Образование в желудке и тяжелая анемия

[Severniy]

Буду благодарен выслушать любые советы в данной ситуации.

У моего дедушки 88 лет обнаружили образование в желудке, которое занимает почти всю половину: сверху, сбоку (слева) и подходит к нижней части. Обнаружилось в ходе лечения и постановки диагноза в больнице, куда он был 12.11.2012 экстренно госпитализирован с очень тяжелой железодефицитной анемией. При поступлении гемоглобин у него был = 50, сывороточное железо = 2.00, общий белок = 47,70

Общее состояние довольно тяжелое. Опухают ноги и онемела правая рука, нарушения речи. После двух трансфузий (переливаний крови) и усиленного питания, в том числе с Nutrison-ом, гемоглобин поднялся до 55. Опухание ног заметно снизилось.

Однако ЭКГ неплохое для его возраста и состояния.

Компьютерная томография ЖКТ выявила наличие опухоли, о которой я уже сказал.

Сейчас он продолжает находиться на терапевтическом лечении в больнице, но я пытаюсь искать что делать дальше? Ему там немного поднимут гемоглобин, но долго держать не станут, необходимо искать онколога. Может кто-то или где-то в Москве берется делать операции в этой ситуации? Куда разумно обратиться, кроме районного онколога?

Буду благодарен выслушать любые советы в данной ситуации. Честно говоря, я сам от всего этого уже чувствую, что трудно что-то сообразить.


P.S. Есть еще одна проблема: контрактура правой руки (почти не может ничего держать в ней, пальцы очень слабо шевелятся), также заметно искажена речь, однако на МСКТ головы признаков инсульта не обнаружили. Что с этим делать, сейчас им занимаются, но может ли это быть только от гипоксии? Уж очень внезапно развилось. Утром еще нормально писал нормальным почерком, а уже через три-четыре часа резкое онеменение и ухудшение состояния руки на следующий день, несмотря на переливание крови.

P.P.S. Моя предыдущая тема. http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=253733 Может кому-то это послужит напоминанием: любимых родственников (и вообще людей) надо уважать, но уметь вовремя принять нужные меры и обратиться за действительно квалифицированной медицинской помощью.

[Dr.Vad]

продолжать трансфузии еритромассы, пока гемоглобин не станет хотя бы 70-75; если имеется гипопротеинемия и дефицит факторов свертывания (повышенные ПТИ, АЧТВ), то введение свежемороженной плазмы. После коррекции - решать вопрос об операбельности больного.

[Severniy]

Спасибо за некоторую ориентировку и небольшую надежду, что в принципе оперирование возможно.

Ему может быть сделают еще одну трансфузию и выпишут домой или в другую больницу (в какую, в онкологии станут делать трансфузию много раз?) на препараты железа. Не станут держать долго, поднимут хорошо, если до около 60-ти затем либо домой либо в другую больницу, даже не знаю куда бы его можно поместить, сейчас он в общетерапевтическом отделении, онкологического в больнице нет.

Как лучше поступить в этой ситуации?

Вообще он может психологически, но плохо переносит трансфузию, неподвижность в течение этого времени, потом температура.

Гипопротеинемии и нарушений свертываемости кажется нет, во всяком случае не слышал от врачей об этой проблеме.

[Dr.Vad]

назначение препаратов железа даже внутривенно не всегда сможет поднять гемоглобин у опухолевых больных, как правило в/в железо сочетают с еритропоетином. Нормальный уровень белка в плазме 60-80 г/л, все что ниже - называется гипопротеинемия, низкий альбумин в крови может быть причиной отеков на ногах

[Severniy]

Спасибо, завтра спрошу лечащего врача про эритропоэтин. Но верно ли я понял, что его надо срочно в онкологию класть, в обычной терапии могут просто не понять чего-то?

[Severniy]

Кроме Аранеспа есть что-то подешевле и доступнее из эритропоэтинов? Похоже, это очень дорого и к тому же еще и неизвестно где покупать. Конечно после консультации с врачом, просто стал искать информацию.

[Severniy]

Спрашивал сегодня. Получил странное впечатление. Врачам я очень благодарен за их старания и все хорошее, что они сделали, а сделали они очень немало и за короткое время, но кое-что оставляет недоумение.

1) И лечащая врач и зав. терапевтическим отделением такое впечатление, что знают, что у онкобольных могут быть проблемы с поднятием гемоглобина, но слабо представляют себе как эта проблема решается. Оба врача говорят, что содержание эритропоэтина у него в норме, поэтому не нужен.

2) Препараты железа даются перорально (таблетки). Уверяют, что так выше эффективность, чем при иньекциях. Хм?!?!?!?!?!

3) Гематолога для консультации в больнице нет и его не вызывают.

--

В этапном эпикризе, который я взял сегодня, диагноз записан следующий:
Основной: Образование желудка.
Осложнение: Хроническая железодефицитная анемия тяжелого течения.
Сопутствующий: ЦВБ, Дисциркулярная энцефалопатия III ст., субкомпенсация в вертебро-базилярной артериальной системе. Церебральный атеросклероз. ИБС. Стенокардия 2ФК. ХСН 2А ФК2. Распространенная дорсопатия, хроническое течение.

Из отчета по ЭГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая не изменена. Розетка кардии смыкается полностью. В желудке небольшое количество непереваренной пищи (ужинал за 15 часов до ЭГДС). Начиная с субкардипльного отдела желудка по передней стенке с переходом на малую и большую кривизну и оканчиваясь в антральном отделе желудка за 6-7 см. до пилорического жома имеется крупнобугристое опухолевое образование, сужающее просвет желудка примерно на 1/2. Поверхность опухоли прикрыта фибрином, местами фиксирован гематин. Биопсия, кровоточивость повышена - орошение поверхности аминокапроновой кислотой 200.0. Привратник эластичный, свободно проходим для аппарата. Луковица ДПК широкая. Слизистая луковицы отечная, рыхлаяю Слизистая нисходящего отдела ДПК отечна, по стенкам - наложения по типу "манной крупы".
Заключение: Сг желудка, субтотальное положение. Дуоденит.

--

Проводившееся лечение: Медикаментозное лечение. Актовегин 5.0 + физ.р-р 100,0 1 раз в сутки. Внутривенно капельно (13.11.2012) Дюфалак 30 мл утром 1 раз в сут. Пероральный (13.11.2012). Коронал 1.25 мг утром 1 раз в сут. Пероральный (13.11.2012). Нейрокс 5.0 1 раз в сут. Внутривенно струйно (13.11.2012). Нутризон по 1 ст. 3 раза в сут. Пероральный (13.11.2012). Париет 20 мг. 1 таб. вечером 1 раз в сут. Пероральный (13.11.2012). Сорбифер дурулес по 1 таю. 2 раза в сут. Пероральный (13.11.2012). Фолиевая кислота 1 мг 2 таб. утром, 2 таб. днем, 1 таб. вечером 1 раз в сут. Пероральный (14.11.2012)

--

Как уже сказал, в пн. 19.11.2012 его выписывают. И что дальше делать, к кому обращаться? Очевидно, что к районному онкологу, но станут ли таким случаем серьезно заниматься? Что можно сделать?

[genbytu]

Выложите заключение КТ органов брюшной полости. Выполнялась ли рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ регионарных лимфоузлов?

[Severniy]

Заключение по КТ и рентгенографии выкладываю. УЗИ регионарных лимфоузлов не выполнялось.

--

МСКТ органов брюшной полости с контрастированием per os и внутривенным введением контрастного вещества (13.11.2012);
Исследование брюшной полости выполнено нативно, а также с в/венным болюсным контрастированием 100 мл оптирей 350 мг/мл. на 5с 50с и 300с.
Побочных реакций на введение контраста не отмечено.
Верхние отделы контрастированы водой.
Базальные отделы грудной клетки без очагово-инфильтративных изменений.
В плевральной области справа - жидкость слоем 1.5 см.
Плевро-диафрагмальные спайки справа.
В верхней, средней, и, частично нижней трети тела желудка, с распространением на кардию, полуциркулярно, выявляется патологическая ткань (опухоль) размерами: аксиальным 11.0 см., толщиной до 7.0 см., сужением просвета желудка до 2-3 мм. на уровне наиболее крупных узлов образования.
В наибольшей степени поражена задняя стенка желудка, контуры ее бугристые.
Патологическая ткань накапливает контраст до 77 ед.Х.
Желудок перерастянут, деформирован, в его просвете большое количество жидкости. Выходной отдел желудка, привратник, 12 п.кишка интактны.
Перигастрально - мелкие до 8 мм. лимфоузлы.
Очагов вторичного поражения в паренхиматозных органах не выявлено.
Печень обычной формы и размеров, с четкими ровноыми контурами, плотностью 44 ед.Х. Портальная вена 15 мм. Желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь полосовидной формы, толщиной 1.6 см. стенки не утолщены,
в просвете рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено.
Селезенка без особенностей.
Поджелудочная железа обычной формы и размеров. с четкими ровными контурами (хвост 1.6 см., тело 1.5 см., головка 2,4см.), вирсунг не расширен.
Почки обычной формы и размеров, ЧЛС не расширены, паренхима почек истончена до 1.3 см.
Подкапсульные и синусные кисты левой почки до 1.7 см. Мелкие камни почек. Надпочечники - без дополнительных образований.
Органы малого таза без особенностей.
Стенки брюшной аорты кальцинированы. Мешотчатая аневризма инфраренального отдела аорты 3.3x4.2 см. на уровне L3. Пристеночные тромбомассы в левой наружной подвздошной артерии, со стенотическим каналом 1-2 мм протяженностью 3 мм, и в правой подвздошной артерии (ОПА) толщиной до 4 мм. Свободной жидкости не выявлено.
Позвонок Th11 снижен по высоте до 9-10 мм. больше в центре.
Очаг уплотнения 4мм в теле Th9.
Заключение (15.11.2012): КТ картина субтональной опухоли тела желудка со стенозированием просвета.
Истончение паренхимы почек (атрофия). Кисты левой почки.
Небольшая мешотчатая аневризма инфраренального отдела брюшной аорты.
Пристеночные тромбы в левой наружной подвздошной, правой общей подвздошной артериях. Небольшой правосторонний гидроторакс. Компрессионный перелом тела Th11, более вероятно, на фоне дисгормональной спондилопатии. Солитарный очаг уплотнения в теле Th9.

---

На мой дилетантский взгляд, заключение ЭГДС и КТ немного противоречат друг-другу. ЭГДС говорит о сужении до 1/2 просвета, а КТ, что до 2-3 мм. Кроме того я лично присутствовал во время ЭГДС и насколько мог понять то, что видел на экране, опухоль конечно выглядит кошмарно, но вроде бы просвет все же несколько больше, чем 2-3 мм. Да и зонд вроде свободно проходил везде. Нижняя часть желудка свободна от опухоли, она до сфинктера желудка явно не доходит и стентирование, насколько я знаю, не назначили, хотя вопрос о нем ставился по результатам КТ.

---
Рентгенография легких в двух проекциях (14.11.2012);
на обзорных рентгенограммах лёгких в двух проекциях от 14.11.2012 г с обеих сторон повышена пневмотизация лёгочной ткани в верхних отделах. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Усилен лёгочный рисунок с умеренной угловой деформацией. Справа синус не дифференцируется. В наружных отделах спереди определяется над диафрагмой затенение с вогнутым верхним контуром на уровне переднего отрезка 7 ребра. Тень средостения не смещена. Аорта уплотнена.
Заключение (15.11.2012): ограниченный гидроторакс справа. Эмфизема лёгких, пневмосклероз. Атеросклероз аорты.

--
P.S. Имеются диски с файлами КТ. Если интересуют, могу залить и дать ссылку в личку. Хотя тут не нашел лички... Но могу ссылку по SMS у вас в контактной прислать.

[genbytu]

По поводу того, как выложить КТ читайте первую тему раздела, там есть ссылка на необходимую информацию.
Сформулируйте, какие именно вопросы Вас сейчас интересуют.

[Severniy]

По поводу КТ - я не могу анонимность, которая так советуется, обеспечить. Там везде в файлах точно подписано кто, откуда и т.п. Поэтому и спросил про личку. Или может есть способ так выложить ссылку, чтобы только пользователи со статусом "врач" могли прочитать?

Вопросы.

1. Интересует, что можно предпринять в данной ситуации. Есть ли смысл искать хирургов, которые взялись бы за операцию, несмотря на и без того тяжелое состояние пациента. Хотя ему гемоглобин уже повысили до 66. Для него и эта цифра уже достижение.

2. Более приземленно. Насколько реально его держать дома, поддерживая уровень гемоглобина? Дома, потому что не настолько богат, чтобы в платной клинике держать, да и может на операцию деньги пригодятся, а если его по 03 класть при ухудшении, чувствую, что с просьбой немедленно сделать гемотрансфузию (как сделали в платном стационаре, прямо в вечер поступления) пошлют далеко. Состояние нервной системы больного такого, что психологически ему все-таки будет лучше дома, поскольку теперь хотя бы диагноз почти известен.

Даже просто отвозить на нее нежелательно, он саму процедуру, вот это вот капание крови в течение примерно 2-х часов плохо выдерживает, все ждет окончания.

3. Насколько опасно его "откармливать"? Помимо всего у него низкий уровень белка был, его подняли тоже, но теперь он боится, что если будет хорошо кушать, то и опухоль тоже вырастет и фактически снова мало ест, даже в больнице.

4. Может мне просто что-то важное надо знать? А то я зашиваюсь уже, голова начинает плохо соображать, почти все приходится делать одному, могу чего-то всем здесь присутствующим очевидного и само-собой размеющегося не знать или забыть, да и не медик все-таки, а то советы класть в больницу конечно хороши, но вот сейчас он в больнице, его завтра выписывают и что делать дальше?

[genbytu]

Или может есть способ так выложить ссылку, чтобы только пользователи со статусом "врач" могли прочитать?

Есть такой способ, можете выложить ссылку и я, или другой модератор, переведет ее в скрытый режим доступный только консультантам. Попросить скрыть ссылку можно нажав кнопку с восклицательным знаком в правом верхнем углу каждого поста и написав сообщение с просьбой.

1. Интересует, что можно предпринять в данной ситуации.

Сейчас симптоматическая терапия, лечение анемии, стабилизация состояния больного. Затем консультация онкохирурга, анестезиолога с определением возможности и целесообразности операции.

2. Более приземленно. Насколько реально его держать дома, поддерживая уровень гемоглобина?

Принципиально лечение на дому организовать можно, под контролем адекватного врача. То же железо может вводить медсестра на дому, либо при наличии транспорта в условиях дневного стационара. Гемотрансфузии на дому разумеется никто проводить не будет.
Стоит учитывать, что при подобном опухолевом поражении очень высокий риск кровотечения.

3. Насколько опасно его "откармливать"?

Питаться необходимо хорошо. Есть можно практически все, что хочет и может.

но вот сейчас он в больнице, его завтра выписывают и что делать дальше?

Решение организационных вопросов дистанционно - невозможно.

[Severniy]

Только сейчас смог дать ответы. Файлы КТ для ЖКТ я залил. Ссылку прошу скрыть. скрыто

У меня пара вопросов еще. Больного мучают заапоры. Пьет дюфалак уже утром и вечером - не помогает, с прошлой среды так и не было стула и даже позывов сейчас нет. Что делать?

Кто в Москве делает анализ на гемоглобин с забором крови из пальца? А то куда не позвоню, все видимо накупили стандартного оборудования и хотят венозной крови, а у него и без того уже истыкали вены на обоих руках, пока он был в больнице. В больнице, кстати, на анализ по этой причине уже брали из пальца.

[genbytu]

Что Вы подразумеваете под запором? Сколько времени не было стула, есть ли боли в животе, отходят ли газы, нет ли тошноты, рвоты?

Кто в Москве делает анализ на гемоглобин с забором крови из пальца?

В большинстве государственных поликлиник.

[Severniy]

Стула не было уже 7 дней. С прошлой среды. Боли не мучают. Тошноты, рвоты нет. Газы иногда отходят, например, вчера вечером после дюфалака.

Можно ли попробовать его напоить водой хотя бы 0.5 литра и сделать клизму?