Милдронат, Предуктал = плацебо

[Drevlin]

Милдронат, предуктал ......рибоксин.....магне-В6....

Может хватит издеваться над пациентами, врачами и медициной ????

Можно не отвечать. -
С уважением.

[Valeriy]

Ну и что Вам ответили коллеги в реальной ординаторской?

[Drevlin]

а в ординаторской плюрализм :-)

[Valeriy]

[raval]

Милдронат - реально действующий, хороший препарат. Я вижу его эффект на практике.

[Gilarov]

Интересно, какой эффект Вы видите и при каких заболеваниях?

[Vitalii]

Михаил Юрьевич!
у милдроната дивый эффект - опохмеляет как "балтика" № 9 /записано со слов больного/

[Drevlin]

Пробовали назначать милдронат больным инфарктом миокарда с ранней постинфарктной стенокардией, все трое - летальный исход от рецидиврующего инфаркта миокарда.
Конечно, три случая - не результат, на котором можно делать выводы. Но когда осматриваешь пациента, переведенного из ПИТа, в общей палате - он показывает тебе только что приобретенную упаковку предуктала (назаначил дежурный врач ПИТ) с вопросом - как принимать? Вопрос - почему предуктал, а не, например, симвастатин? Я не против предуктала, когда все необходимые препараты уже назначены. Но большинство пациентов, купив пару упаковок предуктала, уже не могут себе позволить конкор, симвастатин...
...когда препарат помогает от всех болезней, без каких либо значимых побочных эффектов (кроме анафилаксии) - действует ли он вообще?
...несколько лет назад в городе N на в/в введенный рибоксин развился анафилактический шок. К счастью ,больного удалось спасти....

С уважением.

[V. ZAITSEV]

Как-то уже задавал вопрос, но просветить никто не пожелал. А что это вообще такое «метаболическая терапия», проходиться по которой для многих врачей - признак хорошего тона? Почему, к примеру, триметазидин или инстенон к ней относятся, а статины или ацетилсалициловая кислота нет?
И заодно, почему многоцентровым рандомизированным испытаниям того же триметазидина доверять нельзя, приходилось читать: «а знаем кто за ними стоит и кто финансирует». Что ж, не исключено. Но, почему тогда те же авторы другие аналогичные испытания воспринимают, как истину последней инстанции?

[Dr.Vad]

Уважаемый коллега Зайцев В.!

Наверное, Вам будет интересно почитать обзор размещенный [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (круглый стол "Метаболическая терапия ИБС - уже не существует?" стр.6, постинг 55)

Metabolic approaches to the treatment of ischemic heart disease: the clinicians perspective".

Heart Fail Rev 2002 Apr;7(2):187-203

Wolff AA, Rotmensch HH, Stanley WC, Ferrari R.

CV Therapeutics, Palo Alto, California 94304, USA.

Там упоминается почему те или иные виды лечения относятся к метаболическим.

Что касается предуктала, то во время трайлов в основном при стабильной стенокардии получены результаты по мягким точкам: напр. увеличение нагрузки, снижение числа приступов стенокардии и отсутствуют данные по предупреждению отдаленных исходов (корон. смерти, ИМ, серд. недостаточности), отсутствуют даже данные, показывающие улучшение качества жизни. В/в введение триметазидина при ИМ не снизило частоты конечных точек. Именно это, а не источники финансирования трайлов, на мой взгляд, основная причина для сдержанного пользования данного пр-та в кардиологии.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Dr. Vad!
Спасибо за ссылку, но к сожалению, ответа на свой вопрос я не нашел. Возможно, следует несколько конкретнее сформулировать вопрос.
Почему, блокирование окисления жирных кислот в митохондриях за счет воздействия на соответствующие ферменты триметазидином – это «метаболическая терапия», а снижение синтеза холестерина в гепатоцитах за счет ингибирования активности фермента ГМК-КоА-редуктазы статинами метаболическим воздействием не является? Этот вопрос можно пролонгировать на многие и многие препараты, начиная с привычного аспирина.

Что касается клинической эффективности триметазидина, то, естественно, своего мнения у меня нет и не может быть. Но удивляет такая разношёрстность высказываний, учитывая что препарат достаточно давно и широко известен и неоднократно испытывался в многоцентровых рандомизированных.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Уважаемый Владимир Яковлевич!
Наверное название "метаболическая" не слишком удачно, но оно общепринято и все понимают о чем речь. Вы хотите его поменять?
Что касается испытаний, то предуктал, согласно данным этих испытаний в лучшем случае не бесполезен. Но его место - 133. Он может использоваться в комплексной терапии ИБС, но стоимость лечения увеличивается. Соотношение цена/возможная польза у предуктала не слишком хорошее и если выбирать, что назначать статины или предуктал - то выбор однозначен - статины.

[Dr.Vad]

Уважаемый Владимир Яковлевич!

Хоть может термин "метаболический" не совсем удачен для данного подвида терапии, но он первоначально отражает влияние на МЕТАБОЛИЗМ (энергетический обмен) в МИОКАРДЕ.

Подробнее в отрывках из др. обзора:

Arch Med Res. 2003 Mar-Apr; 34(2): 89-99.

Heart metabolic disturbances in cardiovascular diseases.

Carvajal K, Moreno-Sanchez R.

Departament de Bioquimica, Instituto Nacional de Cardiologia, Mexico City, Mexico

Normal cardiac function depends on adequate delivery of oxygen and oxidizable substrates to generate sufficient adenosine triphosphate (ATP) to meet energy demands of the organ. This process is achieved through different metabolic pathways, including glycolysis, beta-oxidation, ketone body oxidation, Krebs cycle, and oxidative phosphorylation, which directly participate in generation of ATP. At the same time, creatine kinase system is involved in energy transfer from mitochondria to myofibrils.

...the role of energy metabolism in onset and development of cardiac diseases is poorly understood. Some papers describing metabolic alterations or use of metabolic support during cardiac diseases have been published, but a cause-effect relationship between metabolism and disease has not been examined.

Therapeutic Approaches Using Metabolic Support

One of the most important contributions of knowledge on metabolic disturbances present in cardiovascular disease is its application for therapeutic use. A number of different clinical trials show efficacy of metabolic support by means of different drugs that can restore or amend metabolic defect affecting a determined condition. Many of these metabolic drugs have mechanisms of action different from those of traditional drugs. They work by shifting myocardial energy metabolism away from fatty acids toward glucose oxidation.

Two piperazine derivatives, ranolazine and trimetazidine, are used in treatment of angina pectoris and in chronic ischemic heart disease. These drugs enhance glucose oxidation by inhibiting fatty acid oxidation, primary at mitochondrial long-chain 3-ketoacyl CoA thiolase level. Dichloroacetate, a drug that increases the amount of PDHa by inhibiting PDHK activity, improves myocardial hemodynamics in patients with chronic coronary artery disease and congestive heart failure; however, its metabolism is variable and clinical data on its use are limited. Glucose-insulin-potassium (GIK) solutions have been shown as beneficial in animal models of ischemia and acute myocardial infarction by improving glucose oxidation; its use in humans in some Central and South American countries has shown promising results in cardioplegic interventions and postinfarction reperfusion. L-carnitine and propionyl-L-carnitine have similar effects by improving glucose oxidation. Creatine supplementation also shows encouraging beneficial effects in experimental models of muscle energy deficiency such as Duchenne muscular dystrophy and other mitochondrial myopathies.

[Dr.Vad]

Что касается триметазидина, то несмотря на многочисленные рандомизированные исследования, его эффективность при ИМ минимальна и вероятно ограничивается подгруппой пациентов, которым тромболизис не проводился. Согласно положению вещей в кардиологии той же Сервье нужно было бы доказать такую эффективность, проведя повторное исследование только в данной подгруппе пациентов, но ввиду того, что в Европе редко, кто не получает тромболитическую терапию при ОИМ (разве что на постсоветском пр-ве), то организация такого исследования представляется затруднительной (а на постсоветской территории и так можно продолжать "вешать лапшу", что раз статистически достоверная разница есть, то эффективность налицо). Зачем упомимать, что в подгруппе с тромболизисом реже рецидивы ОИМ или ангинозных эпизодов (из приведенной Вами статьи), когда частота смертей в данной подгруппе была выше.
Недавно был опять опубликован мета-анализ триметазидиновых исследований по мягким точкам, но правда за счет средств гранта от Сервье. Более независимая кокрэйновская база метаанализов пока игнорирует существование данного пр-та в кардиологии.
Примечателен факт, что в версии 1999 г амер. рекомендаций по ведению больных со стабильной стенокардией содержала следующую фразы:

Other classes of drugs, such as ACE inhibitors, amiodarone, "metabolic agents," and nonconventional therapy, also have been used in certain subsets of patients with stable angina, but their clinical effectiveness has not been confirmed.

Angiotensin converting enzyme inhibitors have been investigated for treatment of stable angina, but their efficacy has not been established.

И естественно они как и "метаболики" в качестве рекомендуемого лечения не упоминались.
Однако в новой редакции рекомендаций за 2002 произошли изменения:

New recommendations for Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitors

Class I

1. ACE inhibitor in all patients with coronary artery disease (CAD) who also have diabetes and/or left ventricular systolic dysfunction. (Level of Evidence: A)

Class IIa

1. ACE inhibitor in patients with CAD or other vascular disease. (Level of Evidence: B)


Только из-за того, что получены данные трайла HOPE, проведенные за средства Авентис, где рамиприл достоверно снижал частоты смерти, ИМ и пр. конечных точек.
Сейчас ИАПФ пополнились еще одним пр-том периндоприлом (кстати, oт Сервье), для которого также показано снижение конечных точек при продолжительном приеме (EUROPA).

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Dr. Vad!
Вам хорошо известно, что метаболизм - совокупность ВСЕХ обменных процессов (превращений) в организме. Эти превращения условно подразделяют на анаболизм и катаболизм. Поэтому почти любую терапию можно обозвать «метаболической».
А энергетический обмен, при большом желании, можно называть энергетическим метаболизмом.