|
#1
01.04.2011, 11:52
|
|||
|
|||
|
Нечто непонятное и весьма странное
Редкий случай.
Предлагаю, для повышения интереса к теме, пойти от обратного: что вы видите на этих снимках МРТ? Сразу оговорюсь, что этот больной поставил в тупик многих врачей - то есть и я не знаю ответа на ряд вопросов. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] 
|
|
#2
01.04.2011, 12:00
|
|||
|
|||
|
И ещё два снимка - за две недели до.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
|
|
#3
01.04.2011, 13:02
|
||||
|
||||
|
Цитата:
По МРТ картине можно предположить анаэробную инфекцию головного мозга с формированием абсцессов (на снимках увидел 2) и субдурального и внутрижелудочкового пневмоэнцефалуса (pneumoencephalus).
|
|
#4
03.04.2011, 08:29
|
|||
|
|||
|
Ну разрешите ещё немного подразнить...
Операций на мозге и ЧМТ до развития болезни не было. ВИЧ - отрицательный. МРТ с контрастом именно - не проводилось. Обратите внимание на пирамидку, pia mater, височную долю - слева. Анаэробная инфекция? Интересно, но состояние больной - удовлетворительное...
|
|
#5
03.04.2011, 12:58
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#6
04.04.2011, 16:55
|
|||
|
|||
|
Это - женщина 62 лет.
За 1 неделю до развития осложнений перенесла грипп. Спустя 3 дня - заложенность и сильная боль в левом ухе. Лечилась домашними средствами, то есть не лечилась, а через несколько дней (2 марта) - быстрое развитие спутанности сознания, психомоторное возбуждение, положительные менингеальные симптомы, лихорадка до 39 град., общая гиперестезия, без очаговой симптоматики. Проведена ЛП: ликвор мутный, опалесцирующий, с фибриновой плёнкой, белок 2,4 г/л, цитоз 2075 клеток (нейтрофильный). Всё это было в районе, в ЦРБ. МРТ не проводилось. 2 же марта доставлена в город, миринготомия + антромастоидотомия слева, массивная антибиотикотерапия (в итоге получала и цефалоспорины, и метронидазол, и ванкомицин, и меропенем, и т.д.), а также многое другое в условиях АРО. 08.03. - МРТ (то, что во 2-ом сообщении): а) срединные структуры не смещены, желудочковая система не расширена, субарахноидальное пространство на конвекситальной поверхности / борозды / сильвиевы щели - в норме; миндалины мозжечка - на уровне БЗО; краниовертебральный переход - в норме; б) этого не видно на выложенных во 2-ом сообщении снимках: слева в височной доле (средние и нижние височные извилины) - гиперинтенсивная зона в Т2 и Т2-flair 15,5*7,5 мм; pia mater в этой зоне утолщена по сравнению с противоположной стороной до 2-3 мм; в) слева же, прилегая широким основанием к малому крылу клиновидной кости и смещая глазничные извилины левой лобной доли, определяется округлое Т1-изоинтенсивное и Т2/Т2flair-слабогиперинтенсивное гомогенное образование 16*12 мм с чёткими контурами; г) заключение: энцефалит левой височной доли; образование левой лобной доли (наиболее вероятно - менингиома малого крыла клиновидной кости). Т.о., диагноз: острый левосторонний гнойный средний отит, мастоидит; вторичный гнойный менингоэнцефалит; операция миринготомия и антромастоидотомия от 02.03; менингиома левой лобной доли. К 14.03. - ликвор санирован. К 16.03. - ушивание раны в околоушной области. К 24.03. - швы сняты, т.е. со стороны уха - всё тики-пуки, даже слух стал восстанавливаться, причём никаких церебральных жалоб, никаких очаговых и общемозговых симптомов. Но... контроль МРТ 24.03. - и о ужас: вы видите то, что видите в 1 сообщении, а именно: а) срединные структуры не смещены, боковые желудочки расширены за счёт их пневматизации ("пузыри" в проекции передних рогов), значительно гипервоздушна правая лобная пазуха; подоболочечно - большое скопление газа в правой лобной области, в левой боковой щели мозга; скопление жидкости в подоболочечном пространстве лобно-теменых областей по конвексу (до 10,5 мм); б) в левой височной доле - зона гиперинтенсивного сигнала протяжённостью от парапирамидальных отделов до островка;левая боковая щель мозга значительно расширена за счёт скопившихся жидкости и газа, в проекции пирамиды левой височной кости - зона гиперинтенсивного сигнала 15*12 мм с чёткими контурами; в) образование левой лобной доли - без динамики; г) заключение: энцефалитический очаг в левой височной доле и поражение пирамиды левой височной кости - со значительной отрицательной динамикой, пневмоцефалия, лептоменингит; образование левой лобной доли - без динамики. Осмотрена нейрохирургом: данных за абсцесс височной доли, а также подоболочечную эмпиему нет; оперативное лечение не показано. Из обследований, которые проводились больной: ОАК - лейкоцитоз от 20,4 вначале до 7,7 в итоге; в коагулограмме долго держались высокими АЧТВ и фибриноген; б/х-анализ крови, ОАМ - без патологии; посевы крови и ликвора на стерильность - роста не обнаружено; Д-димер 17.03 - положительный 3,17 (N 0-0,5), троп-тест 17.03 - отрицательный; Rg-ОГК - 10.03 - двусторонняя пневмония, но уже 16.03 - обратное её развитие; ЭКГ, ФГДС, УЗИ брюшной полости - без значимой патологии. Больная выписана. Вопросы: 1) откуда газ? 2) что с ним делать? 3) был ли смысл в диагностической трефенации слева? 4) был ли смысл в МРТ+контраст, в РКТ пирамид височных костей? 5) через какое время рекомендовать МРТ-контроль? 6) что делать с очагом энцефалита - ждать абсцесса? от антибиотиков уже в последние дни у больной началась диарея... 7) что делать с менингиомой? 8) ...
|
|
#7
04.04.2011, 17:51
|
||||
|
||||
|
Конечно, проблема нейрохирургическая, но:
1. Газ, вероятно, попал через операционный доступ. 2. Если нет симптоматики, связанной с газом - думаю, достаточно наблюдать. 3. Думаю, до этого надо сделать МРТ с контрастом. 4. Да, заодно посмотреть не проросла ли опухоль в лобнои доле слева - в кость. 5. Зависит от клиники, но МРТ с контрастом надо делать все равно в ближайшее время. 6. Лечить + п. 3. 7. Лечить в плановом порядке, после разрешения энцефалита.
|
|
|
|
#8
04.04.2011, 19:33
|
|||
|
|||
|
Спасибо.
Но ЛОР-врачи категорически отрицают возможность попадания воздуха при операции на ухе. То есть целостность dura mater не была нарушена, да и после операции, что была 02.03, выполнялась первая МРТ 08.03, то есть воздух бы уже прошёл и был бы виден. Возможно это инфекция (анаэробная) продуцировала газ: пр., описано же, когда абсцесс при МРТ виден как полость с уровнем гноя и газом над ним или с пузырьками газа (причём не только для абсцессов головного мозга, но и других локализаций).
|
|
#9
04.04.2011, 20:14
|
|||
|
|||
|
гнойный процесс сам может повредить ТМО, оставшуюся интактной при операции, в результате - попадание и воздуха и инфекции субдурально и в желудочковую систему, энцефалит и абсцедирование.
ликворрею обычно не видно так как рана в заушной обл тампонирована, обычно с мазями. в дальнейшем = особенно учитывая объем и длительность а/б терапии - необходимо провести курс противогрибковой терапии. плюс исследование иммунного статуса и его коррекция при необходимости. (энцефалит может быть грибковым(криптококковым, кандидозным) в литературе - криптококкомы и аспирегилезные абсцессы описаны ) контроль ликвора - основное. проведите МРТ после курса противогрибковых препаратов
|
|
#10
04.04.2011, 22:59
|
||||
|
||||
|
Цитата:
По истории данных за грибковый энцефалит - нет. Типичный бактериальный. Про коррекцию имунного статуса - без комментариев.
|
|
#11
04.04.2011, 23:13
|
|||
|
|||
|
данные ликвора представленны только из ЦРБ,
нейрохирург на месте показаний для операции не нашел, чем исключено кандидозное поражение головного мозга?
|
|
#12
05.04.2011, 00:36
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Локальный энцефалит = ранний церебрит (начальная стадия абсцесса). Для уточнения стадии - контрастное исследование. На счет кандидоза. Я не исключаю его на 100%. Но: 1. У пациентки есть первичный очаг бактериальной инфекции. 2. Нет факторов, предасполагающих к грибковой инфекции (ВИЧ, медикаментозная иммуносупрессия, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани и тп). Кстати, посев крови не помешал бы, хотя шансы не очень велики что-то высеять.
|
|
#13
05.04.2011, 23:09
|
|||
|
|||
|
с последним постом согласен,
посев это решение, но на сегодня действительно бесполезен. санирование бактериальной инфекции - не закончило случай, иначе -темы бы не было! что осталось? причин для иммуносупрессии к сожалению много (длительный прием а/б , перенесенный менингит,( кортикостероиды?)) должен извиниться, за то, что вмешался в дискуссию неврологов
|
|
#14
06.04.2011, 00:07
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#15
06.04.2011, 07:51
|
|||
|
|||
|
информации по длительности приема ГКС нет.
состояние больной улучшилось подострое течение энцефалита, (формирование абсцесса) более характерно для грибковой инфекции. что скажет топикстартер? как больная?
|
Линейный вид
