Головная боль

[MKMED]

Уважаемые, коллеги,
Сегодня от коллеги, уходящей в отпуск досталась палата с не очень понятным пациентом.
Мужчина 38 лет, предприниматель.
Много путешествует по миру.

Жалобы - с прошлого вторника начались головные боли.
Вторник - вернулся с работы домой и в 20.30 ощутил некое "тиканье" в левом виске (пациент показывает область чуть выше левой скулы, затем весь висок) - боль в начале была незначительная, но в течение пяти минут интенсивность увеличилась до 7 баллов из 10. Выпил цитрамон и нурофен - полностью прошло.
Среда - тоже самое, в 20.30.
Четверг - кто-то посоветовал выпить коньяк, миллилитров 50, что он и сделал.
Пятница. На утро - головная боль на 9,8 баллов из 10, из глаз текут слезы, ничего не помогает.
Госпитализировали. В больнице - после кетонала, стало легче.
Вечером того же дня приступ повторился.
Суббота - два раза был такой же приступ, но интенсивность была ниже.
В ночь с субботы на воскресенье - стреляло в ухе, болела голова. Закапал препарат (какой не помнит) - боль в ухе прекратилась, и голова тоже перестала болеть.
Воскресенье - болела голова вечером.
Понедельник делали капельницу (кажется пентоксифиллин ему назначили) - через 10 мин после нее - снова головна боль.
Говорит если не лечить - проходит через минут 40.

Во время приступа предпочитает лежать, фото-, фонофобии не отмечает, тошноты нет.
Последние 2 недели отмечает заложенность носа (а ЛОР у нас в отпуске)

Из анамнеза: ни чем не болел. В дек. 2006 - герпетические высыпания на животе (после отдыха на Мальдивах) - обрабатывал ацикловиром - исчезло.
До этого бывали головные боли - один раз в год, на 4 балла, не долго, проходили сами или после НПВС, особо не беспокоили.

Неврологически: очаговой симптоматики нет. Можно придраться разве что к мелкому тремору при выполнении координаторных проб (ТТГ сдаст).
Врач приемного покоя отмечала некоторую припухлось левой височной области в пятницу.
В целом производит впечатление здорового человека.

Прошел КТ - Боковые желудочки сужены, борозды расширены и углублены. Обызествление хореоидного сплетения и шишковидного тела. Кальцинат в области серповидного отростка 8,4x3,7 мм

Анализы сдал только сегодня.

На мигрень не очень похоже (хотя была у меня уже пациентка с мигренью, которая сравнивала боль с тиканьем, да и коньяк - сработал как триггер), для кластерной или пароксизмальной гемикрании нет автономной симптоматики... Вторичная цефалгия ? - на КТ все чисто. На с-м Хортона тоже не очень похоже...

Буду признателен за мнения.

[riltsov]

Височный артериит?

[MKMED]

Боль приступообразная, височная артерия на момент осмотра не уплотнена, симптомов системного характера (лихорадка, миалгия, слабость и тп) - нет...

[EVP]

Можно классифицировать, как головная боль подобная кластерной. Это когда не хватает или количества атак или неполные критерии. Дифдиагноз с эпизодической головной болью напряжения (проверить болезненность при пальпации перикраниальных мышц, но может быть и без их болезненности), синдромом височно-нижнечелюстного сустава в том числе миофасциальными болями височной мышцы, отраженными болями от миофасциальных зон мышц шеи, например от кивательной мышцы, мышц лица и жевательных мышц.

[Lyubimova]

Хоть я и не невролог, я за кластерную ГБ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
На ГБН не похоже, мне частенько приходиться с ней работать со своей стороны.

[Mikhail]

У меня вопрос - что на глазном дне? Он курильщик? Ожирение?
Если больвсе же односторонняя (что не очень ясно из описания) я бы дифференцировал между мигренью и ГБ с автономными проявлениями. На ГБН имхо не тянет из-за интенсивности, пульсации и быстрого самокупирования.
Попоробовать дать триптан в начале приступа для начала. Если эффективен ченить из профилактики.

[Evdoshenko]

Кластераня головная боль:
А. Как минимум 5 приступов, отвечающих критериям В-D
В. Интенсивная или чрезвычайно интенсивная односторонняя боль орбитальной, супраорбитальной и/или височной локализации, продолжительностью 15-180 минут без лечения- ЕСТЬ
С. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:
1. ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение
2. ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея
3. ипсилатеральная отёчность век
4. ипсилатеральная потливость лба и лица
5. ипсилатеральный миоз и/или птоз
6. чувство беспокойства (невозможность находиться в покое) или ажитация
D. Частота приступов - от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки
Е.Не связана с другими причинами (нарушениями)- ЕСТЬ

Если я не ошибаюсь, то тут все присутствует. Тем более после алкоголя ухудшение, вы ведь не будете давать нитраты Я бы лечил пока как кластерную головную боль. Да еще бы взял острофазовые показатели, Височный артериит дело не позволяющее ошибок.
ps: На счёт Мигрени смущает, поздний дебют, длительность 40 минут нет чёткой пульсации, нет фотофонофобии. Про физ нагрузку не знаем. Да, здесь можно говорить как о возможной мигрени, если в конечном счете мы не окажемся лицом к лицу к органической патологии (АВМ допустим).

[Mikhail]

Сообщение от Evdoshenko

Кластераня головная боль:
А. Как минимум 5 приступов, отвечающих критериям В-D
В. Интенсивная или чрезвычайно интенсивная односторонняя боль орбитальной, супраорбитальной и/или височной локализации, продолжительностью 15-180 минут без лечения- ЕСТЬ
С. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:
1. ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение
2. ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея
3. ипсилатеральная отёчность век
4. ипсилатеральная потливость лба и лица
5. ипсилатеральный миоз и/или птоз
6. чувство беспокойства (невозможность находиться в покое) или ажитация
D. Частота приступов - от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки
Е.Не связана с другими причинами (нарушениями)- ЕСТЬ

Если я не ошибаюсь, то тут все присутствует.

Присутствовать то присутствует, но разве ипсилатерально? Я из описания понял, что слезотечение духстороннее.
Хотя я согласен, что ближе к кластеру чем к мигрени.

[MKMED]

Михаил Владимирович,
Боль всегда односторонняя.
всегда слева.
На КТ - чисто, МРА - делает сегодня.
КУРИЛЬЩИК (пачка в день), ожирения нет.
в ОАК - гемоглобин 187 г/л, Эритроциты 5,6, СОЭ 3 мм/ч, С/я нейтрофилов 70 и тд - все в норме, кроме Hb (наверное, связано с курением).
В б/х анализе - АСЛО 200 ед (N 0-200), остальное в норме, СРБ - не брали(!)

Автономные проявления на лице были 1 раз - когда боль в пятницу стала на 9,8 баллов из обоих глаз потекли слезы.
Нос у него уже пару недель как немного заложен (билатерально - говорит легкая простуда).

Кстати, предыдущий доктор назначала в/в капельно MgSO4 - два дня подряд после капельницы - головная боль (левый висок, на 7 баллов)

Во время приступа он лежит - про ажитацию специально спрашивал - отрицает (ведет себя "по-мигренозному", хотя фото- и фонофобию тоже отрицает). Впрочем на мигрень не похоже - согласен.

Сегодня щупал височную мышцу - ничего особенного, сам пациент говорит, что она была припухшая.
Рот открывается нормально, трехфаланговый тест выполняет.
Каких-то изменений в трапецевидной или грудино-ключичсно-сосцевидной - тоже не нашел.

Про трипатны - не думал. Ему ведь 2 дня отлично помогали НПВП, и только после коньяка - такой приступ. В больнице - после капельниц, но не такой сильный.

Повторюсь - до этого были незначительные головные боли В ТОЙ ЖЕ области - пару раз в год, на 3-5 баллов, один приступ за раз, не беспокоили.

Думаю между атипичными кластерными (как говорил Игорь Николаевич), и атипичными ГБН...
Нужно еще дать советы по профилактике...

Кстати, кроме "пучковости" во времени, в остальном картина еще напоминает пароксизмальную гемикранию, за исключением отсутствия вегетативных симптомов, которые были один раз и билатерально... и НПВП в тот раз не помогли... впервые

Хотя... может эту "припухлость" в области виска можно считать за автономные нарушения
Тогда подходит под кластерные, но вот только первые дни боль была - на 7 баллов - совсем не похоже на них. Он ее описывает как умеренную.

[Evdoshenko]

А что на МР-АГ?

[Mikhail]

Сообщение от MKMED

Автономные проявления на лице были 1 раз - когда боль в пятницу стала на 9,8 баллов из обоих глаз потекли слезы.
Нос у него уже пару недель как немного заложен (билатерально - говорит легкая простуда).

.

Ну вот, даже если эти проявления оценивать как автономные, то они двухсторонние.
Я все таки на счет ГБН не очень согласен. Что это за ГБН на 9/10?
По поводу МРА согласен, имхо нужно посмотреть. Хотя, как мне сказал один спец по МРТ если аневризма большая ее будет видно и на обычном снимке.
Кстати, напряженная пульсация височной артерии при приступе мигрени вроде описанная вещь. Правда не помню где

[MKMED]

МР-АГ - все чисто

выписали с диагнозом возможная кластерная головная боль...

Спасибо за комментарии.

[Dick]

Кстати, напряженная пульсация височной артерии при приступе мигрени вроде описанная вещь. Правда не помню где [/quote]

Да, односторонняя пульсирующая наружняя височная артерия особенно на стороне боли весьма характерна для мигренозного приступа. В отличие от височного артериита, при котором артерия в период до начала тромбирования напряжена, уплотнена и ПОСТОЯННО болезненна. Потом возраст какой-то не соответствующий для Хортона-Магаса .