#1
|
|||
|
|||
Диагностика железодефицита
У меня вот тут есть несколько теоретических вопросов... Ну как бы само-собой разумеется, что когда гемоглобин ниже 120 г\л и гематокрит меньше 37%, или MCV меньше 80 фл, или ЦП меньше 0,86, или MCHC меньше 32% и пойкило, анизоцитоз в мазке требуется подтвердить дефицит железа в организме... Уровень железа в сыворотке крови ниже нормы только в случае значительного дефицита. Поэтому целесообразно определять ОЖСС (корр. с уровнем трансферрина) и далее по формуле считать насыщение трансферрина: СЖ х 100/ОЖСС. Странная формула, однако...
Но, данные показатели ниже лабораторных норм уже в случае значительно дефицита железа. Как у нас в стране относятся к определению уровня ферритина (доступен в коммерческих лабораториях, стоимость определения как и трансферрина) как наиболее чувствительному и специфичному маркеру железодефицита? |
#2
|
|||
|
|||
Уважаемые коллеги! У меня есть ощущение, что проблема диагностики железодефицитной анемии несколько гипертрофируется. Допустим имем место с гипохромной анемией - какие еще могут реально рассматриваться варианты кроме железодефицита? (Анемию хронического воспаления и талассемии прошу не называть - эти состояния достаточно легко исключаются при распросе больного).
|
#3
|
|||
|
|||
Цитата:
Ферритин, Алексей, только приветствуется, но пока не делается (в ММА опять же). |
#4
|
||||
|
||||
Уважаемый Алексей!
Кроме, Вами указанных показателей, наиболее чувствительным (ранним) является появление анизоцитоза по RDW > 14,5% (15%), что подходит для всех дефицитных состояниях эритропоэза. СЖ/ОЖСС - очень "нормальная" формула, в связи с тем, что СЖ колеблется в течение суток, дней и тд. и может быть сегодня низким, завтра низко-нормальным и тп. Обычно диагностически он ниже 15-20%, но заподозрить ЖД можно уже при наличии 25% (тк в норме он 30-35%), кстати повышенный при скрининге (более 50%) указывает на вероятность перегрузки организма железом. С ферритином везде проблемы по СНГ, но используется только для оценки запасов железа и низкие значения указывают только на их отсутствие (тогда как тканевой дефицит может и не быть); тем более что ложноповышен при воспалит. заболеваниях. Также вместе с оценкой рецепторов к трансферрину может применяться для подсчета колич. содержания запасов железа в организме. |
#5
|
||||
|
||||
Уважаемый Hematolog!
Кроме Вами указанных, существует целая группа нечастых микроцитарных анемий, называемых сидеробластные (или как упоминал Антон Владимирович их старое название - сидероахрестические), которые подразделяются на врожденные, приобретенные и обратимые (алкогольные или вызванные приемом лек. пр-тов: изониазид, левомоцетин). Также существуют смешанные состояния, которые затрудняют правильное ведение пациентов, напр. ЖД+Хр.забол. или ЖД+талассемия. Откровенно говоря, если бы талассемии и анемии хр. заб. было бы так просто диагностировать по расспросу, то никто бы в мире не "заморачивался" с электрофорезом гемоглобинов или опред. рецепторов к трансферрину. Или взять нечастое состояние у беременных - цинк-дефицитная анемия, протекающая с низкими СЖ и ОЖСС, которая по всем показателям похожа на ЖД, но сколько железа не давай, оно транзитом и пронесется. |
#6
|
|||
|
|||
Уважаемый Антон Владимирович!
Полностью согласен с Вами, что сидероахрестические анемии (или иными словами, анемии не восприимчивые к лечению железом) не следуе лечить этим препаратом. Кстати давно хотел обсудить с коллегами эту нозологическую форму анемий. Буду признателен за пупликацию на форуме определения данного заболевания. Честно признаюсь я не совсем понимаю, что это за заболевание и по каким диагностическим критериям его можно диагностировать. |
#7
|
|||
|
|||
Уважаемый Dr.Vad!
Согласен с Вами, что диагностика талассемии и анемии при хроническом заболевании требует от врача определенных усилий. Однако мне не совсем понятно нужно ли у каждого больного с гипохромной анемией делать электрофорез гемоглобина? Также я не совсем понял про беременных. Я читал, что в мире принято назначать препараты железа на весь период беремености и лактации, зачем же это делать если оно транзитом пронесется? Также я не понял какие тесты нужно делать для диагностики гипохромной анемии у алкоголиков (к стыду своему я раньше считал, что у алкоголиков анемия гиерхромная - связанная с дефицитом фолатов) и диагностики гипохромной анемии вызваной приемом левомецитина и других препаратов? Буду крайне признателен за обсуждени этих, очень интересующих меня, проблем. |
|
#8
|
|||
|
|||
Вот что значит, все книжки приличные на работу утащил, сразу и не нашел..
Цит. по "Терапевтический справочник Вашингтонского университета" Сидеробластная анемия (СА) - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся нарушенным метаболизмом железа в клетках эритроидного ряда. СА может быть приобретенной или наследственной. Приобретенная форма м.б. вызвана лекарственными средствами (изониазид, хлорамфеникол, химиотерапевтические средства, алкоголь), интоксикацией свинцом... Приобретенная идиопатическая форма (рефрактерная СА - один из миелодиспластических синдромов). Диагностика: гипохромная анемия с нормальным или повышенным уровнем железы и трансферрина в сыворотке. Диагноз устанавливается по наличию в пунктате костного мозга увеличенных в размерах или аномальных по структуре сидеробластов, выявляемых при окраске на железо. |
#9
|
|||
|
|||
Уважаемые коллеги! Просто хочу поделиться своим небольшим опытом - в проведении дифференциального диагноза мне очень помгает формула : "Частые болезни бывают часто, а редкие болезни бывают редко".
|
#10
|
|||
|
|||
Уважаемый Антон Владимирович! Спасибо за быстрый ответ!
Попробую теперь разобраться в этой группе заболеваний. Мне кажется, что ряд анемий входящих в эту группу не являются гипохромными (анемия алкоголиков и миелодиспластический синдром) - они чаще гиперхромные. Анемия на фоне приема химиотерапевтических средств (цитостатиков) - нормохромная. С точки зрения диагностики анемии при свинцовом отравлении, то мне кажется несмотря на присутствие гипохромии, дифференциальный диагноз с железодефицитной анемие будет облегчен клинической картиной свинцовой интоксикации и морфологическими признаками при изучении мазка периферической крови - мишеневидные эритроциты и базофильная пунктация эритроцитов. В плане стернальной пункции - хочется обсудить нужно ли ее включать в план обследования больного с гипохромной анемией или этого можно избежать? |
#11
|
|||
|
|||
Формула "Частые болезни бывают часто, а редкие болезни бывают редко" несомненно имеет право на жизнь, но при этом можно было бы выдвинуть еще ряд тезисов:
1. "Редкие болезни БЫВАЮТ". 2. "Редкие болезни диагностируются чаще, если врач знает об их существовании". Сидеробластная анемия реально расматривается при лечении изониазидом, но эти больные должны получать В6 (который еще и защищает их от изониазидной полинейропатии). Свинцовых отравлений мы как-то не видим и левомицетином не лечим. Видимо, при алкоголизме, на фоне терапии цитостатиками возможен и другой механизм анемии, нежели традиционные В12 анемия в первом случае и апластическая во втором... |
#12
|
||||
|
||||
Наиболее характерным признаком железодефицитной анемии является гипохромия и микроцитоз эритроцитов.
О гипохромии эритроцитов свидетельствует цветовой показатель (ЦП) < 0,8, среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) < 30пг, а средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) < 33 г/дл. О микроцитозе - средний диаметр эритроцита (СДЭ) < 7,2 микрон и средний объем клетки - эритроцита (MCV) < 75фл. Уровень сывороточного железа всегда снижен менее 11 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность (ОЖСС) и латентная железосвязывающая способность повышены соответственно более 70 мкмоль/л и более 50 мкмоль/л. Об истощении запасов железа при железодефицитной анемии свидетельствует снижение содержания ферритина сыворотки менее 10 мкг/л (при норме 30 - 60 мкг/л для женщин и 95 - 105 мкг/л для мужчин) и отсутствие гранул гемосидерина в костном мозге при специальной окраске на железо. В костном мозге обнаруживается умеренное преобладание красного ростка и признаки нарушения гемоглобинизации эритрокариоцитов в виде увеличения количества базофильных и полихроматофильных эритробластов за счет уменьшения содержания оксифильных форм (содержащих Hb). Характерной особенностью костного мозга является почти полное отсутствие сидеробластов - эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа, которые в норме составляют 20-40% ядросодержащих предшественников эритроцитов. Диагноз Диагноз хронической железодефицитной анемии можно считать установленным если у больного обнаружены : 1. гипохромная и микроцитарная анемия; 2. низкий уровень сывороточного железа при высокой ОЖСС и ЛЖСС; 3. отсутствие запасов железа в депо, исходя из низкого уровня ферритина в костном мозге, гранул гемосидерина, сидеробластов и сидерофагов. После диагностики железодефицитной анемии необходимо установить причину дефицита железа. У женщин детородного возраста следует оценить величину кровопотери во время одного менструального цикла, принять во внимание число беременностей и родов, а у мужчин и женщин в менопаузе практически всегда нужно провести исследование желудочно-кишечного тракта на предмет явных или оккультных кровотечений и заболеваний, их вызывающих. Эти исследования должны включать определение крови в каловых массах (проба Грегерсена или проба с Cr51 ), гастродуаденоскопия, колоноскопия, RRS. Следует принимать во внимание симптомы хронического энтерита, демпинг-синдрома и синдрома нарушенного всасывания. В странах, где распространен анкилостомидоз, обязательным является исследование кала на яйца глистов, несмотря на весь комплекс перечисленных исследований, в 5% случаев причину железодефицитной анемии установить не удается. Дифференциальный диагноз Железодефицитные анемии нередко приходиться дифференцировать от других гипохромных анемий, которые наблюдаются при хронических воспалительных заболеваниях, гетерозиготной талассемии и нарушениях синтеза или утилизации порфиринов. Хронические воспалительные заболевания инфекционного и неинфекционного генеза почти всегда сопровождаются умеренным снижением уровня гемоглобина до 70-110 г/л. Анемии при хронических заболеваниях в большинстве случаев гипохромные с тенденцией к микроцитозу. В основе патогенеза этих анемий лежит нарушение обмена железа вследствие избыточного накопления железа в активированных макрофагах, которые не передают его для синтеза гема в эритробластах, о чем свидетельствует отсутствие в костном мозге железосодержащих эритрокариоцитов- сидеробластов. Активация макрофагов при хронических воспалительных заболеваниях состоит в повышении их основной функции-фагоцитоза, при этом передача железа эритробластам блокируется, что нарушает синтез гема. Высокая фагоцитарная активность макрофагов объясняет и быстрое исчезновение железа из плазмы - отсюда, как и при железодефицитных анемиях, низкий уровень железа сыворотки. При подобном перераспределении железа его достаточное количество содержится в депо: нормальный уровень ферритина, число сидеробластов и гранул гемосидерина в костном мозге, ОЖСС обычно не повышена, вследствие токсического влияния воспалительного процесса на печеночную паренхиму, где синтезируется трансферрин. ЛЖСС повышается в значительно меньшей степени, чем при хронической железодефицитной анемии. Анемии при хронических воспалительных заболеваниях обычно протекают бессимптомно и не требуют специального лечения. После купирования активности воспалительного процесса уровень гемоглобина, как правило, нормализуется без специальной терапии. Талассемии - это группа заболеваний, при которых имеет место наследственное нарушение синтеза a или b - цепей глобина, входящего в состав гемоглобина А. Снижение продукции a или b - цепей приводит к нарушению синтеза гемоглобина А и, следовательно, к гипохромии эритроцитов, что имеет место у всех больных талассемией. Выраженное снижение a или b - цепей, которое наблюдается у гомозиготных больных, вызывает развитие тяжелой гемолитической анемии, вследствие выпадения в осадок избыточных a или b-цепей. Заболевание протекает с глубокой анемией, желтухой, перестройкой скелета, отставанием детей в развитии, гепато- и спленомегалией. Все это не создает каких-либо дополнительных проблем в дифференциальной диагностике с железодефицитной анемией. Определенные трудности могут возникнуть при распознавании малой или минимальной гетерозиготной талассемии, которая является результатом наследования болезни лишь от одного из родителей. В этих случаях обычно с детства имеется гипохромная анемия, а признаки гемолиза выражены слабо, либо отсутствуют совсем. Заподозрить талассемию позволяет происхождение одного из родителей из стран Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Африки и Латинской Америки. В анализе крови, кроме гипохромии, обращает на себя внимание присутствие мишеневидных эритроцитов и наличие в них базофильной пунктуации. Содержание железа в сыворотке нормальное или реже повышенное. ОЖСС и ЛЖСС в пределах нормы. Запасы железа по количеству ферритина в сыворотке нередко оказываются повышенными. В костном мозге определяются сидерофаги и сидеробласты. У большинства больных гетерозиготной талассемией можно обнаружить минимальные признаки гемолиза: ретикулоцитоз 2-5%, повышение уровня непрямого билирубина и увеличение селезенки. Окончательно диагноз гетерозиготной b - талассемии может быть подтвержден обнаружением при электрофорезе гемоглобинов по снижению HbA и компенсаторному повышению содержания HbA2 и/или HbF. Малую a-талассемию позволяет установить снижение синтеза a-цепей ретикулоцитами периферической крови с помощью аспарагиновой кислоты меченной 14С. Еще одной причиной гипохромной анемии является нарушение синтеза и утилизации порфиринов, что вызывает резкое снижение продукции гема и накопление в организме не использованного железа с развитием гемосидероза. Нарушение синтеза порфиринов, которые входят в состав гема, имеет наследственный характер и чаще встречается у мужчин, то есть наследование сцеплено с Х-хромосомой. Приобретенные порфирии обусловлены интоксикацией, чаще свинцовой. Кроме того, синтез порфиринов нарушается при дефиците в организме витамина В6. У больных с наследственной порфирией с детства обнаруживается умеренная гипохромная анемия, выраженность которой с возрастом нарастает. Появляются клинические признаки избыточного отложения железа в организме: мышечная слабость, темная окраска кожи, гепатомегалия, сахарный диабет и другие Эритроциты в мазке крови резко гипохромные, выявляется небольшая мишеневидность. Содержание железа и ферритина сыворотки значительно повышены. ОЖСС в пределах нормы, но ЛЖСС практически отсутствует, так как трансферин почти на 100% насыщен железом. В костном мозге имеется резкое раздражение красного ростка, увеличение количества базофильных эритрокариоцитов и уменьшение количества гемоглобинизированных форм, а также резко повышено количество сидеробластов, в большинстве из которых гранулы железа кольцом окружают ядро ("кольцевые сидеробласты"). Исследование обмена порфиринов в большинстве случаев позволяет подтвердить диагноз наследственной порфирии. Аналогичные клинические и гематологические изменения наблюдаются при приобретенных нарушениях порфиринового обмена, связанных со свинцовой интоксикацией. Однако в последнем случае гипохромная анемия и гиперсидероз сочетаются с признаками поражения нервной системы в виде полинейропатии и болями в животе. |
#13
|
||||
|
||||
Я, пожалуй, присоединюсь к гематологу в том, что тема слегка раздута, особенно в плане обследования.
Действительно, микроцитарные анемии это довольно ограниченный круг состояний по большому счету включающий в себя: 1)железодефицитную анемию; 2)талассемию; 3)анемию хр. заболеваний; 4)хроническое отравление свинцом. В связи с тем, что на первом, втором и третьем месте при микроцитозе по частоте стоит железодефицитная анемия, то в принципе ( если нет явных указаний на что-то другое) никакие диагностические мероприятия вначале проводить не следует .Если анемия не очень тяжелая, то просто назначается железо. В случае появления увеличения ретикулоцитов и гемоглобина, диагноз больших сомнений не вызывает. Вот если ответа нет, то тут уже можно углубиться, однако не забывая при этом, что отсутствие эффекта от назначенного железа может быть связано с простым неприемом лекарства или с нарушением всасывания или с продолжающимися потерями. По поводу талассемии - это довольно любопытное и неплохо изученное заболевание, очень распространенное в нашем регионе, особенно среди арабов. Думаю, в России этот диагноз вы еще встретите и не раз. Не углубляясь, посоветую прежде всего обращать внимание на количество эритроцитов.Если вы видите больного с 5( и больше) млн. эритроцитов, низким гемоглобином и MCV 60 -62-64, то обычно это талассемия. Кстати, она зачастую сопровождается дефицитом железа (тогда обычно RDW большой, что для самой таласемии не характерно), поэтому в таких случаях и ее можно в начале просто полечить железом. Конечно, на эту тему можно много чего написать. А это - просто реплика. |
#14
|
|||
|
|||
Уважаемый Dr.! Спасибо, что откликнулись!
Позволю себе опираюсь на Вашу блистательную лекцию попытаться еще раз отстоять мой тезис, послуживший началом для дискуссии. Напомню его: "У меня есть ощущение, что проблема диагностики железодефицитной анемии несколько гипертрофируется.Допустим имем место с гипохромной анемией - какие еще могут реально рассматриваться варианты кроме железодефицита? (Анемию хронического воспаления и талассемии прошу не называть - эти состояния достаточно легко исключаются при распросе больного). Цитата:
|
#15
|
|||
|
|||
Уважаемый Alon, спасибо за участие в дискуссии и поддержку!
Ваши наблюдения больных с талассемией очень интересны. В России талассемия действительно пока встречается редко, а Ваши практические рекомендации по дифференциальному диагнозу очень полезены. |