Однако, сама по себе полная поперечная блокада, при подобных операциях не повод для беспокойства анастезиолога. Из контекста кажется, что нарушение проводимости вряд ли гемодинамически значимо. Пульс, наверное, терапевт ему считал и давление мерял, анамнез собирал...

Сообщение от Е.Спиридонов

А еще - был парень 25 лет с рубцами передней стенки ЛЖ. На ЭХОКГ - все подтвердилось. Причем сам пациент не помнил никаких ангинозных приступов....

Если идет речь о крупноочаговом постинфарктном кардиосклерозе, то я не очень верю в возможность развития ИМ у пациента в таком возрасте, без болей в груди. Если у него, конечно, было в момент приступа ясное сознание.

Трудно представить какие изменения на ЭКГ должны быть у пациента (абсолютно здорового при физикальном обследовании и по данным анамнеза), что бы они могли существенно повлиять на тактику ведения предоперационного больного (кроме нарушений ритма). При жизненно опасных нарушений ритма рутинная ЭКГ пользы дает мало.

[KMN]

Сообщение от zubarew

Нас учили, что приоритет в определении возможности и целесообразности выполнения операции принадлежит хирургу.

Если говорить вобщем, то с первая часть тезиса бесспорна, а вторая весьма дискутабельна. Если дать на откуп хирургам определять целесообразность операции, из лучших соображений будут прооперированны многие без веских показаний.