АКНЕ, или все, что вы хотели знать про угревую болезнь

[nastassia]

Прыщи, угри, акне. Не важно, как вы это называете, акне может быть раздражающей, и, к сожалению, длительно протекающей проблемой. Акнеиформные высыпания медленно разрешаются и, когда первые элементы уже заживают, другие появляются. Эта длительно продолжающаяся борьба приводит к разочарованиям и кажется заведомо проигранной.

Изменения гормонального фона играют роль в развитии акне, поэтому встречается наиболее часто у подростков. Но акне может быть у людей любых возрастов. Некоторые взрослые женщины имеют проявления акне от легкой до среднетяжелой степени из-за гормональных изменений вследствие беременности, менструального цикла, началом или остановкой приема гормональных контрацептивов.

Подростковое акне и акне взрослых может потребовать месяцы или годы для успешного лечения.

Акне может приводить к психоэмоциональному стрессу и к рубцеванию в зависимости от степени выраженности.

Хорошей новостью является то, что в настоящее время существуют эффективные методы лечения. Лечение проявлений акне легкой степени включает в себя простые гигиенические мероприятия, такие как ежедневное очищение кожи специальными косметическими продуктами и применение кремов против акне. Лечение более тяжелых форм требует назначения одного или нескольких медикаментов.
Как только акне оказывается под контролем, превентивная стратегия помогает предотвращать появление высыпаний на лице.

Симптомы
Акне обычно бывает на лице, шее, груди, спине и плечах, т.к. это зоны, где находится наибольшее количество сальных желез.
Акне может проявляться в следующих формах.

Комедоны (открытые и закрытые) - появляются, когда выходы из волосяных фолликулов закупориваются сальным отделяемым, омертвевшими чешуйками кожи и, иногда, бактериями. Когда комедоны открыты на поверхности кожи, они называются черными точками из-за сальных пробок темного цвета. Когда комедоны закрыты, их называют белыми головками или милиумами – они незначительно приподняты над уровнем кожи, обычного цвета или светлее.
Папулы - это небольшие приподнятые элементы, которые говорят о воспалении или инфекции в волосяном фолликуле. Папулы могут быть красными и болезненными.
Пустулы - похожи на папулы, пустулы это красные, болезненные элементы с белым содержимым на верхушке.
Узлы - большие, плотные болезненные образования под поверхностью кожи. Они формируются при скоплении и спаивании секрета в глубине волосяного фолликула.
Кисты - болезненные, заполненные гноем шишки под кожей.
Эти элементы могут приводить к рубцеванию

Причины
Избыточная продукция сального секрета
Нерегулярное отпадание омертвевших клеток кожи, которое приводит в раздражению волосяного фолликула кожи
Активное размножение бактерий

Акне образуется, когда волосяной фолликул заполняется кожным салом и омертвевшими чешуйками. Каждый фолликул соединен с сальной железой. Эти железы продуцируют кожное сало, которое в норме увлажняет вашу кожу и волосы. Сальный секрет в норме течет вдоль волоса наверх, а затем выходит через открытые волосяные фолликулы на поверхность кожи. Когда ваше тело производит избыточное количество кожного сала и омертвевших клеток кожи, они склеиваются между собой и образуют сальную пробку.
Эта пробка может спровоцировать выбухание стенки фолликула, тогда появляется белая головка (милиум). Или эта пробка может выходить на поверхность кожи, окисляться и темнеть, тогда мы видим черные точки.
Прыщи - это приподнятые красные элементы со светлым центром, которые образовываются, когда закупоренный волосяной фолликул воспаляется или инфицируется. Блоки и воспаления, которые могут возникать в глубине волосяного фолликула, приводит к развитию подкожных узелков- кист. Другие поры на коже, которые являются выводными протоками потовых желез, обычно не вовлекаются в воспалительный процесс.
Известно, что усиленная салопродукция провоцирует развитие акне. Но есть и другие предрасполагающие факторы, такие как гормоны, бактерии, лекарства, экология.
Несмотря на то, что люди думают, что стоит придерживаться диеты, пищевой рацион играет незначительную роль в развитии акне. Однако, недавние исследования показали, что потребление в пищу большого количества молочных продуктов может усугублять течение акне.
Акне также не бывает вследствие загрязнения кожи. Наоборот, скрабы, пиллинги, умывание с помощью антибактериальных мыл вызывает раздражение и может усугублять течение акне.
Факторы риска
Гормональные изменения в вашем организме могут провоцировать или усугублять течение акне. Такие изменения часто встречаются
-
- среди подростков (и мальчиков и девочек)
- у девушек и женщин за 2-7 дней до начала менструаций
- У беременных женщин
- у людей, принимающих различные медикаменты, включая кортизон
Другие факторы риска включают в себя
- использование жирных субстанций для кожи, или применение некоторых косметических продуктов
- генетика- если у ваших родителей было акне, значит, наиболее вероятно, у вас будут подобные проблемы
- непосредственное трение или давление (телефоны, каски, галстуки, рюкзаки, узкие воротники)

Когда стоит обратиться к врачу
Обычно акне не является серьезным заболеванием. Но вы можете захотеть обратиться к врачу из-за постоянно появляющихся воспалительных элементов («прыщиков») или из-за кист (чтобы предотвратить появление рубцов). Если акне или рубцы на лице вызывают у вас психоэмоциональный дискомфорт, провоцируют трудности в общении с вашим окружением, или понижают вашу самооценку, тогда дерматолог может обсудить с вами наиболее оптимальный для вас вариант лечения
Лечение акне.
Лечение акне направлено на уменьшение продукции сальных желез, ускорение обновления клеток кожи, борьба с бактериальной инфекцией, уменьшение воспаления. При применении большинства препаратов вы не увидите результата ранее 4-8 недель, более того, ваша кожа может стать хуже до того, как станет лучше
Ваш лечащий дерматолог может порекомендовать вам лекарство, которое вы будете наносить на кожу (наружное лечение), или принимать в виде таблеток (системные препараты). Все системные препараты не должны быть использованы во время беременности, особенно в первом триместре.

[nastassia]

Варианты лечения:
Наружное лечение.
Лосьоны при акне могут подсушивать кожное сало, убивать бактерии и стимулировать отшелушивание омертвевших чешуек. Обычно такие средства обладают слабой или средней силой и содержат бензоил пероксид, серу, резорцин, салициловую кислоту или молочную кислоту в качестве активных ингридиентов. Эти препараты могут быть эффективными при легкой степени акне.
Если вы не видите эффекта от данной терапии вы можете пообщаться с врачом на предмет назначения более серьезного лечения, например третиноина (Ретин-А, Ренова) или адапален (Дифферин)- это продукты, содержащие разновидность витамина А. Механизм их действия заключается в усилении обновления клеток кожи, предотвращают появление сальных пробок.
Также есть различные разновидности антибиотиков для наружного применения. Их работа направлена на ликвидацию переизбытка бактерий. Часто для достижения наилучшего эффекта необходима комбинация данных продуктов
 Антибиотики
При средней и среднетяжелой степени тяжести акне рекомендовано применение антибиотиков внутрь для уменьшения воспаления, ликвидации бактерий. Иногда длительность приема антибиотиков достигает нескольких месяцев и вы должны их использовать в комбинации с наружным лечением.
 Изотретиноин (Роаккутан).
При наличии глубоких кист антибиотиков иногда бывает недостаточно. Изотретиноин (Роаккутан)- это эффективное лечение при рубцующемся акне или акне, при котором другие виды лечения оказались неэффективны.Это лекарство является препаратом выбора при наиболее тяжелых формах акне. Оно очень эффективно, но пациенты, принимающие его должны находиться под регулярным наблюдением у дерматолога из-за возможных побочных эффектов. Изотретиноин может быть причиной тяжелых пороков развития у плода при наступлении беременности, поэтому применение данного препарата запрещено при возможной беременности во время приема препарата и в течение месяца после его отмены. В дополнении, изотретиноин может увеличивать уровень триглицеридов и холестерина крови, может провоцировать рост печеночных ферментов.
Оральные контрацептивы. Оральные контрацептивы, содержащие комбинацию норгестимата и этил эстрадиола , эффективны при лечении акне у женщин. Тем не менее, контрацептивы могут провоцировать развитие некоторых побочных эффектов, которые вы сможете обсудить с вашим лечащим врачом..
 Лазерная терапия, фототерапия.
Эти виды лечения достигают наиболее глубокие слои кожи без какой-либо травматизации. Лазерное лечение незначительно повреждает сальные железы, в следствие чего, резко уменьшается производство кожного сала. Фототерапия убивает бактерии, которые провоцируют появление воспалительных элементов. Эти 2 вида лечения также улучшают эстетический вид кожи, сглаживают рубцы, поэтому, это может быть вариантом лечения рубцующегося акне.
Лечение рубцов после акне.
Врачи могут провести ряд процедур для уменьшения рубцов, которые остались после акне, включая филлеры, дермабразию, интенсивную фототерапию, и лазерную шлифовку.
Филлеры. Непосредственно в рубцы можно делать инъекции коллагена или жира для того, чтобы они стали менее заметны. Эффект от данной процедуры носит временный характер, поэтому периодически инъекции нужно будет делать повторно.
Дермабразия. Обычно применяется при более тяжелых рубцеваниях. Процедура заключается в шлифовании кожи- удалении поверхностных слоев специальной вращающейся щеткой. Поверхностные рубцы могут совсем исчезнуть, а глубокие стать менее заметными. Дермабразия может приводить к усиленной пигментации, образованию пятен у пациентов с темной кожей или любителей солнечных ванн (солярия).
Микродермабразия является одним из новейших методов лечения рубцов после акне. Проводится специальным шлифовальным инструментом с множеством мелких кристаллов, которые нежно «полируют» поверхность кожи. Затем, вакуумный «пылесос» удаляет остатки кристаллов и чешуйки кожи. Поскольку шлифуется только поверхностный слой кожи, это не вызывает серьезных повреждений. Тем не менее, результат может быть не очень заметен даже спустя несколько сеансов.
Лазерное, фото и радиоволновое лечение. Во время данного лечения разрушается верхний слой кожи (эпидермис) и травмируется подлежащий слой (дерма). В процессе заживления раневой поверхности формируется новая кожа.
менее интенсивные методы лечения ( неаблативный лазер, радиочастотная терапия, не травмируют эпидермис. Эти процедуры ведут к разрушению дермы и стимулируют рост новой кожи. После нескольких курсов лечения рубцы могут стать менее заметными, но лечение надо будет повторять из-за временного эффекта.
Хирургические методы лечения Иссечение рубцовой ткани с наложением швов делает рубец менее заметным.

Профилактика
Несмотря на то, что вы видите улучшение или выздоровление, вам необходимо будет продолжить терапию для предотвращения обострения. В некоторых случаях вам надо будет использовать наружное лечение, продолжать прием гормональных контрацептивов, или продолжать проводить сеансы фототерапии. Обсудите со своим врачом, варианты профилактики появления новых высыпаний. Также вы можете самостоятельно проводить профилактику обострений- вы можете регулярно очищать кожу специальными средствами, не трогать лицо, не пытаться выдавливать элементы.
Другие меры помогают предотвратить рецидив
 Мытье проблемных зон не чаще 2х раз в день. Этим вы будете очищать кожу от излишка кожного сала и омертвевших чешуек. Более частое умывание может вызывать раздражение.
 Используйте крема или гели для кожи, склонной к акне. Данные продукты должны содержать бензоил пероксид или салициловую кислоту в качестве активного ингридиента.
 Не используйте комедогенную, плотную косметику. Предпочтение отдавайте пудрам, а не кремам, потому что они меньше раздражают кожу.
 Смывайте косметику перед сном. Косметика может образовывать микропробки и закупоривать волосяные фолликулы (поры). Так же, убедитесь, что срок годности косметики не истек и регулярно мойте щетки и спонжи водой с мылом.
 Носите удобную одежду. Тесная одежда, а также тугие ремни, галстуки, лямки рюкзаков во время трения вызывают раздражение и воспаление волосяных фолликулов.
 Принимайте душ после занятий спортом или физической нагрузки. Сало и пот на вашей коже способствуют активному размножению бактерий.

[nastassia]

ниже приведен официальный документ по лечению акне в России.
консультанты форума не следуют всем пунктам, поскольку часть из них имеют доказанную неэффективность, однако по большей части, информация верна

Сообщение от dr.Agapov

Официальный документ МЗ РФ

--------------------------------------
ПРОСТЫЕ И КОНГЛОБАТНЫЕ УГРИ

МКБ X пересмотра. Шифр L 70

Определение

Конглобатные (шаровидные) угри - заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, в патогенезе которого имеют значение четыре взаимосвязанных фактора фолликулярный гиперкератоз, избыточное образование кожного сала, размножение Propion bacterium acnes, воспаление.

Обязательный спектр диагностических и лечебных мероприятий

Обследование

♦ Общий анализ крови (при отклонении от нормы повторять 1 раз в 10 дней).
♦ Кровь на КСР.
♦ Биохимический анализ крови (холестерин крови, общий билирубин и фракции, триглицериды, АлАт, АсАТ)

Дополнительные лабораторные исследования
♦ Выделение и идентификация микробной флоры.
♦ Определение чувствительности к антибиотикам.
♦ Гормональное исследование при подозрении на избыток андрогенов.

Консультации специалистов
♦ Эндокринолог.
♦ Гинеколог.

Характеристика лечебных мероприятий

Лёгкая форма

Антибиотики (по выбору)
1. Тетрациклин-500 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель (не применять детям до 13 лет и бере-менным).
2. Эритромицин - 500 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель (можно применять у беременных жен-щин и у детей).
3. Доксициклин - 100-200 мг в день в течение 10-14 дней.

Стафилококковая вакцина
Препарат разводится ex tempore 2,0 мл стерильного изотонического раствора хлористого натрия и вводится под лопатку п/к, начиная с 0,1 мл и далее по 0,2 мл через 3-4 дня, на курс 5-10 инъекций.
♦ У женщин в ряде случаев пероральные контрацептивы с длительностью приема 4-6 месяцев. (Диане-35, препарат назначается по 1 драже в сутки в одно и то же время с 5-го по 25-й день менстру-ального цикла).
♦ Селективная фототерапия (СФТ) на курс 15-20 сеансов (без приема антибиотиков группы тетра-циклина).

Наружная терапия
1. Ретиноиды (третиноин), которые выпускаются в виде геля, крема и растворов с концентрация-ми от 0,01% до 0,1% (айрол Рош, локацид, ретин-А) Для достижения клинического эффекта требуется шестинедельный курс непрерывного применения препаратов, оптимальный результат достигается по-сле 3-4 месяцев лечения.
2. Антибиотики в формах для наружного применения (лосьон зинерит, крем имекс и далацин Т и др.), длительность лечения от 3-4 недель для достижения клинического эффекта, но не более 12 недель.
3. Метрогил желе 2 раза в день в течение 9 недель.
4. Бензоилпероксид с концентрацией от 2,5 до 20% в виде гелей, кремов, лосьонов и мыла. Мак-симальный эффект достигается через 8-12 недель применения.
5. Азелаиновая кислота (скинорен) применяется также 8-12
недель 1-2 раза в день.
Другие препараты (сера, резорцин и салициловая кислота 0,5%-2% в составе растворов, взбалтываемых взвесей и паст) могут применяться более длительно.

Тяжёлая форма

1. Наиболее эффективным средством является изотретиноин (роаккутан). Роаккутан - это препарат выбора и назначается при неэффективности традиционного лечения (отсутствием эффекта после 2-3 курсов антибиотикотерапии). При наличии противопоказаний его назначают в дозах 0,5-1,0 мг/кг. Максимальную суточную дозу 60-80 мг можно назначать только на ограниченное время. Как прави-ло, в течение месяца, далее суточную дозу снижают. Курс лечения составляет 16 недель. Необходим ежемесячный контроль биохимических показателей крови (билирубин, холестерин, триглицериды, АлАТ, АсАТ).
2. В начале лечения тяжелой формы конглобатных угрей иногда целесообразно назначение пред-низолона в дозе 30-40 мг в сутки, далее дозу препарата в течение месяца снижают вплоть до отмены. Допустимо комбинированное лечение преднизолоном и изотретиноином (роаккутаном).
3. При наличии противопоказаний к назначению изотретиноина лечение проводится по вышеизложенной схеме. Однако длительность стандартного курса антибиотиков составляет от 4 до 6 недель. Кроме того, в комплексном лечении показано применение ангиопротекторов (трентал по 0,1 г 3 раза в день в течение месяца, ксантинола никотинат по 0,15 г 3 раза в день в течение 1 месяца) и гепатопро-текторов (эссенциале форте по 2 капе. 3 раза в день в течение 1 месяца, карсил по 1т. 3 раза в день в течение 4 недель). Целесообразно применение гелий-неонового лазера, который назначается с первых дней в сочетании с наружной терапией.

Продолжительность стационарного лечения
В основном все больные лечатся амбулаторно. Стационарное лечение больных тяжелой формой составляет 30-45 дней.

Требования к результатам лечения

Цель лечения - прекращение появления свежих элементов, сглаживание рубцов.
1. При лечении изотретиноином (роаккутаном) ожидается стойкая ремиссия через 4-6 месяцев от начала лечения вплоть до полного выздоровления.
2. Клиническая ремиссия (прекращение появления новых элементов, рассасывание воспалительных инфильтратов, сглаживание рубцов), спустя 2-3 месяца от начала системной антибиотикотерапии или спустя 1-2 месяца после терапии пероральными контрацептивами в сочетании с наружными средст-вами

Больные подлежат диспансерному наблюдению.

----------------------------------------------
МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ
ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
(ИППП), И ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ

Протоколы ведения больных

Москва
2001

[FBN]

Влияет ли диета на акне?
Does Diet Really Affect Acne?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] или [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Современное состояние лечения акне:
Current State of Acne Treatment
Highlighting Lasers, Photodynamic Therapy, and Chemical Peels
Randie H Kim PhD; April W Armstrong MD
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] или [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Лечение обыкновенных угрей:
Treating Acne Vulgaris: Systemic, Local and Combination Therapy
Laura J Savage; Alison M Layton
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] или [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С уважением, Федий Богдан Николаевич.

[Dr.Anisimova]

Acne vulgaris
Какая основная информация известна по вопросу acne в современной медицине, в том числе и по эффективности методов лечения? Постараемся разобраться в этом вопросе.

Acne vulgaris – самое распространенное воспалительное, хроническое, рецидивирующее заболевание сально-фолликулярного аппарата на фоне себореи и изменения химических свойств кожного сала с локализацией в области лица, спины, груди, иногда ягодиц. В той или иной степени страдает до 80-85% людей в возрасте 12-25 лет и до 11% - старше 25 лет [1, 2]. Распространённость комедонов в период полового созревания приближается к 100% [3]. Поражаются представители всех рас и обоего пола. Заболевание в большинстве случаев не угрожает жизни, но требует лечения и психологической помощи.

Эпидемиология
Ранние проявления акне чаще всего начинаются в подростковом возрасте. Около 30% подростков имеют акне с достаточно серьёзными проявлениями, требующими лечения. В этом возрасте тяжелая форма встречается чаще у мужчин. Однако первые симптомы могут возникать и после 20-25лет. По данным опроса увеличилось число женщин с началом акне в 20лет (22%-у мужчин и 40% у женщин) [4]. Самыми начальными преобладающими симптомами являются комедоны. У девушек появление симптомов акне может предшествовать началу менархе более чем за год [5].
Физиологическое акне легкой степени, которым страдают многие подростки, длится от 4-5 лет, но течение других клинических вариантов заболевания может охватывать 10-12, а иногда даже 40-50лет [6]. Наиболее продолжительное течение характерно для женщин.
С возрастом происходит уменьшение сообщений о проявлении заболевания у мужчин и женщин: в интервалы 20 - 29 лет, 43% и 51%; с 30 - 39 лет, 20% и 35%; 40 - 49 лет, 12% и 26%; возраст 50 и старше, 7% и 15 % соответственно. У женщин с 20 лет сообщения о проявлении заболевания встречаются чаще[7].
Афроамериканцы и азиаты болеют реже. Тяжелые формы акне также встречаются реже.
Акне может носить семейный характер. Предполагается полигенное наследование. У большинства больных с тяжелым течением акне один или оба родителя имеют в анамнезе акне такой же степени тяжести. Тяжёлая степень акне характерна для кариотипа XYY[5, 8].

Этиология и патогенез
Патогенез акне определяется многими факторами. Ключевую роль играет генетический [9, 10]. Если оба родителя имеют акне, высока вероятность, что 3 из 4 детей будут с акне. Если только один родитель, тогда 1 из 4. Конечно, клинические проявления будут зависеть от того, что именно унаследовано (предрасположенность к себорее, фолликулярной эпидермальной гиперпролиферации и т.д.), какие группы генов отвечают за передачу информации, внешних факторов (Propionibacterium acnes) и многих др.

Основные факторы патогенеза:
1. Ретенционный гиперкератоз, - фолликулярная эпидермальная гиперпролиферация с утолщением рогового слоя протоков желез, которая приводит к закупорке фолликула, образования в устьях пробок (кератин, себиум, микроорганизмы) - комедонов (черная окраска комедонов обусловлена накоплением меланина). Точные причины, стимулирующие гиперпролиферацию кератиноцитов, их адгезию (слипание) между собой пока неизвестны, но есть основные предрасполагающие факторы (3 гипотезы): андрогены, уменьшение количества линолевой кислоты, увеличение активности ИЛ-1α.
Андрогены могут воздействовать на фолликулярные кератиноциты, стимулировать их гиперпролиферацию. Дигидротестостерон - потенциальный андроген, который может играть важную роль при акне.
Физиология метаболизма стероидов[5]:
Дегидроэпиандростерон – слабый андроген, который преобразуется в более активный тестостерон с помощью 3β - гидроксистероид дегидрогеназы и 17 β - гидроксистероид дегидрогеназы; 5 α-редуктаза затем способствует превращению тестостерона в дигидротестостерон, доминирующий во влиянии на сальные железы.
По сравнению с эпидермальными кератиноцитами, фолликулярные показывают повышенный уровень активности 17β – гидроксистероид дегидрогеназы и 5 α-редуктазы, что повышает уровень продукции дигидротестостерона, который может стимулировать пролиферацию кератиноцитов.
Пролиферация фолликулярных кератиноцитов может также регулироваться линолевой кислотой. Её уровень снижается при акне, восстанавливаясь после успешного лечения ретиноидами. Субнормальный уровень линолевой кислоты может индуцировать гиперпролиферацию фолликулярных кератиноцитов и продукцию провоспалительных цитокинов.
ИЛ-1 может способствовать гиперпролиферации. Антагонисты рецепторов ИЛ-1 ингибируют формирование комедонов.
Уровень адноргенов сыворотки крови коррелирует с тяжестью клинических проявлений, особенно, когда выявлено значительное превышение нормы, однако акне может быть и при нормальных показателях. Кожа, как и другие органы может синтезировать андрогены de novo из холестерина, или преобразовывая более слабые андрогены в более мощные[18].

2. Повышенная секреция сальных желёз (себорея)
Компоненты себиума – триглицериды могут играть важную роль в патогенезе акне: они расщепляются P.acne (представитель нормальной условно-патогенной флоры кожи) до свободных жирных кислот, которые способствуют дальнейшему скоплению и колонизации этих же бактерий, провоцируя воспаление, могут быть комедоногенными.
Андрогены также влияют на секрецию себиума. Подобно действию на инфундибулярные фолликулярные кератиноциты, андрогены влияют на активность себоцитов.
Когда комедоны, заполненные кератином, себиумом, бактериями, значительно расширяются, может произойти разрыв протока сальной железы с развитием и усилением ответной воспалительной реакции. Преобладающий тип клеток в первые 24 часа - лимфоциты. На 2 – 3 день доминирующими клетками становятся нейтрофилы.

3. Propionibacterium acne – грамположительная анаэробная бактерия сальной железы. Клеточная стенка бактерии содержит антиген, который стимулирует появление антител с активацией комплемента, что инициирует каскад провоспалительных реакций. Также P.acne продуцирует липазы, протеазы, гиалуронидазу, хемотаксический фактор, стимулирует усиление регуляции цитокинов, связываясь с рецепторами моноцитов и полиморфноядерных клеток, окружающих сальную железу,- происходит выброс провоспалительных цитокинов – ИЛ-1, 8, 12, фактора некроза опухоли – α.
Хотя зависимость между количеством P.acne на поверхности кожи и тяжестью заболевания отсутствует, колонизация протоков сальных желез этой бактерий, очевидно связана с воспалением. Отмечается колонизация кожи при акне и другими микроорганизмами: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus.

4. Воспаление
Первоначально считалось, что воспаление следует за формированием акне, но есть новое свидетельство, что кожное воспаление может фактически предшествовать формированию акне[5]. Отмечены особенности иммунологической реактивности у пациентов с акне: низкая продукция моноцитами ИЛ-10, дефектная способность CD14+ клеток фагоцитировать P.acnes [13].

[Dr.Anisimova]

метаболизм стероидов

[Dr.Anisimova]

Классификации и клинические проявления
Заболевание имеет широкий диапазон клинических проявлений. Существует достаточно много вариантов классификаций, каждая из которых имеет полезные преимущества для практической работы врача.
По происхождению условно угри делят на три группы: эндогенные (вульгарные и андрогенетические), экзогенные (механические, масляные, медикаментозные) и инфекционные (некротические).
Вульгарные акне:
1. - угри новорожденных
Неонатальные акне обнаруживаются примерно у 20% новорождённых в течение первых 2 недель и разрешаются спонтанно в течение 3 месяцев, иногда затягиваясь на весь период грудного вскармливания. Основные элементы: папулы, в ос-новном на коже лица - лоб, щеки, нос, носогубные складки, иногда половой член у мальчиков, комедоны практически всегда отсутствуют. В последнее время появились сомнения, являются ли неонатальные акне в полном смысле угрями, так как было показано, что при схожих клинических проявлениях по результатам посева содержимого себиума была выделена Malassezia sympodialis (представитель условно-патогенной флоры), было выявлено положительное влияние кетоконазола на течение заболевания, такое состояние кожи названо neonatal cephalic pustulosis. Являются ли эти заболеваниями «синонимами» пока не определено окончательно. На данное время эти состояния разделяются. Рекомендуется при значительном количестве пустулёзных элементов брать анализ на посев содержимого для определения Malassezia [11].

- угри младенческие
Более редкая разновидность акне, чем предыдущая. Могут быть в периоды с 3-6месяцев до 1-2лет в виде комедонов, папул, пустул, узлов, чаще сгруппированных. Считается, что оба вида акне у детей появляются под действием гормонов матери и/или ребенка (дегидроэпиандростерон надпочечников, лютеинизирующий гормон, тестостерон).
Если требуется лечение, а требуется достаточно редко, потому что чаще всего проблема самопроизвольно разрешается, используются наружно топические ретиноиды, бензоил пероксид, системно эритромицин, триметоприм, изотретиноин с учетом возраста, противопоказаний, показаний[11].
- угри юношеские
Начальные проявления акне возникают обычно в возрасте 11-12лет, раньше у девушек, чем у молодых людей, в виде комедонов, в старшем возрасте - папул и пустул. Пик заболевания в среднем приходится на 16-18 лет, в это же время чаще возникают тяжелые проявления (конглобатные, флегмонозные акне), рубцовые изменения. К 20-25 годам у большинства процесс завершается.
- угри взрослых
Являются «продолжением» юношеских угрей в менее выраженном клиническом варианте.

2. - невоспалительные или комедональные акне:
- преимущественно представлены микрокомедонами, открытыми комедонами («чёрные угри») и закрытыми комедонами («белые угри») с незначительным проявлением воспаления или без него. Являются патологией сальных желез практически не вязанных с волосяным фолликулом пушковых волос, поэтому возникают эти угри исключительно на гладкой коже.
- воспалительные акне характеризуются проявлениями воспаления в виде элементов: пустул, папул, узлов и могут подразделяться на папулопустулезные, узловые, конглобатные в зависимости от преобладающего типа поражения. Являются патологией сальных желез другого типа, связанных и являющихся составной частью волосяных фолликулов (пушковых, щетинистых и длинных волос). Поэтому эти акне могут возникать как на гладкой коже, так и волосистой части головы.
- тяжёлые формы акне: конглобатные (шаровидные, нагромождённые, сливные), узловато-кистозные, флегмонозные (абсцедирующие) - эти более редкие формы акне, которые характеризуются воспалительными поражениями, которые прогрессируют с формированием абсцессов и гранулем. Фульминантные акне - тяжёлая форма конглобатных угрей. Эти формы обычно не начинаются с обычной угревой сыпи, характерные элементы возникают сразу и без предшествующих «стадий», длительно существуют и тяжело поддаются лечению.
Все виды акне, особенно тяжёлые формы, в том числе абсцедирующие и шаровидные, оставляют рубцы - атрофические или гипертрофические.
Отдельно могут быть выделены и другие формы, уточняющие основные классификации:
- поздние андрогенетические угри/поздние угри – условно выделенная форма; такие угри наблюдаются обычно после 25-30 лет. Отмечается стойкая связь между клиническими проявлениями и повышением уровня половых гормонов в крови, сопутствующими эндокринологическими заболеваниями, эффективность комбинированных оральных контрацептивов и других препаратов с антиандрогенным действием
- индуративные угри - разновидность поздних акне, возраст – старше 40 лет; отличаются наличием вокруг обычных элементов крупных инфильтратов

[Dr.Anisimova]

Дифференциальный диагноз акне
Наиболее вероятные варианты:

• закрытые комедоны:
- милиумы
- гиперплазия сальных желез
• открытые комедоны:
- расширенные поры Вайнера (структурная аномалия, расширенный солитарный комедон)
- синдром Фавра-Ракушо (эластоз + множественные открытые/закрытые комедоны на актинической пораженной коже вследствие воздействия физических факторов,
- УФ; часто наблюдается у курильщиков)

• воспалительные акне:
- розацеа
- периоральный дерматит

• неонатальные акне:
- потница (miliaria rubra)

Необходимо принимать во внимание другие варианты:
• закрытые комедоны:
- кожная остеома (osteoma cutis)
- трихоэпителиома
- триходискома
- фиброфолликулома
- эруптивные веллусные волосяные кисты, сложная стеатоцистома
- коллоидные милиумы (воздействие УФ, ГСМ, гидрохинолона)
• открытые комедоны:
- trichostasis spinulosa («пучкообразные» волосы; расширенные волосяные фолликулы, содержащие многочисленные веллусные волосы и кератин)
- комедоновый невус (гамартрома; входит в состав синдрома эпидермального невуса)

• воспалительные акне:
- псевдофолликулит бороды и усов
- келоидные акне (Acne keloidalis nuchae)
- keratosis pilaris (генетическое нарушение кератинизации волосяного фолликула)
- некротические экскориации (в результате постоянного расчесывания кожи)
- Lupus miliaris disseminatus faciei (как возможный вариант гранулематозной розацеа)

• неонатальные акне:
- гиперплазия сальных желёз
- потница

Всегда необходимо исключить:
• открытые/закрытые комедоны:
- акне в результате приема лекарственных препаратов, например, кортикостероидов
- контактные акне
- хлор-акне

• воспалительные акне:
- акне в результате приема лекарственных препаратов, например, кортикостероидов
- бактериальный (стафилококковый) фолликулит
- грамм-негативный фолликулит
- эозинофильный фолликулит
- фурункул/карбункул

• неонатальные акне:
- кандидоз
- neonatal cephalic pustulosis

[Dr.Anisimova]

Лечение
Понимание основных этапов патофизиологии акне позволяет сформулировать ос-новные терапевтические принципы:
- коррекция фолликулярной кератинизации
- уменьшение проявлений себореи
- уменьшение бактериальной популяции волосяного фолликула, особенно P. acne
- противовоспалительное действие

Чаще используются комбинации вариантов лечения для достижения лучшего результата, особенно это касается клинически значимых проявлений акне, начиная со средней степени тяжести.
Наружное лечение:
- очищение кожи
Чрезмерное использование средств очищения кожи, в том числе и косметических, использование грубых щелочных средств умывания, вероятно, увеличивает рН кожи, нарушая барьерные функции, - такое раздражающее действие потенциально возможно для многих косметических и лекарственных средств, используемых при акне. Поэтому важна мера, и четкое понимание показаний при лечении акне. Проблема полипрагмазии актуальна в лечении акне не только стороны специалистов, но и при самолечении пациентов.
Использование синтетических детергентов позволяет очищать кожу без изменения нормального рН фактора. Некоторые антибактериальные средства, содержащиеся в средствах для умывания таких, например, как триклозан, подавляют грамположительную флору, увеличивая популяции грамотрицательной. По результатам исследований были сделаны выводы, что благоразумный подход к очищению кожи должен быть подчеркнут для пациента: 2 раза в день очищение/умывание кожи со щадящим моющим средством может содействовать положительному результату. По данным некоторых исследований очищение кожи может быть полезным даже без использования лекарств [12]. Косметические средства, содержащие лекарственные компоненты, например, салициловую кислоту, бензоил пероксид, могут быть более комфорты для пациента, особенно при нанесении на кожу спины (труднодоступные участки тела). Очищение кожи, уход как дополнительная помощь в лечении способствуют более эффективному действию лекарств. Рекомендуется не использовать мыло, абразивные средства, скрабы, спиртосодержащие и др. раздражающие вещества.
На период активного солнца, летом необходимо использовать солнцезащитные средства против UVA и UVB каждое утро и днем.

- топические средства
Топические средства, такие как сера -, сульфацетамид -, резорцин-содержащие средства, средства с салициловой кислотой доступны в разных лекарственных и косметических формах без рецепта и без назначения специалиста. У азелаиновой кислоты есть как антибактериальные, так и комедонолитические свойства. Дополнительно это еще и конкурентный ингибитор тирозиназы, т.е. способствует уменьшению явлений пигментации. Средство безопасно в период беременности и кормления грудью.

Бензоил пероксид - средство с выраженным антибактериальным действием, однако может вызывать значительную сухость кожи, раздражение (контактный раздражительный дерматит). Средство значимо для продолжительного применения, так как бактерии не способны развивать устойчивость к нему, что идеально подходит для комбинированной терапии. Примерно одинаково эффективен при концентрациях 2.5, 5.0 и 10 %, но контактный раздражительный дерматит выражен тем больше, чем выше концентрация. Один из наиболее предпочтительных вариантов наружного лечения ввиду распространяющейся устойчивости к антибиотикам [16]. Необходимо знать, что комбинация бензоил пероксида с топическим дапсоном и сульфацетамидом даёт окрашивание кожи и волос в жёлто-оранжевый цвет [17].

- наружные антибиотики
Эритромицин и клиндамицин используются в лечении как самостоятельно, так и в комбинации с бензоил пероксидом. Случаи устойчивости сообщались у пациентов, которые ранее применяли эти препараты. Однако развитие устойчивости менее вероянто при комбинации этих препаратов с бензоил пероксидом-этот вариант является более предпочтительным, чем монотерпия (эритромицин+бензоил пероксид или клиндамицин+бензоил пероксид). Предпочтительнее назначать клиндамицин, чем эритромицин (устойчивость встречается чаще). Возможны комбинации: клиндамицин + безоил пероксид + третиноин или клиндамицин + бензоил пероксид[19].

- ретиноиды
Ретиноиды подразделяются по их способности связываться и активировать рецепторы ретиноевой кислоты, что свою очередь позволяет активировать специфический ген транскрипции, в результате чего развивается биологический ответ. Некоторые имеют химическую структуру схожую с третиноином (транс-ретиноивая кислота), но могут значительно отличаться как адапален или тазаротен с еще большим «ретиноидным» эффектом.

Третиноин используется широко, имеет мощный комедонолитический, противовоспалительный, однако и наибольший потенциал раздражения кожи из всех средств. Современные технологии некоторых форм этого лекарственного препарата используют задержку поставки вещества, чтобы уменьшить этот побочный эффект. Желательно предупредить при начале использования пациентом о предпочтении наносить средство на ночь (фотонеустойчивость), избегать УФ, в том числе с использованием солнцезащитных средств. Третиноин инактивируется сопутствующим использованием бензоил пероксида.
Адапален (в России «дифферин») - синтетический фотоустойчивый ретиноид, который может использоваться одновременно с бензоил пероксидом. У 0,1 % геля адапалена, как показали клинические испытания, была большая или равная эффективность по отношению к третиноин - гелю. Сочетание адапалена и бензоил пероксида(0,1% адапален + 2,5% бензоил пероксид) показало в исследованиях большую эффективность (начало эффекта примерно через 1 неделю), чем монотерапия[18].
Тазаротен (не зарегистрирован пока в РФ) – также синтетический ретиноид с мощным комедонолитическими свойствами, также более эффективный, чем третиноин.
Раздражительные свойства наружных ретиноидов могут быть минимизированы с помощью краткосрочной контактной терапии: нанесение на кожу на 5 минут с последующим смыванием мягким очищающим средством.
Ретиноиды противопоказаны при беременности и кормлении грудью.