Глюкокортикоиды в неонатологии

[NICU]

Уважаемые коллеги!
Давайте вернемся к теме использования глюкокортикоидов при профилактике и лечении BPD. Тема продолжает оставаться актуальной с серьезными расхождениями в точках зрения. Попробуем навести порядок?


Для начала позволю себе ссылку на две работы, опубликованные одной и той же группой авторов.

1. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1996 Jan;74(1):F33-7.
Failure of early postnatal dexamethasone to prevent chronic lung disease in infants with respiratory distress syndrome.
Shinwell ES, Karplus M, Zmora E, Reich D, Rothschild A, Blazer S, Bader D, Yurman S, Dolfin T, Kuint J, Milbauer B, Kohelet D, Goldberg M, Armon Y, Davidson S, Sirota L, Amitai M, Zaretsky A, Barak M, Gottfried S.

OBJECTIVE: To study the effect of early postnatal dexamethasone (days 1-3) on the incidence and severity of chronic lung disease in preterm infants with respiratory distress syndrome. METHODS: A multicentre, randomised, placebo controlled, blinded study was carried out in 18 neonatal intensive care units in Israel. The primary outcome measure was survival to discharge without requirement for supplemental oxygen therapy beyond 28 days of life. The secondary outcome measures were requirement for mechanical ventilation at 3 and 7 days, duration of ventilation or oxygen therapy, need for subsequent steroids for established chronic lung disease and incidence of major morbidities. RESULTS: The study consisted of 248 infants (dexamethasone n = 132; placebo n = 116). No differences were found in the outcome variables except for a reduction in requirement for mechanical ventilation at age 3 days in treated infants (dexamethasone 44%, placebo 67%; P = 0.001). Gastrointestinal haemorrhage, hypertension, and hyperglycaemia were more common in treated infants, but no life threatening complications, such as gastrointestinal perforation, were encountered. CONCLUSIONS: These data do no support the routine use of early postnatal steroids, but may justify further study in a selected, high risk group of infants.

2. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000 Nov;83(3):F177-81.
Early postnatal dexamethasone treatment and increased incidence of cerebral palsy.
Shinwell ES et al.
OBJECTIVE: To study the long term neurodevelopmental outcome of children who participated in a randomised, double blind, placebo controlled study of early postnatal dexamethasone treatment for prevention of chronic lung disease. METHODS: The original study compared a three day course of dexamethasone (n = 132) with a saline placebo (n = 116) administered from before 12 hours of age in preterm infants, who were ventilated for respiratory distress syndrome and had received surfactant treatment. Dexamethasone treatment was associated with an increased incidence of hypertension, hyperglycaemia, and gastrointestinal haemorrhage and no reduction in either the incidence or severity of chronic lung disease or mortality. A total of 195 infants survived to discharge and five died later. Follow up data were obtained on 159 of 190 survivors at a mean (SD) age of 53 (18) months. RESULTS: No differences were found between the groups in terms of perinatal or neonatal course, antenatal steroid administration, severity of initial disease, or major neonatal morbidity. Dexamethasone treated children had a significantly higher incidence of cerebral palsy than those receiving placebo (39/80 (49%) v. 12/79 (15%) respectively; odds ratio (OR) 4.62, 95% confidence interval (95% CI) 2.38 to 8.98). The most common form of cerebral palsy was spastic diplegia (incidence 22/80 (28%) v. 5/79 (6%) in dexamethasone and placebo treated infants respectively; OR 4.45, 95% CI 1.95 to 10.15). Developmental delay was significantly more common in the dexamethasone treated group (44/80 (55%)) than in the placebo treated group (23/79 (29%); OR 2. 87, 95% CI 1.53 to 5.38). Dexamethasone treated infants had more periventricular leucomalacia and less intraventricular haemorrhage in the neonatal period than those in the placebo group, although these differences were not statistically significant. Eleven children with cerebral palsy had normal ultrasound scans in the neonatal period; all 11 had received dexamethasone. Logistic regression analysis showed both periventricular leucomalacia and drug assignment to dexamethasone to be highly significant predictors of abnormal neurological outcome. CONCLUSIONS: A three day course of dexamethasone administered shortly after birth in preterm infants with respiratory distress syndrome is associated with a significantly increased incidence of cerebral palsy and developmental delay.


С уважением ко всем коллегам - NICU

[NICU]

Хотелось бы добавить ещё одну ссылку.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 Sep;88(5):F432-3.
Neonatologists are using much less dexamethasone.

Shinwell ES, Karplus M, Bader D, Dollberg S, Gur I, Weintraub Z, Arnon S, Gottfreid E, Zaritsky A, Makhoul IR, Reich D, Sirota L, Berger I, Kogan A, Yurman S, Goldberg M, Kohelet D.

Kaplan Medical Center, Rehovot, Israel. Soroka Medical Center, Beersheva, Israel. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Two historical cohorts (1993-1994 and 2001) of preterm infants ventilated for respiratory distress syndrome were compared. Dexamethasone administration fell from 22% to 6%. Chronic lung disease in survivors rose slightly from 13% to 17%, and mortality fell from 21% to 15% (other causes). The effect of restriction of dexamethasone use on chronic lung disease and mortality remains to be seen.


Продолжим!?

[Dr.Vad]

Лечение недоношенных детей вредно для их будущего

Применение стероидных гормонов для лечения недоношенных детей с тяжелыми расстройствами дыхания, может в дальнейшем негативно повлиять на их здоровье, физическое и умственное развитие. К такому выводу пришли тайваньские ученые, наблюдавшие за отдаленными результатами выхаживания детей, родившихся значительно раньше положенного срока.
В этом исследовании, которое проводилось на базе шести больниц Тайваня, авторы обследовали 146 детей школьного возраста, которые в свое время родились недоношенными и потребовали искусственной вентиляции легких. Часть из них тогда получала препарат дексаметазон, а другая – плацебо – неактивное безвредное вещество, которое вводили для сравнения.

Дексаметазон действительно помогал. У 15 процентов детей, которым он вводился, развились нарушения в легких против 28 процентов из контрольной группы. Однако через восемь лет дети, получавшие гормоны, были в среднем на полтора дюйма ниже ростом, у них было больше проблем с координацией внимания, показатель IQ у них также был несколько ниже.

"Дексаметазон широко используется, - отметил автор исследования Чу-Фун Йех. – Некоторые врачи дают его как воду, и не только в Северной Америке – в Европе, Азии". По его словам, в случае с дексаметазоном для лечения синдрома дыхательных расстройств у недоношенных, возможный вред перевешивает пользу от назначения гормонов.

Рассказ об этом исследовании появился на страницах New England Journal of Medicine.

[BronEw]

Здравствуйте, NICU и Dr.Vad! Обсуждаемая Вами тема важна для меня, т.к. я регулярно применяю дексаметазон у новорожденных (в том числе недоношенных)в критическом состоянии. Чаще это 1-3 дневный курс в дозах не более 1-2 мг/кг/сут (по преднизолону 5-10) в/в в 3-4 инъекции. Показаниями считаю: РД, осложненный отечным синдромом с гипотензией и брадикардией на фоне дофамина 3-5 мкг\кг\мин, тенденцией к гипотермии в кувезе, тромбоцитопенией. Чаще предпочитаю указанную дозу вводить равномерно в течение всех суток в шприце с дофамином. Описанные больные - самые тяжелые, может поэтому не наблюдал стойких положительных эффектов. Но исход в таких ситуациях зависит от слишком многих факторов! Вполне возможно, что все, что я делаю, бред. Прошу Вас высказаться по этому поводу. С ув.БронЕв

[Smagin Alexandr]

Уважаемые коллеги, Вы затронули очень важную тему в неонатологии!
Вопрос лечить, или не лечить гормонами новорожденного - очень актуальна в России.
Если во многих зарубежных странах проблема лечения РДС новорожденного решена окончательно, то во многих регионах России - это остается основной патологией и даже основной причиной летальности, не говоря уже о детях с ЭНМТ, а у многих приводик к развитию ХЗЛ (БЛД). Однозначно, большинством зарубежных и Российсих ученых решено прекратить постнатальное (в первые 7 суток) лечение РДС у недоношенных новорожденных, так как отдаленные последствия нарушения ЦНС у данного контингента пациентов более серьезные. Это было показано и доказано еще в 2000 году [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Glucocorticoids in perinatal medicine: Misguided rockets? Alan H. Jobe, MD, PhD
Однако, пока еще не найдено ни одно лекарство, которое так быстро и эффективно позволяет отходить от пролонгированной ИВЛ у детей с БЛД, улучшая продукцию элластаза, эндогенного сурфактанта, обладающего прекрасными противовоспалительными свойствами и снижающего отек бронхоальвеолярного эпителия, и мн др.
Поэтому считается, что гормоны (дексаметазон, а беклометазон - предпочтительнее) все-таки рационально использовать у недоношенных с развивающейся БЛД респиратор-зависимых более 21 суток жизни с клиническими и пневмотахометрическими проявлениями бронхообструктивного синдрома, при условии отсутствия генерализованного инфекционного процесса. Дозы очень удивляют своими минимальными цифрами (о,1 мг/кг в сутки! разделенные в 2 приема в\в, или в\м) эта доза должна каждые 3 суток снижаться в 2 раза. Курс расчитан на 6-9-12 суток, до момента экстубации.
такими дозировками и алгоритмом мы пользуемся у себя в отделении более 4 лет, проводить исследования по этому поводу не считаю необходимым, так как за нас уже все доказано.
Удачи всем!
SmagAlex

[BronEw]

Здравствуйте! Критерии диагноза БЛД для отделения, где я работаю, примерно те же, на которые указываете Вы (SmagAlex): приступы обструкции у пациента с ИВЛ, а также гиперкапния и соотвествующие изменения на рентгене. Однако это всегда сочетается с инфекционными осложнениями в легких. Ваш опыт говорит о том, что такие дозы дексаметазона не приводят к увеличению риска сепсиса (это действительно так?). Может, лучше в трахею (бекотид)? Применяется ли в Вашей клинике сальбутамол ингал.? Мой скудный опыт говорит, что у "мекониальщиков" лучше ингал. беротек (сальбутамол) (в восстановительном периоде - продолжали внутрь аскарил). Но, правда, недоношенные - не основная категория наших пациентов. С ув.БронЕв

[Smagin Alexandr]

Уважаемый Евгений Броневой!
Беклометазон (бекотид, альдецин) конечно же предпочтительнее дексаметазона, но в России парентеральные формы этого препарата не зарегистрированы, только ингаляционные, поэтому мы провели исследования эффективности доставки ч\з интубационную трубку при помощи дзирующего ингалятора не только гормонов, но и бронходилятаторов используя методику исследования биомеханники легких, данные пока не опубликованы, но хочу сказать, что нам удалось доказать эффективность данного метода.
считается, что назначение селективных гормонов должно иметь место при неосложненных ХЗЛ, а в более тяжелых случаях постепенно переходить на системный прием. Конечно, при генерализации инфекционного процесса гормоны мы не назначаем, даже если сроки подпирают.
Теперь про Беротек. Этот препарат нельзя использовать до 6-и летнего возраста, да и любой другой также, однако в зарубежной литературе есть указания использования у новорожденных 3-х бронходилятаторов: ипратропиума бромида, фенотерола и альбутерола. Существует прекрасный комбинированный препарат Беродуал (в нем содержится и ипратропиума бромид и фенотерола гидрохлорид), который мы очень широко применяем, а альбутерол - это наш Российский Сальбутамол.
Предпочтение все-таки в нашей клинике мы отдаем джет-небулайзерам (дешево и сердито) подсоединенным в контур аппарата ИВЛ, а для снятия острого приступа бронхоконстрикции подойдет и дозирующий ингалятор, а в дальнейшем после экстубации, ингаляции при помощи аэрочамбера или спейсера.