Нужно ли лечить тироксином повышенный ТТГ?

[Dr.Vad]

Наткнулся на такую статью, которую хотелось бы обсудить с коллегами-эндокринологами:

всегда ли факт обнаружения повышенного ТТГ у здорового человека без клинических проявлений с нормальным уровнем Т3 и Т4 подлежит коррекции тироксином?

Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):991-4.
Thyroid hormone replacement: an iatrogenic problem.
O'Reilly DS.
Department of Clinical Biochemistry, Royal Infirmary, Glasgow, UK.

Thyroid hormone replacement is one of the very few medical treatments devised in the 19th century that still survive. It is safe, very effective and hailed as a major success by patients and clinicians. Currently, it is arguably the most contentious issue in clinical endocrinology. The current controversy and patient disquiet began in the early 1970s, when on theoretical grounds and without proper assessment, the serum thyrotropin (TSH) concentration was adopted as the means of assessing the adequacy of thyroxine replacement. The published literature shows that the serum TSH concentration is a poor indicator of clinical status in patients on thyroxine. The adequacy of thyroxine replacement should be assessed clinically with the serum T3 being measured, when required, to detect over-replacement.

обзор написан специалистом лабораторной диагностики, который анализирует имеющийся эвиденс, и приходит к выводу, что:

Message for the Clinic
• It has never been demonstrated that patients on thyroxine replacement are clinically euthyroid when their TSH is within the reference range.
• Patients should be given sufficient thyroxine to render them clinically euthyroid, while maintaining their serum T3 concentration within the reference range.

[Dr.Vad]

другая публикация из США также говорит, что при сравнении 2 временных периодов пациенты более чаще стали пребывать в состоянии ятрогенного гипертироза (каждый третий)

J Am Board Fam Pract. 1995 Nov-Dec;8(6):435-9.
Excessive thyroid hormone replacement therapy.
Nuovo J, Ellsworth A, Christensen DB, Reynolds R.
Department of Family Practice, School of Medicine, University of California, Davis, USA.
BACKGROUND: Excessive thyroid hormone replacement carries the potential for serious long-term metabolic complications (e.g., accelerated osteoporosis). The increased bioavailability of commercially available products, along with improved laboratory assays for measuring thyrotropin (TSH), has led to an increased chance of actual or detected iatrogenic hyperthyroxinemia. The purpose of this study was to determine the frequency of excessive prescribing and to examine the impact of changes in potency of replacement thyroid hormone formulations and sensitivity of thyroid function tests on its incidence.
METHODS: A retrospective chart review was done of patients requiring thyroid hormone replacement therapy treated at a university-based, family medicine residency training program. The following information was extracted from each chart: specific thyroid medication (including dose and date of onset of therapy) and thyroid laboratory tests results (including serum thyroxine [T4] and TSH). This information from two different time periods (1975 to 1981 and 1982 to 1989) was compared using one-way analysis of variance.
RESULTS: Serum T4 levels were not significantly different between the two time periods, 1975 to 1981 and 1982 to 1989 (8.06 +/- 2.93 micrograms/dl versus 9.0 +/- 03.69 micrograms/dl; NS), despite significant changes in TS serum levels (23.6 +/- 38.9 mIU/mL versus 7.44 +/- 18.7 mIU/ml; P = 0.009) and levothyroxine dosage (184 +/- 59.6 micrograms/d versus 145 +/- 64.1 micrograms/d; P = 0.002). Significantly more patients had low (supersuppressed) TSH levels between 1982 and 1990 than between 1975 and 1981 (33 percent versus 10 percent; P = 0.02.)
CONCLUSIONS: Excessive thyroid hormone replacement with iatrogenic hyperthyroxinemia is a common occurrence. Clinicians need to be aware of this problem and implement measures (e.g., periodic monitoring of TSH) to minimize the occurrence of overdosing and the potential for long-term complications.

[FilippovaYulia]

Спасибо. Так о том всегда и говорим - лечить не обязательно.

[Dr.Vad]

Недавняя публикация суммирует имеющийся эвиденс, как выявлять/подтверждать наличие макро-ТТГ: коньюгата между ТТГ и иммуноглобулином, вызывающим ложно завышенные значения ТТГ в отсутствие гипотироза

J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jun;97(6):1823-8.
Macro-thyrotropin: a case report and review of literature.
Loh TP, Kao SL, Halsall DJ, Toh SA, Chan E, Ho SC, Tai ES, Khoo CM.

Isolated elevation of TSH in the absence of thyroid symptoms can be very rarely caused by a macromolecule formed between TSH and Ig (macro-TSH), confounding the interpretation of thyroid function test results. Objective: We described the use of several commonly available laboratory-based approaches to investigate an isolated TSH elevation [232 mIU/liter; free T(4), 10 pmol/liter (reference interval, 10.0-23.0 pmol/liter), Vitros platform] in a clinically euthyroid elderly gentleman, which led to the diagnosis of macro-TSH.
Methods and Results: TSH concentration of the patient was significantly lower (122 mIU/liter) when measured on the Advia Centaur platform. Serial dilution of the patient's sample showed a nonlinear increase in TSH recovery at increasing dilution (nonlinearity). Polyethylene glycol precipitation and mixing the patient's sample with a hypothyroid patient sample showed reduced TSH recovery, suggesting the presence of a high molecular weight interfering substance and excess TSH binding capacity, respectively. Heterophile blocking tube studies and rheumatoid factors were negative. Gel filtration chromatography demonstrated a TSH peak fraction that approximated the molecular size of IgG; together with the excess TSH binding capacity, this indicated the presence of TSH-IgG macro-TSH. A review of 12 macro-TSH case reports showed that samples with macro-TSH produce over-recovery with dilution, return negative results on anti-animal and anti-heterophile blocking studies, and commonly have recovery of less than 20% when subjected to polyethylene glycol precipitation.
Conclusion: Macro-TSH is an underrecognized laboratory interference. Routine laboratory techniques described above can help diagnose this rare entity. A close dialogue between the physician and the laboratory is important in approaching such cases.

[Dr.Vad]

Ревматоидный фактор (наравне с гетерофильными антителами) также может стать причиной ложнозавышенного ТТГ и привести к ятрогенному гипертирозу:

Clin Chem Lab Med. 2011 May;49(5):873-5.
Thyroxin overdose due to rheumatoid factor interferences in thyroid-stimulating hormone assays.
Georges A, Charrié A, Raynaud S, Lombard C, Corcuff JB.
Department of Nuclear Medicine, University Hospital and University Bordeaux, Pessac, France.

BACKGROUND: Immunoassays are susceptible to interferences by anti-hormone antibodies, heterophilic antibodies or rheumatoid factor (RF).

METHODS: We report a case of levothyroxin overdose because of gross overestimation of thyroid-stimulating hormone (TSH) by chemiluminescent and IRMA assays. Alternate assays were performed and heterophilic antibodies blocking tubes were used.

RESULTS: Analytical investigations revealed: i) non-linear concentrations of TSH after serum dilutions, ii) decreased TSH concentrations after removal of heterophilic antibodies, iii) appropriately decreased TSH concentrations in alternate TSH assays and iv) identification of increased concentrations of RF.

CONCLUSIONS: The presence of RF may be responsible for false determination of TSH concentrations preventing monitoring of TSH.

[Palozyan]

Что касается моего мнения:
1. Повышенный ТТГ при нормальных Т3 и Т4 официально в медицине называется "субклинический гипотиреоз"
Насколько мне известен международный консенсус по субклин.гипотиреозу, то лечение проводится препаратами йода (йодомарин и ему подобные)...
Это состояние довольно часто среди подростков, и на мой взгляд йодомарина там вполне хватает (!)
2. Что касаемо опыта лечения АИТ разными докторами, при котором тоже часто может наблюдаться субкл.гипотиреоз, то насколько мне известно, большинство врачей считают применение препаратов йода неправильным, что они "купируют" деятельность собственной железы, вызывают ее еще бОльшее уплотнение, а посему (вопреки тоже междунар.консенсусу) предпочитают в данной ситуации (особенно при наличии узлов и узелков) применение тироксина...

Тоже с удовольствием послушаю мнение других опытных коллег

[FilippovaYulia]

М-да, опять "все смешалось в доме Облонских" (с)
Йодид калия нигде и никогда не назывался - и не является - препаратом для ЛЕЧЕНИЯ любого вида гипотироза. Даже субклинического. Возможность спонтанной ремиссии (нормализации ТТГ) при субклиническом гипотирозе не зависит от приема йодида калия. Йодид калия в физиологических дозах не имеет никакого отрицательного влияния на АИТ - и НЕ противопоказан при АИТ. Хотя и бесполезен.
Применение тироксина при АИТ вне гипотироза и вне значительного увеличения тироидного объема в современной тироидологии не признается.

Что касаемо опыта лечения АИТ разными докторами,

А что там вообще в АИТ надо лечить, кроме заместительной терапии гипотироза?..

[Palozyan]

Тогда какой смысл имеет вообще ставить диагноз "субклинический гипотиреоз"?
И для кого придуманы международные консенсусы с соответствующими рекомендациями???

[FilippovaYulia]

Именно диагноз субклинический гипотироз как раз и имеет смысл - в отличие от диагноза АИТ (который не имеет смысла вне гипотироза и вдвойне не имеет смысла при наличии оного). Смысл в том. что это состояние которое требует обязательной коррекции в определенных ситуациях (планирование беременности), лечения в определенных возрастных группах и при определенных сопутствующих показаниях (чем старше - тем больше смысла лечить; если есть симптоматика - можно полечить; если имееются нарушения липидного спектра - лучше лечить, при депрессии... ну и так далее. Статей на эту тему огромное множество - кому и в каких ситуациях лучше дать тироксин. чем не дать) - и это состояние, которое требует контроля. ибо лица с субклиническим гипотирозом чаще, чем в популяции, получат гипотироз явный.
И прочитайте международные консенсусы внимательнее - речь может идти о йодопрофилактике, о ДОПУСТИМОСТИ получения препаратов йода (то есть не вредны) - но никак не о ЛЕЧЕНИИ препаратами йода гипотироза и АИТа.