Ж.55 лет - тромбоцитоз. Как действовать дальше?

[Mirk]

Добрый день!
Прошу консультации уважаемых врачей для своей мамы - ей 55 лет.
История такая:
Декабрь 2008 г. – ОНМК на 3-й день после операции по удалению грыжи поясничного отдела позвоночника. Перед тем, как лечь в больницу, мама сделала среди всего прочего анализ крови (в Гемотесе, только поэтому анализ на руках) - тромбоциты 640. На это никто не обратил внимания.
По поводу этой операции я также консультировалась на форуме http://forums.rusmedserv.com/showthr...9+%ED%EE%E3%E5
В течение 2009 г. – сильные головные боли, шум в голове, дважды лежала в больнице по этому поводу (вчера выписалась после второго раза).
В больнице мама случайно увидела два своих анализа крови - тромбоциты 880 и 920. Только после того, как она привлекла внимание врача к тромбоцитам, ее направили на консультацию к гематологу.
Диагноз гематолога: тромбоцитоз. Причиной этого врач считает гормональную терапию (Левиал), проводимую с 1994 г. после операции (аденомиоз матки и эндометриоз яичника).
На сегодняшний день отменен Левиал, три дня капельниц с препаратом поликсе...что-то там (мама настолько "залечена", что даже рассказывает с трудом обо всех этих мероприятиях), завтра должны быть выписаны таблетки. Еженедельный мониторинг анализа крови (пойдет сдавать на след. неделе).
Кроме того, после ОНМК в 2008 г. у нее ухудшилась кардиограмма (что-то с левым желудочком, сердце то стучит часто-часто, то останавливается), только что провели суточный кардиомониторинг - завтра должен быть результат. Также у мамы удален желчный пузырь и имеется варикозное расширение вен на ногах.
Врачи информацией не делятся, ничего не говорят, на вопросы отвечают уклончиво типа "а что вы хотите?". Комплексно на проблему не смотрят. В общем, состояние ужасное, доверия врачам уже нет никакого, сил нет ни моральных, ни физических.
Пожалуйста, помогите.
1. Какие выписки и исследования необходимо выложить для консультации? Их великое множество...
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза и/или выявления причин тромбоцитоза.
3. Правильно ли мы понимаем, что тромбоцитоз может быть причиной ОНМК (эпизод в 2008 г. был вторым, первый был в 1996 г.) и проблем с сердцем?
4. Можно ли что-то сказать по предоставленной информации?
Большое спасибо!!

[Dr.Vad]

Для начала приведите анализ крови полностью или лучше два

[Mirk]

Спасибо за ответ, Вадим Валерьевич!
Мама постарается раздобыть последний анализ крови, и я выложу его вместе с новым, который она сделает в ближайшее время.

[Mirk]

Уважаемый Вадим Валерьевич!
Моя мама раздобыла все ОАК, они в приложенном файле (5 шт.)

Первый (04.08) - сделан в неврологическом отделении больницы, где мама лежала в связи с болями в голове (тогда же начались боли в ноге, причиной которых была межпозвоночная грыжа, но тогда диагноза поставлено не было)

Второй (10.08) - сдан в Гемотесе перед тем, как ложиться в больницу на операцию по удалению грыжи позвоночника

Третий (12.08) - сделан в больнице после ОНМК (снижение тромбоцитов понятно, т.к. "откапывали")

В течение 2009 года принимала кардиомагнил (75 мг), но, видимо, безрезультатно, как показывает следующий анализ.

Четвертый (11.09) - сделан в неврологическом отделении больницы, где мама лежала в связи с болями в голове (и если бы она не обращала активно внимание врача на тромбоциты, ее бы так и выписали по истечение срока пребывания в стационаре, а так она к гематологу попала)

Пятый (вчерашний) - сдан в Гемотесе после лечения у гематолога.
Лечение:
1. Отмена Левиала
3. Капельница №3 с Пентоксифиллином (в течение 3 дней)
4. Таблетки Трентала (дозировка не уточнялась, поэтому мама не принимала до сегодняшнего визита к врачу, где задаст этот вопрос).

Большое спасибо за консультацию!

[Dr.Vad]

В первую очередь, следует исключить железодефицит как причину тромбоцитоза (железо, ожсс и ферритин в крови), затем воспалительный генез, при подозрении на эссенциальный тромбоцитоз необходимо будет исследование костн. мозга и генет. анализ на JAK2 мутацию. Желательно Вам обратиться к гематологу очно, так как онлайн возможности диагностики органичены.

[Mirk]

Вадим Валерьевич, с Вашей точки зрения насколько адекватно на текущем этапе проводимое лечение?
1. Принимаемые долгосрочно гормоны вообще играют какую-то роль в тромбоцитозе? В сети информации по этому поводу почти нет, однако очные врачи (гематолог и гинеколог) твердят именно об этом.
2. Трентал прописан в дозировке 100 мг 3 р. в день. Это выглядит разумно на данном этапе?
3. С помощью каких исследований можно исключить воспалительный генез?
П.С. Другого очного гематолога мы ищем. К сожалению, за полтора года нам не удалось найти ни одного "доказательного" невролога, хотя мы объездили почти весь город. С гематологами дело еще хуже... Это так, беспомощный крик. Спасибо Вам за помощь.

[Dr.Vad]

Не знаком с Левиалом - это эстроген-гестагенный препарат? если так, то он может провоцировать тромбозы за счет усиления свертывания крови, а не через повышение числа тромбоцитов.

На мой взгляд, тромбоз сосудов головы в основном мог быть спровоцирован операцией и левиалом, хотя повышенные тромбоциты теоретически тоже могли внести свою лепту...

При ОНМК от трентала польза сомнительна, тебм более в дозе 300 мг в день

[Mirk]

Вадим Валерьевич, в инструкции к Ливиалу написано:
"Каждая таблетка Ливиала содержит 2,5 мг активного вещества тиболона.
Ливиал стабилизирует гипоталамо-гипофизарную систему в климактерическом периоде, когда функционирование яичников прекращается. Этот центральный эффект проявляется благодаря сочетанию гормональных свойств препарата (эстрогенных, прогестагенных и слабых андрогенных)."
В противопоказаниях "сердечно-сосудистые или цереброваскулярные расстройства, например, тромбофлебиты, тромбоэмболические нарушения в настоящее время или в анамнезе;"
Сосуды у мамы "никакие", конечно. И про свертываемость пока ничего не известно, так что, возможно, этот показатель тоже завышен (вернее, занижен). В любом случае отмена Ливиала вроде оправдана.

Взгляните, пожалуйста, на биохимию от 01.12.09 - там есть железо и ожсс. Что-то настораживает?
Глюкоза - 5,6
Са - 2,9
Холестерин - 7,3
HDL-холестерин - 0,98
LDL-холестерин - 4,2
триглицериды - 1,72
мочевина - 5,1
ПТИ - 88
мочевая кислота - 395,8
сывор.Fe - 17,6
ОЖСС - 62,3
креатинды - 121,6

И первый гематолог говорила о том, что у мамы к верхней границе нормы приближены гемаглобин, эритроциты и гематокрит (показатели: 40.2 от 10.08 и 41.8 от 11.09). И если и холестерин завышен, то это может свидетельствовать о чем-то "нехорошем". О чем именно - история умалчивает. В биохимии холестерин действительно завышен. Скажите, это действительно о чем-то говорит? Или просто страху нагнали...

И, прошу прощения, повторю вопрос про воспалительный генез. Какими исследованиями можно исключить или подтвердить? Пока из подтверждения, я так понимаю, есть завышенная СОЭ. Что нужно еще?

Прошу прощения за все эти вопросы, я была бы рада обсуждать это с очными врачами, но найденные врачи не склонны ничего обсуждать, да и квалификация их оставляет желать лучшего, как я понимаю. Но мы ищем, ищем. Пару контактов нашли, теперь прорываемся к ним на прием.

Спасибо!

[Mirk]

Добрый вечер, Вадим Валерьевич!
Если возможно, я бы хотела узнать Ваше мнение по поводу лечения своей мамы:
Женщина, 1954 г.р.
Диагноз: эссенциальный тромбоцитоз

Все обследования декабря 2009 г. (когда был установлен диагноз) – в приложенном файле. Назначенное лечение:
1. Гидроксикорбамид (гидреа, литалитра) 0,5 под контролем уровня лейкоцитов:
- при Le свыше 40*10\л – по 2 кап.*3 раза в день
- при Le 30*10\л – по 2 кап.*2 раза в день
- при снижении Le до 20*10\л – по 1 кап.*3 раза в день
- при снижении Le до 10*10\л – по 1 кап.*2 раза в день
- при снижении Le до 5-7*10\л – по 1 кап.*1 раз в день
В настоящее время по 1 кап. В день
2. Плавикс 75 мг в сутки

В течение всей зимы мама постоянно болеет – то отит, то бронхит, то снова отит (не исключая ее верных спутников – болях неврологического характера в голове, позвоночнике и ногах, бессоннице, постоянной разбитости и т.д. и т.п.).

Через 6 недель лечения по вышеозначенной схеме мама снова обратилась к гематологу, как и было предписано. Анализы февраля 2010 года – в приложенном файле. Скорректированное лечение:
1. Гидроксикорбамид (гидреа, литалитра) 0,5 под контролем уровня лейкоцитов:
- при Le свыше 40*10\л – по 2 кап.*3 раза в день
- при Le 30*10\л – по 2 кап.*2 раза в день
- при снижении Le до 20*10\л – по 1 кап.*3 раза в день
- при снижении Le до 10*10\л – по 1 кап.*2 раза в день
- при снижении Le до 5-7*10\л – по 1 кап.*1 раз в день
В настоящее время прием Гидреа временно отменить (до повышения уровня лейкоцитов до 5)
2. Плавикс или Зилт 75 мг в сутки
3. Аллопуринол 100 мг 2 раза в сутки 10 дней в месяц
4. Циклоферон по иммунодефицитной схеме

Сейчас нас волнует дезагрегация, которая имеет и клинические проявления – у мамы стали появляться синяки, кровотечения от незначительных порезов обильные и долгие, начались подкожные кровоизлияния: однажды вокруг синяка на внутренней стороне предплечья опухла рука – было больно нажимать, прошло через несколько дней. Другой раз прямо на наших глазах «надулась» внутренняя сторона запястья.
Врач оставила в силе дозировку Плавикса, но маме уже страшно продолжать его принимать. Как бы Вы поступили в подобной ситуации? По-вашему, необходимо ли уменьшить дозировку или временно отменить Плавикс?
На момент визита ко врачу кровоизлияний мама не наблюдала. Сегодня Плавикс закончился. Необходимо принимать решение о приобретении новой пачки прямо завтра.
Какое Ваше профессиональное мнение?
Спасибо!

[Dr.Vad]

Непонятно, зачем назначили плавикс? Достаточно и малой дозы аспирина: 50-80 мг в день. Назначили ли вашей маме статины по поводу повышенного холестерина? Они могут оказывать благоприятное действие на течение эссенциального тромбоцитоза. Делали ли мутацию JAK2?

[Dr.Vad]

Еще: подавайте маме препарат железа в дозе 50-60 мг в сутки в течение 1,5-2 мес. - в анализах нарастает микроцитарная анемия...

[Mirk]

Спасибо за ответ, Вадим Валерьевич! Мы воспользуемся Вашими рекомендациями!

[Mirk]

Вадим Валерьевич, здраствуйте!
Вновь обращаюсь к Вам за помощью. Вкратце объясню ситуацию: моя мама готовится к ЛОР-операции, которая будет проходить областной больнице, где она наблюдается и с эссенциальным тромбоцитозом (к сожалению, каждый раз у разных врачей). По словам гематологов этой больницы, у них тромбоциты высчитываются вручную, поэтому имеют большую точность, нежели, к примеру, аппаратный анализ из Гемотеса.
В связи с этим предоперационные анализы было решено сдать в лаборатории больницы, чтобы все анализы крови были сделаны в одном месте, что, по нашему разумению, дает точную картину состояния пациента. Важный момент - раньше анализы сдавались по направлению гематолога, а теперь - на хозрасчетной основе.
Итак, мы получили результат (в приложенном файле), который поверг нас в недоумение, если не сказать больше. Разница в сроках - 2 недели. За это время мама не принимала ни Плавикс, ни Гидреа. Принимает только Кардиомагнил 0,75 в сутки.
Вместо февральской СОЭ 32 (а повышенная СОЭ у нее уже год - в связи, как мы полагаем, с недолеченным отитом, по поводу чего и будет операция) мы видим СОЭ 5 . Вместо тромбоцитов 630 мы видим 280 (без Гидреа!). Это то, что бросается сразу в глаза...
Также в новых анализах другие референсные значения. Иногда они отличаются весьма значительно. К примеру, мартовские гранулоциты при референсных значениях февраля попадали бы в границы нормы, а в марте уже понижены.
Скажите, Вадим Валерьевич, такое вообще возможно? Можно ли придумать какое-то объяснение столь отличающимся анализам? У нас пока обывательские предположения, что лаборатория ошиблась с биоматериалом или это аппаратный анализ, который может давать такие серьезные отличия (правда, звучит это нереально, т.к. за три дня до анализов в больнице, мама сдавала кровь в Гемотесе, и тромбоцитов там было 730).
Мы волнуемся по этому поводу, потому что с такими анализами мама должна ложиться на операцию. К сожалению, у нее обширный опыт "лечения" (в том числе оперативного), когда на анализы крови просто не обращают внимания. Но мы все-таки надеемся, что в данном случае это будет приниматься во внимание, особенно в связи с ЭТ. Но анализ должен быть правдоподобным. А пока он выглядит совершенно странным для данного пациента, Вы не находите?
Буду очень благодарна за Ваше мнение!

[Dr.Vad]

Вам следует повторить анализ в этой же лаборатории и попросить посмотреть тромбоциты в мазке - быт;ь может данный анализ перепутан и не принадлежит Вашей маме...

[Mirk]

Вадим Валерьевич, здравствуйте!
И снова я с вопросом к Вам... Мы нигде не можем достать Гидреа, а осталось всего несколько таблеток.
Аптеки объясняют, что препарат проходит перерегистрацию. У нас в городе говорят, что до 1 апреля препарат должен был быть перерегистрирован, но поставок все еще нет по неизвестным причинам. А в Москве говорят, что перерегистрируют уже месяца 3-4, и лекарства нет и когда будет - неизвестно.
Как лучше поступить? Искать источники Гидреа за границей? Сидеть на российских аналогах (есть такие?) до появления Гидреа? Переходить на другую схему лечения? Последнее, конечно, звучит самым печальным образом, ибо с маминым здоровьем интерферон - это последнее, что можно желать. А анагрилид, я так понимаю, в России не сертифицирован, да и вообще не факт, что подходит для лечения данного пациента.
Какой вариант лучше прорабатывать в данной ситуации, по Вашему мнению?
Спасибо!