выбор места и вида лечения

[Christina]

У меня такая ситуация: овуляция отсутствует по результатам измерения базальной Т в течении 6 циклов и виду цервикальной слизи, при этом циклы регулярные по 30 дней, гормоны фолл. фазы (лг,фсг, прол., э2, кортизол) в норме, лют. фазы (тестост., прогестерон, ДГЭА, 17 кс) тоже в норме. Гормоны щитовитки в норме. Эндометриоза нет. Что еще может вызывать ановуляцию, и что бы предпринять для ее появления? Заранее спасибо, всем кто ответит.

[Борис Каменецкий]

Ув. Christina!

Почти ежедневно я получаю вопросы так или иначе касающиеся интерпретации данных базальной (ректальной) температуры. Ниже я хотел бы привести небольшой обзор литературы, касающийся этого исследования. Действительно, на протяжении десятилетий этот метод являлся единственно доступным и наиболее используемым врачами, занимающимися проблемами бесплодного брака. Не секрет, что и в настоящее время, несмотря на значительные изменения в диагностике эндокринных нарушений, при доступности более современных и точных диагностических возможностей, этот метод остается, как ни странно, доминирующим.
Основой метода является опосредованное воздействие прогестерона (основного гормона второй фазы цикла) на терморецепторы гипоталамуса, в связи с чем и повышается базальная температура во вторую фазу менструального цикла. Еще в 1888 году А.В.Репрев установил, что температура тела перед менструацией повышается, а во время месячных понижается. А.И. Рубель (1927) считал, что субфебрилитет у женщин может быть эндокринного происхождения и находится в зависимости от функции яичников. В 1938 году Rubinstein описал предовуляторное снижение температуры, которое по его мнению, обусловлено эстрогенным влиянием. В 1950 году Palmer эксперементально доказал, что под влиянием эстрогенов ректальная температура снижается, а под воздействием прогестерона – повышается.
Что же касается итнтерпретации этих данных и попытки установить день овуляции, то большинством исследователей признано, что день овуляции совпадает с днем «перед началом повышения температуры» (Е.П.Майзель, 1965).
В отечественных классических руководствах по гинекологии прошлых лет описано пять основных типов температурных кривых:
I тип – повышение температуры во вторую фазу цикла не менее чем на 0,4 С; имеется «предовуляторное» и «предменструальное» падение температуры. Длительность повышения температуры 12-14 дней. Такая кривая типична для нормального двухфазного менструального цикла;
II тип – имеется слабо выраженных подъем температуры (0,2-0,3 С) во вторую фазу. Такая кривая свидетельствует об эстроген-прогестероновой недостаточности;
III тип – температура повышается незадолго перед менструацией и нет «предменструального» ее падения. Вторая фаза короче 10 дней. Такая кривая характерна для двухфазного менструального цикла с недостаточностью второй фазы;
IY тип – монотонная кривая (нет изменений на протяжении всего цикла). Такая кривая отмечается при ановуляторном (овуляция отсутствует) цикле;
Y тип – атипическая (хаотичная) температурная кривая. Отмечаются большие размахи температуры, не укладывается ни в один из вышеописанных типов. Такой тип кривой может наблюдаться при выраженной эстрогенной недостаточности, а так же может зависеть от случайных факторов (В.Н. Кустаров, П.Х. Пахк, 1991).
Повышение базальной температуры происходит, как считает ряд авторов (Moghissi K.S., Syner F.N., Evans T.N., 1972; Ross G.T.,Cargille C.M., Lipsett M.B., Rayford P.L., Marshal J.R., Strott C.A., Rodbard D.,1970), когда уровень прогестерона в сыворотке крови превышает 2,5-4,0 нг/мл (7,6-12,7 нмоль/л). Однако, монофазная базальная температура была выявлена у ряда пациентов с нормальным уровнем прогестерона во вторую фазу цикла (Johansson E.D.B., Larsson-Cohn U., Genizell G.,1970). Кроме того, монофазная базальная температура отмечена, приблизительно, при 20% овуляторных циклов (Bauman J.E., 1981; Moghissi K.S.,1976). Простая констатация двухфазной базальной температуры не доказывает и нормальную функцию желтого тела (Bauman J.E., 1981). Базальная температура также не может применяться для определения времени наступления овуляции, так как и при лютеинизации неовулировавшего фолликула наблюдается двухфазная базальная температура (Yoshimura Y., Tada S., Oda T., Nakamura Y., Maruyama K., Ishikawa F., Ebibara T., Hirota Y., 1989). Тем не менее продолжительность лютеиновой фазы в соответствии с данными базальной температуры и низкая скорость подъема базальной температуры после овуляции принимаются многими авторами (Исакова Э.В., 1993, Downs K.A., Gibson M., 1983) в качестве критериев диагностики синдрома лютеинизации неовулирующего фолликула. Ряд факторов, таких как курение, интенсивная умственная работа, предшествующий половой акт, несоблюдение определенного времени измерения температуры могут существенно изменять ее параметры (Tachezy, 1959). Исследования последних лет наглядно показывают, что корреляция между изменениями базальной температуры и овуляторными изменениями в яичниках (подтвержденных при помощи ультразвукового исследования) не превышает 40%.
Этот метод может использоваться женщинами в качестве «домашнего теста» при заведомо известном отсутствии патологии менструального цикла для планирования беременности.
Для определения дня овуляции методом выбора на сегодняшний день является ультразвуковой мониторинг. Этот метод позволяет получить объективное свидетельство о наличии или отсутствии овуляции.

[Christina]

Уважаемый Борис!
Огромное спасибо за информацию по температуре. К сожалению, чтобы проводить ультразвуковой мониторинг необходимо наблюдаться в каком - либо медицинском учреждении, а я, имея долгий и мучительный опыт общения с Вашими коллегами, проведя некоторое количество исследований, в том числе гистеросольпингоскопию, лапароскопию и др. , в настоящий момент нахожусь в недоумении куда теперь пойти лечиться? А пока, чтобы не терять время даром - пытаюсь разобраться сама.

По приведенной Вами классификации температурных кривых, у меня кривая №2 - повышение во вторую фазу на 0.2-0.3С. Значит ли это что овуляция отсутствует? Как Вы относитесь к схемам индукции овуляции с кломифеном, в каких случаях гормонального бесплодия они эффективны, и какие существуют еще (не имею ввиду ЭКО) схемы?

Спасибо за ответ. Кристина.

P.S. Что мог иметь ввиду доктор, не рекомендующий обращаться к ЭКО, говоря: "Вы все равно не выносите ребенка"?

[Борис Каменецкий]

Ув. Christina!

По приведенной Вами классификации температурных кривых, у меня кривая №2 - повышение во вторую фазу на 0.2-0.3С. Значит ли это что овуляция отсутствует?

Мне показалось, что я достаточно четко определил свое отношение к диагностической ценности этого метода.

Как Вы относитесь к схемам индукции овуляции с кломифеном, в каких случаях гормонального бесплодия они эффективны, и какие существуют еще (не имею ввиду ЭКО) схемы?

Как к одному из приемлемых методов индукции овуляции. Длительность лечения не должна превышать 6 месяцев. Существуют и другие схемы стимуляции (гонадотропины, комбинированные)

P.S. Что мог иметь ввиду доктор, не рекомендующий обращаться к ЭКО, говоря: "Вы все равно не выносите ребенка"?

Это известно только ему самому.

С ув. Б.Каменецкий

PS Из Вашего сообщения можно понять, что Вы сами пытаетесь поставить диагноз и назначить себе лечение. Не думаю, что это лучшее решение.

[Christina]

Уважаемый Борис!

Спасибо за ответ. Может быть Вы подскажете в каких случаях гормонального бесплодия делать ЭКО бессмыслено и различается ли стимуляция яичников кломифеном от стимуляции применяемой в рамках ЭКО принципиально?

Большое спасибо.

[Борис Каменецкий]

Ув. Christina

Может быть Вы подскажете в каких случаях гормонального бесплодия делать ЭКО бессмыслено

В случае гипергонадотропных нарушений различного генеза (когда проведение стимуляции неэффективно и возможно применение лишь донорских программ)

различается ли стимуляция яичников кломифеном от стимуляции применяемой в рамках ЭКО принципиально?

Принципиально конечно же нет, т.к. т симуляция с применением кломифена также до сих пор применяется в программах ЭКО в некоторых центрах. А вот детелей конечно же предостаточно.

С уважением Б.Каменецкий
врач акушер-гинеколог, к.м.н.

[Christina]

Уважаемый Борис!
Большое спасибо за ответ. А как люди узнают что у них гипергонадотропные нарушения?

[Борис Каменецкий]

А как люди узнают что у них гипергонадотропные нарушения?

Обычно на приеме у гинеколога-эндокринолога, после анализа гомональных исследований