ХЛЛ у пациента 75 лет - тактика

[IVM]

Уважаемые коллеги! Прошу дать совет в отношении тактики лечения моего отца. Ему 75 лет, при биопсии шейного лимфоузла с ИГХ 2 мес. назад поставлен диагноз мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомы/В-клеточного ХЛЛ. По данным УЗИ и КТ – поражение всех групп лимфоузлов, забрюшинные увеличены до 5-6 см, образуют конгломерат до 12 см, со сдавлением тонкой кишки. Умеренно увеличена селезенка. Имеется поражение костного мозга – в стернальном пунктате преобладают зрелые лимфоциты (трепанбиопсию не делали). Анализ крови на момент установления диагноза – гемоглобин 120 г/л, лейкоциты – 7,5х109/л, тромбоциты 135х1012/л. лимфоциты – 70%, креатинин – 115 мкмоль/л. Клинические проявления - 2-3 эпизода болей в животе и жидкий стул, некоторое похудение в течение последних месяцев, но в целом самочувствие было хорошее. Из сопутствующей патологии – сахарный диабет 2-го типа в течение 35 лет, получает инсулин. В конце апреля в областном онкодиспансере по месту жительства провели курс ПХТ флударабином 42 мг 1-3 дни и циклофосфаном 510 мг 1-3 дни (площадь поверхности тела – 1,7 м2). К 3-му дню лейкоциты упали до 2,4, на следующий день – 1,8. Начали вводить лейкостим, на его фоне лейкоциты продолжали снижаться до 1,2, потом поднялись до 2,5, и опять снизились до 1,5. При этих показателях его выписали. Дома лейкоциты колебались от 2,8 до 1,2, гемоглобин упал до 70 г/л, тромбоциты - до 70х1012/л . Отец перенес тяжелую ангину и сегментарную пневмонию, герпес. Получал цефотаксим и амикацин, поправился после 3 инъекций лейкостима, лейкоциты поднялись до 4,4, некоторое время чувствовал себя неплохо. Вводили эритропоэтин, гемоглобин поднялся до 90 г/л, хотя эритроциты – 2,0. Дней 10 назад состояние опять ухудшилось. Лейкоциты - 1,8, температура поднималась до 38,5, после капельниц с дексаметазоном самочувствие лучше, но декомпенсируется диабет – глюкоза до 30 ммоль/л. Последние дни температура нормальная, беспокоит небольшая слабость, глюкоза в пределах 10-11 ммоль/л. На 27 июля запланирована госпитализация в онкодиспансер для лечения лейкопении. Хотелось бы посоветоваться о дальнейшей тактике, после коррекции лейкопении. Я по профессии онкохирург, с этой патологией не очень знаком. Посмотрел литературу - стадия по Binet – В, по Rai – II, прогноз относительно неплохой - медиана выживаемости – около 6 лет. Мне кажется, что агрессивная химиотерапия, учитывая возраст и сопутствующую патологию, не оправдана. Может быть, стоило бы провести монотерапию мабтерой (при ИГХ - CD 20+, препарат для отца заказан, планировалось включить его во 2-й курс ПХТ). Но, когда перед первым курсом ПХТ я общался с лечащим врачом отца, она такой вариант исключила. Хочу вернуться к обсуждению этого вопроса в сложившейся ситуации. Хотел бы знать мнение специалистов. Заранее признателен!

[Dr.Vad]

Думаю, решать все нужно, дискутируя с лечащим очно, монотерапия мабтерой иногда является опцией, когда нет достаточного ответа от полихилиотерапии или ее нет возможности провести из-за цитопении, но на ней высокий риск развития аграниулоцитоза и присоединения инфекций, быть может обсудите возможность совместного назначения лейкомакса и мабтеры для повышения эффективности лечения, как было недавно показано:

J Clin Oncol. 2008 Jun 1;26(16):2725-31. Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor potentiates rituximab in patients with relapsed follicular lymphoma: results of a phase II study.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[IVM]

Спасибо, Вадим Валерьевич! Статью прочитал. Как я понимаю, обычно лейкостим не вводят одновременно с миелотоксическими препаратами, но результаты предлагаемой схемы хорошие. У отца опять поднялась температура до 38,5, лейкоциты - 3,7, но гемоглобин упал до 66 г/л. Подозреваем генерализованную кандидозную инфекцию, будем делать посевы. Госпитализировать в онкодиспасер пока не будем, наверно. Проконсультируюсь с Вами позже. Еще раз большое спасибо!

[IVM]

Добрый день, коллеги! У отца в течение последних 2 недель ежедневно подъемы температуры до 38,5-38,9, с ознобом, проливные поты, продолжает худеть. Самочувствие вне ознобов относительно неплохое, но в сравнении с тем, что было до курса ПХТ, проведенного в конце апреля - значительно хуже, одышка, тахикардия при физической нагрузке, утомляемость. Если считать с небольшими перерывами, такая температура держится уже полтора месяца. На фоне эритропоэтина гемоглобин поднялся до 90 г/л, лейкоциты колеблются от 1,5 до 4,5. Формула стала лучше, лимфоциты составляют около 50% (было - 70%). При УЗИ брюшной полости - выраженная положительная динамика, максимальный размер забрюшинных лимфоузлов - 1,5 см (были - до 5-6 см). На КТ грудной клетки выявили инфильтрат 1х2 см над диафрагмой, предположительно, опухолевый (в чем я сомневаюсь, может быть, это абсцесс в зоне перенесенной пневмонии?). Вчера повторили КТ (с контрастированием), результатов пока не знаю. При однократном посеве - кровь стерильна. Отцу провели инфузию мабтеры 375 мг/кв.м на фоне дексаметазона (без лейкостима). При бактериоскопии мокроты - мицелии грибов. Сейчас проводятся в/в инфузии флуконазола в течение 3 дней (до этого принимал внутрь 4 дня), но пока без эффекта, лихорадка сохраняется. Лечащий врач отца считает, что она связана с опухолевым процессом, настаивает на проведении ПХТ. Я с этим не согласен - до первого курса ПХТ температура не повышалась, абсолютно точно. При том, что объективно зарегистрирован хороший эффект, клиническое ухудшение, по моему мнению, обусловлено развитием осложнений. Настаиваю на повторных посевах крови. Считаю, что от ПХТ надо пока воздержаться, ограничиться мабтерой (раз уж прокапали). К консенсусу прийти пока не получается. Что еще можно предпринять в плане дообследования? Можно ли в данной ситуации проводить ПХТ? Буду благодарен за помощь!

[Dr.Vad]

Затрудняюсь что-либо вразумительное подсказать в данном случае: если прав Ваш леч врач, то ПХТ желательна, если же правы Вы, то ПХТ может только навредить

[IVM]

Узнал результаты последнего КТ - регрессия медиастинальных лимфоузлов, абсцесса в легком не видят. Повторное исследование мокроты -мицелии грибка. Решили ограничиться мабтерой. Отец пока остается в стационаре, температура держится. Пока получает флуконазол. Все же, в гематологической практике нередко возникают инфекционные осложнения, как я понимаю (моя специализация - онкохирургия брюшной полости, сталкиваюсь с этими проблемами редко). Какова тактика в отношении их диагностики? Что можно добавить к лечению, если это хрониосепсис, применяется ли иммунозаместительная терапия и какими препаратами, что по этому поводу говорит доказательная медицина? Заранее признателен за помощь.

[Dr.Vad]

Подходы к лечению грибковых инфекций зависят от вида, подробнее здесь:

Infect Dis Clin North Am. 2010 Jun;24(2):439-59.
Fungal infections in transplant and oncology patients.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

или здесь прицельнее к лейкемическим пациентам:
Fungal Infections in Leukemia Patients: How Do We Prevent and Treat Them?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

про в/в иммуноглобулин:

The use of prophylactic intravenous immunoglobulin (IVIg) remains controversial. In a randomized study against placebo, regular infusions of 18 g IVIg every 3 weeks were shown to reduce infections in CLL patients with particular benefit for those with IgG levels less than 3 mg.17 A subsequent randomized study comparing a lower dose of IVIg also showed benefit.18 However, IVIg administration does not appear to improve quality of life or survival.19 Notably, IgM and IgA are not replaced by IVIg. There have been no randomized comparisons between IVIg and prophylactic antibiotics, which are cheaper and more readily available, in this "at-risk" patient population. In selected patients with marked hypogammaglobulinemia and severe recurrent bacterial infections requiring hospital admissions (especially with encapsulated bacteria and without evidence of pneuomococcal antibodies), regular IVIg infusion every 4 to 6 weeks may be beneficial, but is unlikely to be cost-effective. For this reason, general use in those with low Ig levels but without infections cannot be recommended.

Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2008:450-6.
Disease-specific complications of chronic lymphocytic leukemia.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]