Приветствую всех!
Впервые задаю вопрос на Вашем форуме, т.к. ситуация нетипичная.

Женщина, 36 лет, рост 170, вес 68 (в декабре 2019 были роды, еще не ушел "беременный" вес. Обычный мой вес - 60 кг), не курю, сложных заболеваний не имею. Хронический гастрит, дескенезия желчевыводящих путей, спаечный процесс в поджелудочной (по УЗИ), гланды удалены в 10 лет (не знаю, насколько это важно для сути моего вопроса). По факту ничего не беспокоило. УЗИ всех органов стараемся делать каждый год для мониторинга состояния здоровья.

С 2013 г наблюдала узел в левой доле ЩЖ размером около 1,5 см. Врачей-УЗИстов и эндокринолога ничего не настораживало. Говорили только наблюдать (каждые полгода УЗИ + ТТГ). Все было в порядке. Успешно родила первенца в 2017. Перед планированием второго ребенка провела системное обследование (УЗИ всего, что можно, кровь, гормоны щитовидки и т.д.). ТТГ оказался повышен - 4,1 (для беременности, как я выяснила, норма - до 2). Начала принимать Л-Тироксин 50. Удалось снизить до нормы. Одновременно с этим по моей инициативе была взята пункция узла (начало 2019). Не знаю, почему моя эндокринолог не говорила мне сделать этого раньше, ведь это нормальная практика для узлов больше 1 см… По результатам определили фолликулярную неоплазию (IV по bethesda), хирург рекомендовал удаление ЩЖ. Но в это же время я забеременела вторым ребенком. Конечно, решила рожать, каждые 3 мес. мониторила ТТГ + УЗИ. Узел все время был спокоен, ТТГ в норме. После рождения ребенка сделали повторную пункцию (июнь 2020) – фолликулярная неоплазия с подозрением на малигнизацию (V по bethesda). В течении месяца после этого проведена операция по удалению ЩЖ (13 июля 2020).

Результаты гистологии меня ошеломили! Оказалась что моя опухоль – злокачественная (хоть пункция и настораживала, но в глубине души надеялась, что это не так). И к тому же, нашлась еще одна опухоль! Редкая и агрессивная!

Патоморфологическое заключение
Диагноз
А. Опухоль, по своему строению может соответствовать медуллярной карциноме (pT1aN0a L0 V0 Pn0 R0). Наибольший размер опухоли в микропрепарате составляет: 0,2 см. Мультифокальный гранулематозный (пальпаторный) тиреоидит. Один лимфатический узел без признаков метастатического поражения.
В. Папиллярная карцинома, не инвазивный фолликулярный вариант (ICD-O код 8343 / 3) левой доли щитовидной железы (pT1bN0a L0 V0 Pn0 R0). Наибольший размер опухоли в микропрепарате составляет: 1,3 см. Мультифокальный гранулематозный (пальпаторный) тиреоидит.

Там еще много, чего написано (заключение на украинском). Я пыталась выделить суть.

Мой хирург сказал связаться с ним к концу августа. Он назначит анализы и запишет меня на радиойод. Как он сказал, это будет короткий курс – мне не надо будет лежать в клинике, меня сразу отпустят, и можно будет общаться со взрослыми, но не подходить к детям в течении 10 дней.

Его тактика относится к папиллярной карциноме. Но как же быть с медуллярной?? Меня интересует:

1) Что значит «может соответствовать медуллярной карциноме»? А это может быть и что-то другое?? Ведь говорят, что гистология – самый точный метод. Выходит, что нет?

2) Мне пора сдать кальцитонин? Раньше я его не сдавала, т.к. о медуллярном раке речи не шло. После операции прошло 2 недели.

3) Если кальцитонин в норме, других анализов не требуется?

4) Является ли наличие 2-х разных видов рака показателем того, что у меня какой-то серьезный системный сбой в организме? То есть, может параллельно быть еще рак чего-то, не дай Бог…

5) Хотела бы сдать генетический тест на RET - у меня из близких родных мама (65 лет) и два сына (3 года и 7 мес.). Вообще, в роду проблем со щитовидкой ни у кого не было. Но у старшего сына в 2 года диагностировали дефицит йода и повышенный ТТГ, и теперь он принимает йод по 50 мкрг. Проблема в том, что в Украине (мы в Киеве), похоже, этот анализ не делают даже в Инвитро((( Может, посоветуете, куда с этим обратиться?

6) Вообще, какие у меня шансы? Какая тактика? Пройти радиойод, исключить наследственный фактор, регулярно сдавать кальцитонин, УЗИ+ТТГ (как часто??), принимать Л-тироксин (сейчас пью 100) – этого достаточно?

7) Стоит ли мне обратиться к онкологу? Или можно дальше наблюдаться у оперировавшего меня хирурга-эндокринолога? Как принято у Вас?

Буду очень благодарна всем откликнувшимся!

1. Можно получить консультацию второго гистолога ( второе мнение)
2.конечно
3. Можно одновременно и кальцитонин, и РЭА( разово- эмбриональный антиген)но хватает обычно и кальцитонина
4. Дефицит йода ни у кого не диагностируют - это популяционное понятие
Мутация нужна только если есть медуллярная карцинома доказано или есть проявления синдрома множественных эндокринных неоплазм ( Вы не описываете эту ситуацию)
4- нет
5- только по факту наличия медуллярной карциномы
7. Вас будут наблюдать онколог и эндокринолог

1. Приведите заключение полностью, вы могли "суть" выделить неправильно - например, проигнорировать иммуногистохимические данные. Можно пересмотреть стекла у гистолога экспертного уровня.
2. Да, даже на этом этапе анализ на кальцитонин будет полезен. Можно еще на РЭА.
3. Нет, но в этой ситуации можно понаблюдать за уровнем кальцитонин (с разумной периодичностью, скажем, 1 раз в год).
4. Ни о каком "системном сбое" речи не идет, остальные виды рака могут быть с той же частотой, что и у вех остальных людей на Земле.
5. Сомнительно, что это необходимо. В данном случае скорее важна семейная история (артериальная гипертония, смерти во младенческом возрасте, инсульты/инфаркты по семье в молодом возрасте, наличие диагноза "феохромоцитома" или "медуллярный рак" (доказанный) у кого-то из кровных родственников).
6. При вашей стадии высокодифференцированного рака щитовидной железы радиойодтерапия автоматически не назначается (не нужна всем). Через полгода - ТГ, Ат-ТГ на подавлении тироксином и на стимуляции (отмена тироксина на месяц или тироджин), УЗИ ложа щитовидной железы и регионарных лимфоузлов. Адекватность дозы тироксина определяется анализом на ТТГ и св. Т4. Достаоочно ли 100 мкг - скажет анализ через 6-8 недель постоянного приема этой дозы. Целевой уровень ТТГ около 0.4-0.5 мМе/л.
7. Наблюдаться у врача, который знает клинические рекомендации по ведению таких пациентов. Онколог, эндокринолог и оба вместе.
Кстати, " у старшего сына в 2 года диагностировали дефицит йода и повышенный ТТГ, и теперь он принимает йод по 50 мкг" - бессмыслица. "Дефицит йода" у отдельно взятого человека не диагностируют. Никак. Если же у ребенка реально имеется гипотиреоз (расплывчатое "повышенный ТТГ" не поддается расшифровке в диагноз), это нельзя лечить "йодом". Только тироксином. Захотите разобраться - напишите отдельную тему о ребенке.

Спасибо, что откликнулись!

В заключении указаны клинические данные, диагноз (его привела полностью), макроскопическое и микроскопическое описание. Может, подскажите, на что конкретно сориентироваться, что дописать, чтобы уточнить картину?

Кальцитонин и РЭА, конечно, сдам!


Ничего из перечисленного в моей семье не наблюдалось.


.
В этой клинике, как я поняла (а она профильная в нашей стране) в случае подтвержденного диф.рака йод назначают всем - перестраховываются. Как считаете, не перевешивает ли риск, возможные последствия радиойода его возможную пользу, в моем случае?

У сына было подтверждено недостаток йода по анализу мочи. И в течении года приема йода, проверяя ТТГ каждые три месяца, отмечено снижение ТТГ до нормального уровня. По УЗИ щитовидка в норме.

Благодарю за Вашу консультацию!!!

Еще интересно Ваше мнение: по рекомендацям, в случае медуллярки надо удалять лимфоузлы. Если, скажем, другой специалист по гистологии определит ее наличие, это значит, надо повторно оперироваться? Без этого никак?

Благодарю, что откликнулись!

Дефицит йода, якобы, был виден по анализу мочи (ниже референтных значений). Прием йода и мониторинг ТТГ каждые три месяца показал постепенное снижение ТТГ до нормального уровня. Наш эндокринолог рекомендует принимать йод постоянно. Может, вопрос и не по теме, но все-таки, Вы считаете это нецелесообразным?


В общем и целом, по Вашему мнению, какой мой прогноз? Есть ли шанс на долгую и счастливую... так сказать))

Чтобы не путаться, - по сыну отдельную тему.
1. Могла быть ошибка с трактовкой "повышенного ТТГ" - у детей другие нормы.
2. Не всякий "повышенный ТТГ" надо лечить. Вы наблюдали естественную динамику процесса в отсутствие лечения - прием препаратов йода вообще ни при чем. Препараты йода не влияют на уровень ТТГ и не яляются лечением гипотиреоза.
3. Определение йода в моче НЕ ЯВЛЯЕТСЯ (!) методом диагностики дефицита йода у отдельно взятого человека и не должно применяться для этой цели. Ребенку было назначено бессмысленно обследование, и ошибочно трактовано. Что не отменяет того факта, что дети до трех лет, не получающие грудного вскармливания, дожны получать калия яодид в дозе 90 мкг в сутки (с учетом содержания калия йодида в магазинном детском питании - смеси, овощные и фруктовые пюре и т.п.)
У вас прекрасный прогноз по высокодифференцированному раку, наличие медуллярного не доказано. Весь мир считает, что при вашей стадии рака (группа низкого риска прогрессирования) радиойодтерапия проводится строго по показаниям (то есть фактически по результатам теста со стимуляцией). Или можно не проводить вообще.
Лучше сфотографировать заключение со скрытыми личными данными и приложить в тему.

Не устану Вас благодарить!) Я так счастлива, что нашла ресурс с такими компетентными и отзывчивыми Людьми!

Даю ссылки на фото своего заключения по гистологии. Правда, там все на украинском...

1 стр. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2 стр. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Проблем с украинским нет, но куда то ползти с какими - то паролями нет сил и времени

Извините!!! Что-то криво скопировала.
Теперь должно открываться.

стр. 1 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

стр. 2 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Нет прорастания капсулы, нет митозов вообще увиенных, нет прорастания в кровеносные сосуды...
Забавна навязчивая декларация о грануломатозном тиреоидите ( коей везде мерещится, именуемым пальпаторным)
Грануломатозный тиреоидит деКервена - Крайля как- то уж совсем сбоку припека...

Какой Ваш вердикт? Что некачественно проведен анализ?
Или у меня все хорошо?

Какой Ваш вердикт? Что некачественно проведен анализ?
Или у меня все хорошо?

Почему? Грануломатозный тиреоидит как то не при чем..
Но это не проблема. Скорее всего, независимый эксперт пригодился бы