РС - Прошу консультацию коллег

[Vladpatholog]

Уважаемые коллеги! Думаю ранее такую тему уже поднимали в вашем форуме, но всё же осмелился и создал новую. Очень много у Вас тем, не так просто найти нужную. Потому заранее ивиняюсь.
Я врач-патологоанатом, мне 28 лет, столкнулся со следующего рода проблемой. К своим годам я успел скопить хороший букет болезней, а именно, мне в центре исследования гемостаза выставлен диагноз: Врожденная мезенхимальная дисплазия тромбофилического типа с эндотелиозом, гипергомоцистеинемией (генетически подтвержено). Вот так мудрено - проявляется все это периодически возникающими тромбофлибитами поверхностых вен нижних конечностей. Последнее обострение имелось 2,5-3 года назад. Сейчас по доплеру - все сосуды на ногах проходимы без патологии, даже следов тромбозов найти не смогли - говорят такое бывает. 6 месяцев назад стали появляться периодические ощущения "подъема в лфте", вроде головокружений, больше при нагрузке - думал, что переработал. Через два месяца клиника нарастала, присоединилась гипертензия до 140/90 - 130/100 мм.рт.ст., рези в глазах. Невролог отправил на рентген шеи, и доплер сосудов шеи, а я до кучи сделал РЭГ и ЭХОэнцефалографию. По результатам заключились о: нестабильности позвонков шейного одела (буквально всех - собственно так оно видимо и есть - хруст страшенный при поворотах головы), С-образный ход правой позвоночной артерии с нарушением артериального тока при повороте головы вправо на 35%, слабой-умеренной внутричерепной гипертензии, синдроме позвоночной артерии с гипертензионным синдромом и т.д. Через некоторое время во время покоя у меня возникла сильнейшая боль в шее справа, в спазм пришла трапецивидная мышца справа, аж шею повернуть не мог, все постепенно в течение недель успокоилось, но боль сохранялась.
Последнее время головкружение стало нарастать, работать стало тяжелее, приступы гипертензии участились, удавалось сбить только верхнее давление, а нижнее никак. В этой связи я проявил инициативу и пошел к друзьям рентгенологам (или как теперь говорят - Имидж-диагностам). Сделали МРТ гловного мозга и поясничного отдела позвоночника и о ужас:
Определяется 5 четко визуализиремых очага демиелинизации в белом веществе правой лобной, обеих теменных, правой теменно височной областей, субкортикально и паравентркулярно, имеющие гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и во FLAIR-режиме и изогипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, неправильной округлой и продолговатой формы без четких контуров и выраженных перифокальных изменений, размарами в 4-х случаях: 0,2х0,3 см и Один - 0,8х1,0 см(очаг максимальных размеров в лвой теменной доле). Также: ретроцеребеллярная арахноидальная ликворная киста размером до 1,0х2,5х2,9 см. Остальное все нормально. Заключение: картина наиболее соответствует демиелинизирующему процессу головного мозга.
Конечно я в ужасе - повторил обседование в другом месте - результат тот же с заключением - можно думать о демиелинизирующем процссе.
И вот - Неврологи смотрят меня и не считают, что реь идет о РС и в подавяющем своем большинстве настаивают на сосудистом генезе поражения голоного мозга (включая ситуацию с позвоночником) в свете имеющейся у меня аномалии (эндотелиоз, тромбофилию). От отчаяния пошел к очень известному мануальному терапевту, уважаемому неврологу - тот посмтрел, также сказал, что этоне РС, покрутил меня - я вышел здоровым человеком - вообще все пропало, даже зрение восстановилось. Вот толко хватило этого на 4 дня потом что-то сместилось в шее (а я это ощущаю) и вся клиника вернулась. Завтра вот иду на какие-то зрительные и слуховые потенциалы.
В общем я практически в глубокой депрессии, ушел на больничный, не знаю что делать.
И вот у меня вопрос - может-ли длительная ишемизация приводить к демиелинизации с учетом моей сосудистой патологии (и что собственно тоже может давать такую картину). И ваше мнение как специалистов - насколько вероятен диагноз РС. Мне вообще непонятно почему мне стало настолько лучше после мануалки, если это демиелинизация.

В ужасе, заранее благодарен всем специалистам, кто отзовется.

[ErickRed]

Уважаемый коллега! Конечно, 5 очагов - неприятная находка, но:
- РС как болезнь имеет характерное клиническое течение, Вы же не описали ни одного симптома, похожего на демиелинизирующее заболевание. Тем более, что неизвестно, когда эти очаги появились. То же с кистой. Не переносили ли Вы ранее какой-нибудь энцефалит?
- гомоцистеинемия несомненно является фактором риска тромбообразования и атеросклероза. Контролируйте ЛПНП и ЛПОНП, коагулограмму.
У меня лично опыта лечения гомоцистеинемии нет
Мануальная терапия могла помочь, т.к. возникновение триггерных зон в некоторых мышцах шеи может вызывать головокружение.
Контролируйте и лечите артериальную гипертензию.
Удачи!

[Vladpatholog]

Большое спасибо за ответ. Буду разбираться. А что касается нейроинфекций - то Вы не первый об этом спрашиваете, а что я могу сказать - не знаю, может и было чего в беспамятстве по детству. Но видите что пугает - клиника головкружений. Правда все коллеги и друзья врачиговорят, что демилинизация это еще не РС, а причин ее много. Но я видимо как истинный ипохондрик-агравант (профессия обязывает - патологоанатом ) думаю сразу о плохом и что-то им не верю. Может и зря. Хотя вот уже час хожу по сети и нашел в основном упоминание демиелинизации при РС, и очень редко как проявление рассройств кровообращения.

[ErickRed]

Уважаемый коллега! Хоть Вы и ипохондрик (на самом деле нормальная реакция на ситуацию), но все же доктор-патологоанатом и должны понимать, что термин "демиелинизация"- морфологический (гистологический) и может быть достоверно установлена только при биопсии (делать себе не призываю). В описании МРТ корректнее говорить "гиподенсивные", "гиперденсивные" очаги, т.к. миелиновую оболочку проводящих путей на МРТ не видно.

[Vladpatholog]

Еще легче стало, - хорошо, что написал вопрос. Думаю, что плохим настроением и депрессией тут не поможешь - буду обследоваться дальше и склоняться к сосудистому поражению головного мозга как проявлению тромбофилии и синдрома позвоночной артерии при тяжелом остеохондрозе... Хотя все равно в голове "сидит" этот проклятый диагноз - "РС". А что кликики нет - ну головокружение-то есть, или этого мало?
Интересно, что профессор посмотрел снимки и сказал, что не похоже на РС, я полазил по сети - по мне дак вполне похоже. Ну ладно не мое дело лезть в неврологию - доверюсь коллегам-специалистам.

Благодарю за внимание к своей персоне.

С уважением, Владимир.

[Evdoshenko]

1. Демиелинизация на MRI это еще не РС.
2. Смущает неровность контуров очагов, я бы сделал с контрастом.
3. Учитывая анамнез, гипоинтенсивные очаги на Т1 и их размер больше в сторону сосудичтого генеза. При этом тоже требует терапии

[ErickRed]

Уважаемый Владимир! Вы можете выложить картинки МРТ, посмотрим. Головокружение, как субъективный симптом, не может являться основанием к д-зу РС. Нужна объективная оценка неврологического статуса.

[Vladpatholog]

Постараюсь выложить завтра, сложности со сканированием. Что касается неврологического статуса, то написали так: выраженный вестибуло-атаксический синдром. Извините если чего не в попад написал. С контрастом МРТ хотел сделать, но неврологи сказали , что не нужно и так хватит. Сам я не совсе понимаю что значит с контрастом (ферромагнетиком) - но я так понимаю, что речь идет о способности очагов накапливать этот самый контраст...

[Evdoshenko]

Ну учитывая, что у вас есть косвенные признаки активности процесса (неровный контур), то нужно быть уверенным на 99%. Что это нам даст, увидим активность болезни в настоящее время, что говорит не только о поражении ГЭБ. Причем контраст лучше брать Гадовист, если магнивист, то 20 мл. Сам тип накопления контраста нам тоже несет информацию. Методика с контрастированием это стандарт при исследовании на РС, кстати.
Атаксия в неврологическом статусе, наличие тромбофлебитов и демиелинизация на МРТ требует очной консультации у врача, полностью согласен с коллегой, выкладывайте снимки.

[Vladpatholog]

Получается я зря сегодня на МРТ ходил - заново с контрастом делать нужно...Никаких сил нервенных не напасешься...

[Evdoshenko]

Не зря! Снимки, которые вы сделали не дублируются с контрастом. Вам нужно пройти МРТ (Т1 с контрастом). Повторное прохождение нативных снимков не нужно

[Vladpatholog]

Нашел вот что: "...Рядом исследователей разработаны критерии достоверности диагностики рассеянного склероза по данным МРТ. Чаще всего используются критерии Фазекас: наличие не менее трех очагов, диаметр очагов не менее 6 мм, перивентрикулярное расположение очагов, однако хотя бы один из них должен быть расположен субтенториально (Fazekas F. et al., 1988). Критерии Пати (для лиц моложе 50 лет): наличие не менее трех очагов, размер которых больше 3 мм или наличие трех очагов, один из которых расположен перивентрикулярно (Paty D.W. et al., 1988). ..."
Полуается что у меня этот самый РС....ну вот приехали.

[Evdoshenko]

По данным которые вы дали у вас нет РС. Не читайте всякие критерии, которые далеки от Вас.

[ErickRed]

Владимир, если бы все было так просто! Вы еще триаду Шарко и пентаду Марбурга вспомните! Вам хочется считать, что у Вас РС, но милее сердцу были бы лакунарные инфаркты? Предоставьте диагноз неврологам и вылезайте из ипохондрии. Когда врач сам пытается поставить себе диагноз, такая галиматья получается!

[Vladpatholog]

Ой коллеги, наверное Вы правы - ХВАТИТ ХОНДРИТЬ! Тем более что нашел кучу статей о демиелинизации при сосудистой патологии...
Спасибо за все Ваши отзывы, приятно, что на Вашем сайте так быстро отзываются.

Если будут вопросы по патологической анатомии всегда рад помочь лично, а также приглашаю посетить мой сайт патоморфологов: IHC.ucoz.ru
C глубокой признательностью Владимир.