тромболизис при инсульте

[Кондратьев Олег]

Уважаемые коллеги!
Хочу узнать ваше отношения к тромболизису у больных с нарушением мозгового кровообращения в условиях ОРИТ. Насколько мне известно, существует две точки зрения
1. Применение тромболитиков повышает летальность.
2. Тромболизис благоприятно влияет на мозговую симптоматику (однако повышение риска внутричерепного кровоизлияния, оставляет летальность на прежнем уровне.)

[Dr.]

Неужели есть возможность течение трех часов есть возможность сделать КТ? Если нет, то по-моему и суда нет .

См. NEJM от 1995 года, результаты исследования NINDS

[vladmokh]

Уважаемый Олег!
Точек зрения может существовать сколько угодно. Исходя из принципов EBM во всем мире принято: если есть показания и нет противопоказаний, при ИИ проводят тромболизис альтеплазой. Если Вас подробно интересует данный вопрос, буду рад помочь.
С уважением Vlad.

[Кондратьев Олег]

Сообщение от Dr.

См. NEJM от 1995 года, результаты исследования NINDS

Это и есть пункт два.

[Dr.]

Сообщение от Кондратьев Олег

Это и есть пункт два.

Смертность тоже снижается, так что это не пункт два В буржуинских странах тромболизис назначается, если не прошло 3 ч., если точно исключено кровоизлияние, нет противопоказаний и есть есть могучий неврологический дефицит (трудно сказать, как это оценивается). Так что, вопрос-то стоит не просто так? Планируете делать тромболизис на ишемические инсульты? Было бы здорово войти в 21 век таким образом

P.S Т.е. ИМХО вопрос стоит не "как относиться к тромболизису", а "у меня есть КТ, как бы все это дело провернуть" .

[vladmokh]

Уважаемый Олег!
К сожалению, личного опыта тромболизиса не имею, т.к. работая в частной клинике пока нет возможности подобрать больных. Причины две: поздние обращения за мед. помощью и стоимость процедуры. И в двойне обидно, что все возможности, а, главное, желание - имеются.
В качестве "халявы":
Методика применения тромболитической терапии при ишемическом инсульте:
-Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена(t-PA) в течение первых 3 часов от начала ишемического инсульта(появления стойкой неврологической симптоматики)в дозе 0,9мг/кг при максимальной дозе не более 90мг.10%дозы вводится струйно,остальная доза вводится внутривенно капельно в течение 60 минут.
-Обязательное исключение геморрагического характера повреждения методом компьютерной томографии до начала проведения тромболитической терапии.
-Критерии включения и исключения пациентов(показания и противопоказания)в программу по тромболитической терапии подробно указаны в руководстве:”Practical Guide to The Care Of The Medical Patient” Fred F.Ferri,MD.Fifth edition,Mosby,2001,p.632:
Inclusion and Exclusion Criteria for Use of Intravenous rt-PA in Stroke
a.Inclusion Criteria:
- >or = 18 years of age;
- Clinical diagnosis of ischemic stroke;
- Persistent neurologic deficit;
- Baseline CT scan showing no evidence of intracranial hemorrhage;
- Initiation of rt-PA therapy within 3 hr of symptom onset;
b.Exclusion Criteria:
- Rapidly improving or minor symptoms such as isolated ataxia or sensory symptoms;
- CT scan showing possible intracranial hemorrhage or large infarct(sulcal effacement,mass effect,edema);
- History of seizure at stroke onset;
- Stroke or serious head trauma within <or = 3 mo;
- History of intracranial hemorrhage,arteriovenous malformation,or aneurysm;
- Symptoms consistent with subarachnoid hemorrhage;
- Major surgery or serious trauma within<or = 2 wk;
- Gastrointestinal or urinary tract hemorrhage within< or = 3 wk;
- Systolic BP>185mmHg;diastolic BP>110mmHg;aggressive treatment required to lower BP below specified limits prior to rt-PA therapy;
- Glucose <50mg/dl or >400mg/dl;
- Arterial puncture at noncompressible site or lumbar puncture within < or = 1 wk;
- Platelet count < 100,000/mm3;
- Heparin within < or = 48 hr and associated with elevated APTT;
- Oral anticoagulants associated with elevated PT > 15sec or INR > 1,5;
- Pregnancy;
Далее кратко результаты NINDS:
Эффективность и безопасность тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте.
(По данным систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований:ASK 1996;ECASS 1995;E.C.Haley et al.,1993;JTSG 1993;MAST-I 1995;E.Mori et al.,1992;NINDS 1995 и др.,выполненного по методике Cochrane Stroke Review Group).

а) Смертность или инвалидность в конце наблюдения:назначение тромболитических препаратов значительно снижало риск смерти или инвалидности.В абсолютных цифрах применение тромболизиса предотвращает 70 случаев смерти или инвалидности на 1000 леченых больных.
б) Смертность в течение первых 2 недель после инсульта:тромболизис достоверно повышал раннюю смертность-в первые 2 недели умерло 21,8% больных,получавших тромболитики,и12,3% больных в контрольных группах(эти данные требуют дальнейшего подтверждения).
в) Общая смертность(включая раннюю)за весь период наблюдения:
применение тромболизиса сопровождалось 30 дополнительными смертельными исходами на 1000 леченых больных(полученные данные нуждаются в подтверждении).
г) Внутричерепные кровоизлияния с неврологической симптоматикой:
тромболизис статистически достоверно повышал частоту внутричерепных кровоизлияний с неврологической симптоматикой почти в 4 раза.
д) Смертельные внутричерепные кровоизлияния:тромболизис статистически достоверно повышал частоту этих кровоизлияний почти в 5 раз(6% в группе тромболизиса и 1% в группе контроля).
е) Смертность или инвалидность в конце наблюдения у больных,рандомизированных в первые 3 часа после инсульта:
тромболизис в значительной степени снижал суммарный уровень смертности и инвалидности(55% больных в группе тромболизиса и 71% больных в группе контроля).Это означает,что применение тромболизиса предотвращает 160 случаев смерти или инвалидности на 1000 леченых больных.
ж) Смертность за весь период наблюдения у больных,рандомизированных в первые 3 часа после инсульта:
применение тромболитиков не вполне достоверно снижало общую смертность за весь период наблюдения(20% в группе тромболизиса и 25% в группе контроля).Это означает,что проведение тромболизиса предотвращает 50 смертельных исходов на 1000 леченых больных
(эти результаты еще требуют подтверждения).
Несмотря на повышение общей смертности(как ранней,так и в течение всего периода наблюдения;30 дополнительных смертельных исходов на 1000 леченых больных),тромболизис снижает важный с клинической точки зрения суммарный уровень смертности и инвалидности(необходимо лечить 1000 больных для предотвращения 70 случаев смерти или инвалидности).
При правильном отборе больных применение тромболизиса может быть оправданным,поскольку в конце периода наблюдения отмечено общее снижение смертности и инвалидности(следовательно,повышение качества жизни).
На конкретные вопросы постараюсь ответить на адресе: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
C Вашего позволения, продолжение завтра.

[Кондратьев Олег]

Сообщение от Dr.

Смертность тоже снижается, так что это не пункт два В буржуинских странах тромболизис назначается, если не прошло 3 ч., если точно исключено кровоизлияние, нет противопоказаний и есть есть могучий неврологический дефицит (трудно сказать, как это оценивается). Так что, вопрос-то стоит не просто так? Планируете делать тромболизис на ишемические инсульты? Было бы здорово войти в 21 век таким образом

Хотелось бы, «чтобы наши желания совпадали с нашими возможностями».
А пока планирую узнать об этом побольше. И у тех, кто об этом много знает, и если можно у того, кто этим занимается.

[Кондратьев Олег]

Inclusion and Exclusion Criteria for Use of Intravenous rt-PA in Stroke
a.Inclusion Criteria:
- >or = 18 years of age;
- Clinical diagnosis of ischemic stroke;
- Persistent neurologic deficit;
- Baseline CT scan showing no evidence of intracranial hemorrhage;
- Initiation of rt-PA therapy within 3 hr of symptom onset;
b.Exclusion Criteria:
- Rapidly improving or minor symptoms such as isolated ataxia or sensory symptoms;
- CT scan showing possible intracranial hemorrhage or large infarct(sulcal effacement,mass effect,edema);
- History of seizure at stroke onset;
- Stroke or serious head trauma within <or = 3 mo;
- History of intracranial hemorrhage,arteriovenous malformation,or aneurysm;
- Symptoms consistent with subarachnoid hemorrhage;
- Major surgery or serious trauma within<or = 2 wk;
- Gastrointestinal or urinary tract hemorrhage within< or = 3 wk;
- Systolic BP>185mmHg;diastolic BP>110mmHg;aggressive treatment required to lower BP below specified limits prior to rt-PA therapy;
- Glucose <50mg/dl or >400mg/dl;
- Arterial puncture at noncompressible site or lumbar puncture within < or = 1 wk;
- Platelet count < 100,000/mm3;
- Heparin within < or = 48 hr and associated with elevated APTT;
- Oral anticoagulants associated with elevated PT > 15sec or INR > 1,5;
- Pregnancy


Где взять больных то таких

[vladmokh]

Вот и я об этом.
По статистике, в Зап. Европе ТЛТ при ИИ получают от 10 до 20% от общего числа больных ИИ.

[Anna_Shvedova]

Больных-то таких сколько угодно, по-моему. Все, что нужно - это вовремя доставить в стационар и быстро сделать КТ. А вот с этим проблемы. У нас в областной больнице вполне бы могли быстрое КТ организовать, но тромболизис проводить все равно боятся. инерция..

[Кондратьев Олег]

Сообщение от Anna_Shvedova

Больных-то таких сколько угодно, по-моему. Все, что нужно - это вовремя доставить в стационар и быстро сделать КТ. А вот с этим проблемы. У нас в областной больнице вполне бы могли быстрое КТ организовать, но тромболизис проводить все равно боятся. инерция..

Мне думается дело не в страхе, а в том, что после проведенного тромболизиса, с учетом всех показаний и противопоказаний, встает вопрос о том, что больной либо поправится, либо он умрет (утрирую). И вот страх потерять больного в результате манипуляций часто останавливает врача осторожного. «Не навреди» еще не отменили. Но всегда найдется один два человека с руками, мозгами, желанием и часто везучими за счет молодости и меньшим количеством шишек. У них есть желания поиска на свои вторые 90 и часто у них получается. А мэтры потом подхватывают.

[Alevgen]

Уважаемый Олег!
Интересная информация, касающаяся заданных Вами вопросов:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Цитаты из документа:
- IV thrombolysis with tPA is effective and efficacious for acute ischemic stroke within 3 hours of symptom onset.The effectiveness is strongly linked to time since onset of symptoms with shorter times demonstrating significantly better outcomes. Patient level meta-analysis suggests that treatment may be effective up to 270 minutes with treatment increasing the odds of death beyond 270 minutes.
- Intra-arterial therapy remains an option for a subgroup of patients with large vessel occlusions principally in the middle cerebral artery distribution.
- CT and MRI imaging for patient selection and prediction of outcome in thrombolysis has yet to be prospectively evaluated. The two included CT studies differ in onset to evaluation time with only a weak correlation between CT changes and outcome seen in the trial enrolling patients from 0-6 hours...

[Dr. Giggles]

Неплохой ресурс по проблемам ОНМК, есть гайды и т.п. Может кому пригодится! Free access...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Anna_Shvedova]

Сообщение от Кондратьев Олег

Мне думается дело не в страхе, а в том, что после проведенного тромболизиса, с учетом всех показаний и противопоказаний, встает вопрос о том, что больной либо поправится, либо он умрет (утрирую). И вот страх потерять больного в результате манипуляций часто останавливает врача осторожного. «Не навреди» еще не отменили.

Олег, ну откуда Вы взяли "или умрет или поправится"? Честно скажу, тромболизис при инсультах у нас не проводят, но если заимствовать опыт кардиологов, то тромболизис может быть эффективным и неэффективным. Это не значит "умрет или поправится". Это значит "достигли мы цели лечения или нет". А процент осложнений (тем более фатальных!) невелик (опять же, судя по тромболизису при ОИМ). Кстати, у нас в некоторых больницах заведующие кардиологическими отделениями также исходят из принципа "Не навреди", и тромболизис не проводят. С появлением EBM стало проще ответить на вопрос, чем же мы, вероятнее всего, принесем бОльший вред - действием или бездействием.

[vladmokh]

Уважаемые коллеги!
Еще одна проблема - экономическая. Стоимость актилизе для ТЛТ при ИИ составляет около 1200 EUR (это стоимость только препарата). Какое лечебное учреждение сможет это "потянуть", учитывая сказочное финансирование нашим государством здравоохранения? Просить покупать родственников? Не прокатит: времени на это нет, да и не тот это препарат, что продается в любой аптеке за углом.