|
#61
07.03.2010, 12:29
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте, уважаемые неврологи! Я врач анестезиолог-реаниматолог. Во-первых, спасибо вам за участие в судьбе данного пациента. Во-вторых, наверное всегда будет существовать "вражда" между реаниматологами и представителями профильных отделений - так уж повелось... Теперь по существу. Сегодня 105-е сутки ИВЛ. Аппарат Puritan Bennett 760. Режим ИВЛ: VCV (в дневное время SIMV с параметрами - ДО=500мл, ЧД=14/мин, FiО2=21%, PEEP=4см, Pподдержки=8см, trigger=1,0 л/мин; в ночное время переводится в режим принудительной вентиляции с теми же параметрами, но без поддержки спонтанного дыхания, которого ночью у него нет). SaО2=98-99%, к сожалению это единственный показатель, по которому можно судить об оксигенации (нет возможности определять газовый состав крови). Так называемая "тренировка" проходит либо в режиме СДППД, либо действительно приходится вынимать интубационную трубку из трахеостомической канюли, что обусловлено необходимостью проведения дезинфекции самой трубки.
|
|
#62
07.03.2010, 13:24
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте коллега. Большое дело сделали, возможно осталось чуть. Не надо "вражда", "Peace, brother!". Ну это оффтоп.
 По делу. Что из дыхательной мускулатуры работает у больного? Указанная в режиме SIMV частота дыхания это предустановленная или общая? Дело в том, что в режиме SIMV аппарат делит дыхательный цикл на два этапа[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Если пациент делает попытку вдоха в период Tm то он получает полноценный аппаратный вдох в предустановленном объеме, период Tm на этом заканчивается и начинается Ts, где дыхание больного будет поддержано только предустановленным давлением Pressure Support [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Если же попыток дыхания в период Tm не будет, то по окончании периода Tm пациент получит принудительный аппаратный вдох. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Во эта частота и есть фактически "предустановленная". То есть если она 14 в мин, то весь дыхательный цикл 4,2 сек из которых период Tm до 2,5 сек. На спонтанное дыхание с Pressure Support остается 1,7 сек. Не будет он дышать в "тренирующем" режиме. Фактически установлена нормовентиляция аппаратная. Режим SIMV имеет смысл при опасности апноэ и установлении частоты принудительных вдохов 8 и менее. Это обеспечит безопасность больного при возникновении апноэ. Остальное это уровень Pressure Support который изначально устанавливается для обеспечения объема вдоха около 6 - 8 мл/кг, и постепенно снижается, следя чтобы частота дыхания не превышала 30 в мин. Впрочем Ваш аппарат может обеспечить апнойную вентиляцию и в режиме спонтанного дыхания, того самого Pressure support. Когда уровень PS снижается до 5 см Н2О с приемлемым объемом и частотой спонтанного дыхания, начинаются размышления о деканюляции. Не совсем ясно применение сейчас в "сеансовом" режиме CPAP (СПППД). Зачем? PSV со снижением давления поддержки имхо оптимальнее. Мыть канюлю дело обычное. Если плохо переносит можно сразу менять на запасную и все.
|
|
#63
09.03.2010, 20:16
|
|||
|
|||
|
Что касается дыхательной мускулатуры, то самое главное - ещё не работает диафрагма, а межрёберные мышцы не обеспечивают адекватной вентиляции и требуют больших затрат энергии. Я прошу прощения, за то, что ввёл Вас в заблуждение "обозвав" режим PSV более привычной для меня аббревиатурой СДППД (что конечно же не одно и то же). "Тренировки" проходят именно в режиме PSV с теми параметры, которые я указал ранее. Однако это действительно только тренировки, поскольку более 15 мин пациент не выдерживает (жалуется на слабость, устаёт), при более агрессивных попытках (продление данного режима вентиляции) срабатывает вентиляция апноэ, причём всё это время SaO2 остаётся на уровне 98-99%. Его усталость связываю с тем, что не работает диафрагма, а на работу межрёберных мышц затрачивается большое количество энергии. Поэтому и приходится большую часть времени проводить вентиляцию в режиме SIMV. Сегодня уменьшил частоту принудительных (аппаратных) вдохов до 10 - полностью с Вами согласен, что при частоте аппаратных дыханий 14, ему (пациенту) и так комфортно, и нет смысла дышать самостоятельно. Однако мои надежды не вполне оправдались. Дело в том, что около 1 часа он дышал с частотой 12-13/мин, причём табло монитора указывало на наличие спонтанных вдохов вперемешку со вспомогательными (правда около 2-3 раз в минуту всё равно включались принудительные дыхательные циклы). Затем через 1-1,5 часа частота дыханий уменьшилась до 10-11/минуту и чувствует себя при этом он удовлетворительно. Боюсь, что дальнейшее ПОСТЕПЕННОЕ снижение частоты принудительных вдохов приведёт к формированию у данного пациента анаэробного дыхания
Ещё раз повторюсь, что к огромному сожалению, нет возможности определить газовый состав крови, и нам остаётся только гадать на кофейной гуще. Около двух месяцев продолжается вентиляция атмосферным воздухом (FiO2=21%), но ведь это не даёт стопроцентной уверенности в нормокапнии, и в то же время при санации трахеобронхиального дерева изредка возникает ситуация со снижением SaO2<90%, и тогда он начинает "частить" (более 30 дыханий в минуту) и чувствовать гипоксию...
|
|
#64
09.03.2010, 20:38
|
|||
|
|||
|
Не-не, чуется мне недопонимание SIMV
Извините если неправ, просто по Вашему тексту:Цитата:
Цитата:
Скажите пожалуйста, в режиме PSV, том где по 15 мин, какой уровень поддержки? И какой объем вдоха пациент выдает при этом? С какой частотой? По сути же PSV есть вентиляция контролируемая по давлению. И уровнем этого давления Вы можете обеспечить приемлемый объем вдоха, от больного будет требоваться только запустить триггер. И еще вопрос, проводили ли нейровизуализацию, и когда? Спасибо.
|
|
#65
09.03.2010, 20:54
|
|||
|
|||
|
Кстати, вот тут лежит очень неплохая книга [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], где вся эта механика разобрана по винтикам. Я читал.
|
|
#66
09.03.2010, 20:57
|
|||
|
|||
|
Из тех 12-13 дыхательных циклов, что он выдавал в первые 60-90 минут, только 2-3 были VIM и около 5 СПОНТ, остальные же PIM - так показывает аппарат. Раньше же подавляющее большинство вдохов приходилось на VIM. В режиме PSV Ps=10 смН2О, при этом ДО составляет около 500 мл, а вот ЧДД=9-10/мин. Относительно газов крови, более настораживает вероятная гипокапния... Нейровизуализацию, к сожалению не проводили
|
|
#67
09.03.2010, 21:20
|
|||
|
|||
|
Ну не может же частота PIM+VIM, быть меньше предустановленной. Ну никак. Если в режиме PSV пациент выдает такие объемы и частоту и при этом дискомфортен, то есть подозрение, что не нравится сам режим PS. Возрастание давления идет быстро, неуютно скажем. Можно попробовать изменить то, что в Вашем аппарате обзывается "Временной фактор роста"
Цитата:
UPD И такой параметр как "Чувствительность выдоха" также может помочь адаптировать больного к PSV Цитата:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Окно ожидания триггера (условно уменьшено) - это Tm в Вашем аппарате, принудительный вдох - VIM, синхронизированный вдох - PIM. Эти определения по мануалу к 760-му Пуритану. Скорость нарастания давления. При PS вдохах - очень быстро. Это некомфортно. Поэтому и к принудительной вентиляции контролируемой по давлению пациенты трудно адаптируются без изменения скорости нарастания давления или седации. Но седация в Вашем случае вроде и ни к чему. А вот "ручки покрутить" - может быть. Тем более Ваша машина это позволяет.
|
|
#68
08.04.2010, 20:46
|
|||
|
|||
|
Если кто еще помнит про моего больного-он жив. Уже 133 сутки. Около 2-х недель на ИВЛ в режиме поддержки спонтанного вдоха(может дышать сам около 3-х часов, но если рядом врачи-паникует и перестает дышать). С движениями все в том же объеме. Появляются движения лицевых мышц -улыбка, чуть поднимает правую бровь. Лагофтальм сохраняется, больше слева. Глотательные движения есть, но почему-то слюна попадает в трахеостомическую трубку (может не полностью работает надгортанник, т.к движения языка тоже вялые). В дыхании участвует диафрагма и начинают вовлекаться брюшные мышцы. Рефлексы с конечностей не вызываются. Чувствительность с рук частично восстановилась (чувствует отечность кистей и уколы, глубокая чувствительность с пальцев рук снижена), поверхностная чувствительность ног восстановилась до уровня стоп. Выраженные атрофии мышц особенно плечевых.
Беспокоят боли с пролежней в области крестца, грудного отдела п-ка. Завтра приедет акад. Чучалин, т.к. это единственный в России официальный случай с доказанным свиным гриппом осложненным Гийена-Барре. Не знаю как это нам поможет(может противопролежневый матрас попросить  )
|
|
#70
25.05.2010, 20:20
|
|||
|
|||
|
Пациент жив. Уже 6 месяцев как в реанимации.
Что только мы не делаем и массажи и физио и т.п. От аппарата он ни как отказаться не может САМ! Очень сильно проявляет свой упрямый характер. Научился подзывать мед сестру - задерживая дыхание - аппарат пищит и мед персонал подходит. Мы даже не знаем, что там за человек. Ну очень несговорчивый и вредный характер, лучше бы злился, а то на все наши "уговоры" подышать или позаниматься - глаза в одну точку и обижается. Объясняли тысячу раз - пока сам не начнешь что-то делать - не поправишься. Ну как в бездонную яму... Выбрал врача, который чаще других начинает его жалеть и давит на жалость только при ней.... Из движений- лицевые мышцы с очень хорошей мимикой - только легкий лагофтальм. СХР с рук вызываются, брюшные хорошие, даже кремастерный появился. Плечевой пояс двигается. Руки на уровне плечевых мышц, даже может привести и отвести см на 3-5. но кисти не двигаются. С ног движений тоже ни каких, единственное - пытается в хорошем настроении подтягивать ногу, но участвуют только брюшные мышцы. (опять-же если бы он занимался...) А с дыханием, в общем может дышать целый день(на ночь врачи бояться оставлять), но этот день с истериками. Дышит хорошо, но стоит подойти - это закатывание глаз мотание головой и другие полуистерические реакции. Кстати когда после этого опять подключают аппарат, то идет сильное сопротивление из-за его самостоятельного дыхания. Но объяснить ему ну ни как не можем! После разговора с психиатором, стало только хуже- назначили антидепрессанты и стало угнетаться самостоятельное дыхание. Отменили - опять задышал. В общем чисто психологическая трагедия. Кстати - у него новая фишка! Решил обвенчаться со своей гражданской женой. Думая, что раз он в таком состоянии все ему позволено. После разговора с батюшкой - тот ему и не ответил, но и не отказал. Понял что все прихоти не выполняются и опять перестал со всеми общаться. Интеллект-то сохранен, но это поведение - что все ему должны... Весь персонал реанимации на последнем издыхании. Последние дни не отключают от аппарата, типа пока сам не запросит(А он и не запросит). Но смотреть на его истерики в это время правда пытка....
|
|
#71
25.05.2010, 20:56
|
||||
|
||||
|
Здравствуйте! Выскажу свое мнение. Вы попали в западню, в которую обычно попадают родители маленьких детей. Ваш больной ничем не отличается от ребенка: он беспомощен, зависим от врачей. Ему страшно.
Ко всему прочему он перевернул иерархию. Находясь в беспомощном состоянии, он стал диктатором. Ведь и в семьях так бывает, что ребенок "строит" всю семью. При таком положении дел тревожность нарастает, частота истерик тоже. По идее тактика с таким больным должна быть такая же, как с ребенком, который закатывает истерики. Нужно вернуть иерархию, выставить свои правила и добиться их выполнения. Начните с одного, маленького правила.
|
|
#72
27.05.2010, 23:30
|
|||
|
|||
|
Спасибо, конечно, но мы это и так все понимаем. Только вот вряд ли что мы сделаем. Те врачи, которые видят эту ситуацию в основном приходящие в том числе и я. А вот постоянный персонал и доктора - они уже просто устали бороть внутри себя жалость и жалея и уничтожая его идут на поводу. Наверное на этом уровне уже ни чего не сделаешь. Когда больной один ему можно что-либо внушить, но если вокруг люди "поддерживающие" и их много, здесь побеждают слабости больного подкормленные вниманием других "слабых" людей.
Это, конечно, аллегория, но по другому здесь и не чего сказать...
|
|
#73
28.05.2010, 17:29
|
||||
|
||||
|
Это еще народом подмечено:
У семи нянекъ дитя безъ глаза. У семи пастуховъ не стадо. Видно великъ городокъ, что семь воеводъ. У одной овечки, да семь пастуховъ. 
|
|
#74
31.07.2010, 17:42
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#75
13.10.2010, 23:24
|
|||
|
|||
|
Как ни прескорбно, уважаемые коллеги, но наш пациент умер, спустя почти 9 месяцев от начала заболевания. Переживали все врачи и медсестры, которые его лечили. Больница обеспечила отпевание. А от родственников на похоронах были только недовольства, что и похороны они сами оплачивают и почему "заморозку" ему не обеспечили, видите ли попрощатся они по человечески не могут.
За 9 месяцев мать ни разу к нему не приходила... А еще некоторые наши коллеги, меньше всего имеющее к этому отношение уже статью про этот случай написали... Но это уже совсем другая история...
|
Линейный вид
