#1
|
|||
|
|||
Помогите с тактикой ведения больного
Снова прошу помощи коллективного разума
Пациент 56 лет , в анамнезе в 2004 году ему было проведено протезрование подвздошных артерий (синдром Лериша), протезирование брюшного отдела + бифуркации аорты . В 2007 - установлены 4 коронарных стента . В 2008 - стентирование правой почечной артерии . В декабре этого года впервые произошел следующий эпизод - после приема горячей ванны почувствовал онемение в левой губе , распространившееся через несколько минут на левую руку и левую ногу , далее отмечались кратковременные клонические подергивания в левой ноге .АД в момет приступа - 140/90. Вызвал скорую помощь , был госитализирован в неврологическое отделение .В отделении развилась мышечнаяя слабость в левых конечностях , по данным выписки - до 3 баллов .В течение нескольких часов симптоматика купировалась . Подобный приступ повторился в марте и 4 мая . На момент осмотра в неврологическом статусе легкая асимметрия рефлексов . Пошатывание в позе Ромберга , интенция ПНП , фланговую походку не выполняет , небольшая дисметрия , асинергия .Высшие корковые функции сохранены . Общий холестерин - 4,6 мм/л , МНО 2,2 (данные от апреля 2009). На МРТ головного мозга от 6.05.2009 - множественные сосудистые очаги ,кистозно-глиозные очаги обоих полушарий мозжечка . ЭЭГ пока в работе .При проведении УЗДГ гемодинамически значимых стенозов не выявлено. АД 110/70-130/90 Получает зокор 20 мг/сут , аспирин 200 мг/сут , нолипрел . Собственно , приступы расцениваю как ТИА , хотя МНО 2,2 Но ЭЭГ все же назначила , хотя понимаю , что рутинная мало что даст . Пока планирую перевод больного на крестор - стоит ли это делать и заменять ли препарат сразу или нужно отменять зокор постепенно ? И добавить варфарин - какого все же уровня МНО стараться достичь - пока планирую 3-4 ? Стоит ли проводить триплексное сканирование БЦА чтобы задуматься о перспективе стетирования сонных артерий ? |
#2
|
|||
|
|||
Цитата:
Целевое МНО - от 2,5 до 3,5; при 4 риск кровотечений становится неоправдано высоким. |
#3
|
||||
|
||||
"..На МРТ головного мозга от 6.05.2009 - множественные сосудистые очаги ,кистозно-глиозные очаги обоих полушарий мозжечка.."
Означает ли описание, что супратенториальных изменений не выявлено? Если да, то находка достаточно редкая... ( да и весьма сомнительная). |
#4
|
||||
|
||||
У меня будет вопрос - какие были показания к антикоагулянтной терапии у больного? Эти эпизоды или имеется другая патология?
Сколько времени длился последний приступ, выглядил ли он, как и предыдущие и сколько времени после него проведена МРТ? Можно ли увидеть эту МРТ? ТИА под аспирином и варфарином в эффективной дизировке при отсутствии эмболигенной патологии очень сложно представить, а тем более если дефицит длится значительно больше часа и не оставляет следов инфаркта в дифузионном МРТ / DWI /, если такое проводилось. Если вы таки уверенны в диагнозе ТИА, а не гипогликемии, парциальной эпилепсии, неорганическом происхождении такой клинической картины - так и даже в этом случае, принимая высокий геморагический риск, показаний к увеличении уже эффективной дозы варфарина я пока не вижу. Здесь стоит дообследоваться или подумать, например, о паранеоплазическом генезе неэфективности антикоагулянта... Абсолютно согласен с колегой LupusDoc о необходимости увеличения дозы статина, а не его замены. Проконтролировать исполнение пищевого режима пациентом, а также наличие регулярных физнагрузок. Если гемодинамических стенозов нету, нету данных за ОНМК по гемодинамическому типу, как я понял - показаний к хирургии сонных артерий нет, а тем более к их стентированию. Проводилась ли трансэзофагальное исследование сердца и дуги аорты? Если да - какие его результаты? Если нет - я бы его провёл для исключения марантического эндокардита, миксомы, значительных вальвулопатий, кальцификаций, аневризмы или гигантской атеромы аорты и т.д. И напоследок немножко юмора - улыбнулся из за присутствия левой губы у пациента. Успехов Вам! ...и не только в этой нелёгкой задаче. |
#5
|
||||
|
||||
Я вот и хотел это подтверждение, что пациент не на варфарине и увеличение МНО спонтанно. В таком случае и тем более нет показаний к введению антикоагулянтной терапии и пока, к окончанию дообследования, не рекомендовал бы и увеличения дозы статина.
К вышесказаному, конечно, я бы посоветвал исключить нарушение функции печени, как отметил коллега, так и нео- или автоимунную природу как коагулопатии, так и этих клинических эпизодов. |
#6
|
|||
|
|||
В итоге , после дообследования и прочтения всей меддокументации картина складывается следующая . (Кое-что оказалось не совсем так )
Пациент не принимал аспирин , т.к. в выписке из НЦССХ ему был рекомендован прием 200 мг аспирина в течение месяца . Видимо , в дальнейшем имелась в виду коррекция дозы , но этого не было сделано и он решил , что принимать его совсем не нужно .Почему выскочило такое МНО - загадка . Видимо , какая-то погрешность лаборатории . В анализе в нашей лаборатории МНО 1,14 от 15.05.09 , на фоне 2,5 мг варфарина в течение 1 недели . Дуплексное сканирование сосудов - правая подключичная артерия - стеноз устья .Правая позвоночная артерия - стеноз в устье , стеноз в резервной петле. Правая общая сонная - миоинтерстициальные утолщения . Наружная и внутренняя сонные правые - стенозы 30% , эхогенные . Левая подключичная артерия - стеноз 60% . Левая позвоночная артерия - полная окклюзия .Левая общая , наружная и внутренняя сонные артерии - миоинтерстициальные утолщения . |