Вышел номер 2 КЭТ за 2008 год, надеюсь,что все подписчики уже его получили
Хочу обратить внимание на прекрасные и очень лаконичные ( сам Вирсинга участвовал ) рекомендации по лечению тиропатий от наших голландских коллег
Вот как выглядит алгоритм "блокируй и замещай" с позиций экономии времени, сил и денег

Старт - 30 мг тиамазола
св Т4 через 4-6 недель, если нормален - тироксин в ПОЛНОЙ заместительной дозе ( то есть 1,6 на кг реальной массы тела , надо так понимать - ГА )
коррекция дозы тироксина ( единственая переменная- ГА ) каждые 6-8 недель по данным св Т4
Если эутироз на 2-х визитах подряд - следующий визит через 3 мес

Отмена тиамазола и тироксина через 12-18 мес ( возможно, в неявной форме здесь присутствуют и параметры объема- ГА )

Да, получили. Понятно, что это проще, чем то, что мы делаем. Поэтому не очень я люблю "блокируй и замещай" и поэтому очень многие люди на "блокируй и замещай" в отечественном исполнении не имеют эутиреоза. И все же хотелось бы оценку с позиций безопасности. Побочные эффекты на 30 мг тиамазола в течение года встречаются так же часто, как на 5 мг? или на 15 мг?

Побочки ( это оговаривают ) чаще на 30 - но легкие

Здесь хоть какая-то стандартизация, мы же в реальности идем на 10 -15 MI (PTU -казуистика ) + 50 Т4
Очень трудно бывает потом свести схемы при оценке катамнеза

Аня! Побочные эффекты, конечно же, дозозависимые. Но, встречаются они крайне редко - по нашим данным 2 случая нейтропении из 2000 прооперированных с болезнью Грейвса. А сколько еще лечились консервативно в этот период? Согласись. Не нужно бояться бОльших доз тиамазола.
Если говорить о схеме "замещай", то отечественные эндокринологи, использующие эту схему, являются основными поставщиками пациентов на оперативное лечение с объемом ЩЖ от 100 мл и более. Искусство «титровать тиамазол» давно пора рассматривать как нечто античное.

С уважением, Ванушко В.Э.


ЗЫ: Журнал тоже получил по почте в середине прошлой недели.

Насколько я знаю, существенных преимуществ "блокируй и замещай" перед "замещай" так и не было выявлено. СтОит ли так категорично отрицать возможность эффективного использования "блокируй"? Как правило, проблемы возникают из-за недостаточного контроля (смотри каждый месяц тиреоидные гормоны - и будет счастье, а зоба не будет) и изначально неадекватного отбора пациентов на заместительную терапию (если годами лечить ДТЗ с исходным объемом 60 мл, ничего хорошего не выйдет).
При использовании больших доз тиамазола в сочетании с Л-тироксином закономерно возникают проблемы с комплаентностью. Одна таблетка или семь (шесть мерказолилов и один тироксин) - это большая разница.

З тиамазола ( 10 мг ) - здесь выгода в количестве посещений и четкости рекомендаций
Наше титрование субъективно

В любом случае, добавление каждого последующего препарата (и каждой дополнительной таблетки) при дительной терапии снижает приверженность лечению. Кроме того, я не знаю мерказолила в дозировке 10 мг - он разве выпускается такой (простите, лень посмотреть ) Я знаю тирозол в такой дозировке, а здесь уже будут возникать проблемы со стоимостью лечения. По крайней мере, в моем городе это актуально. Оплачивает ведь лекарства пациент - если мы говорим о чисто экономических преимуществах, то для больного будет подорожание стоимости лечения. Анализы тоже будут нужны - несмотря на то, что через некоторое время их можно сдавать не так часто.

Конечно, выпускается тиамазол ( тирозол) ( авторы консенсуса о нем и говорят ) и в нашей стране этот препарат зарегистрирован

Причины выбора тирозола ясны - прием раз в день


Итого весь набор принимается утром и далее титруется тироксин, четкая рекомендация по уменьшению числа посещений


Схема "блокируй" и схема "блокируй и замещай" бесспорно равнозначны, бесспорно равнозначны и комплаентность при увеличении и пр ( но тут как раз у нас столько поназначают - от рибоксина до тавегила - мало не покажется) но в нашей стране часто некий гибрид из чрезмерно малых доз тироксина и полтаблетки мерказолила в причудливой комбинации, здесь появляется четкая схема и видны контуры возможных клинико -экономических исследований

Наверное эту тему надо перенести в раздел Тиронета для врачей ... я то вот случайно на нее вышел.

В период активной клинической детятельности я всегда пропагандировал систему "блокируй и замещай" как наиболее адекватную отечественным условиям. Но, как показывает скептицизм Анны, практическим врачам это не слишком нравилось из-за боязни побочных эффектов тиамазола. В реальности, риск побочных реакций (нейтропения) у тиамазола действительно невелик, а негативные последствия частых редицивов на фоне снижения дозы препарата до "поддерживающей" куда как выше (включая зобы 100 мл). При этом часто переоценивается необходимость "регулярного" контроля лейкоцитоза, а малейшие колебания числа лейкоцитов являются основанием для отмены препарата. В целом надо в принципе ориентировать врачей на более активную тактику лечения больных ДТЗ-Грейвсом. Учитывая то, что радиоактивный йод при Грейвсе в России по прежнему остается довольно экзотическим методом радикальной терапии, наиболее оптимальным яляется "блокируй и замещай" на 12-18 мес, а при рецидиве - выбор между РЙ и хирургией.

Да, перенести было бы замечательно - это я маху дала, начав ее здесь

Все верно, преимуществ нет. И мы с Валентином Викторовичем об этом говорим на Тирошколе, если ты помнишь. Всему виной все тот же человеческий фактор. А это, Аня, самая главная проблема и не только в эндокринологии. Просто мне, как хирургу, бывает очень и очень сложно удалять железы по 200 - 300 мл. А ведь этого можно было бы не допустить. И еще одна деталь, эндокринологи, добавляя к тиамазолу 25 мкг левотироксина, свято верят, что применяют схему «блокируй и замещай». Так кто же и как лечит? Вот в чем вопрос. Получается третий вариант – «НЕДОблокируй и НЕДОзамещай». Вот это наш ответ мировой медицинской практике.

Это точно. Человеческий фактор не позволяет адекватно и схему "блокируй" использовать. Как и "блокируй и замещай". Так что дело здесь не в преимуществах какой-либо схемы. У меня есть пациент после РЙТ, который с исходным объемом 75 мл лечился мерказолилом в дозе15-30 мг, ни разу не имея эутиреоза по контрольным анализам - всегда был тиреотоксикоз. И при этом эндокринолог упорно добавлял 50 мкг тироксина. Наши ответы мировой медицинской практике весьма причудливы и разнообразны.

Так ведь не схема "блокируй" вызывает рост зобов по 200 мл! Это гипотиреоз их вызывает. Примеров на форуме множество - назначили на 3 мес тирозол, посмотрели ТТГ - 50!! какая неожиданность! Срочно отменили тирозол и сняли диагноз.

И потом, я опять про свое Тирозол 30 мг и тироксин 100 - это около 650 руб каждый месяц. Это существенная сумма все-таки. У меня люди довольно часто выбирают мерказолил из финансовых соображений.

Я согласна, что "блокируй и замещай" имеет свои плюсы. Но и минусы тоже у нее есть. А голова все равно нужна врачу, хоть какую он схему использует. Но подход 30 мг + полная заместительная доза и его преимущества понятны, будем использовать при выборе "блокируй и замещай".

Уважаемая Галина Афанасьевна! Письмо не совсем в тему, но обращаюсь за поддержкой. ФМБА России ( бывшее 3 Управление, занимавшееся космосом и вооружением) вкладывают деньги в развитие мед. службы в Красноярском крае, в том числе и в радиологическое отделение, где собираются лечить метастазы в кости изотопами. У меня не получается убедить главного врача открыть койки для терапии Йод-131. Неприбыльно. Хотя, если принимать платно, поток можно создать со всей Сибири. Я своих пациентов лечу в Омске и благодарна их врачу Бабичеву, что принимает моих на доверии, что не направлю проблемного больного. Цены доступные для провинции. Обращаюсь к Вам за поддержкой. Тем более прошла реорганизация Министерства края. С уважением. Крижановская

Я готова подписать приготовленное письмо, в котором разъяснялась бы важность такой службы для края, но ведь у Вас и Догадин, и Таранушенко - их позиция?

В этих голландских рекомендациях очень много "фенечек" для ценителей, чем они меня и привлекли.

Во всём, что написано выше, по-моему, правы все по своему. Больше всех прав В.Э., говоря о человеческом факторе, который здесь возобладает, поскольку ни вариант терапии, ни использованные дозы не отражаюся на результатах тиреостатической терапии.

Последняя, на мой взгляд - ожидание самопроизвольной ремиссии. В связи с этим задачи, по сути две - избавить человека от тиреотоксикоза и не отрастить у него зоб, с которым с 70% вероятностью придется расставаться, в наших условиях, скорее, хирургически.

В предложенной схеме - полная блокада + полное замещение - ничего особо нового - классические работы 80-х готов по тиреостатической терапии выполнены именно так. Всем примерно по 40 мг тиамазола + полное замещение.

Но в этих работах задача была осложнена тем, что нужно было стандартизовать лечение в разных группах больных, чтобы группы можно было потом сопоставить, т.е., привести всю эту кашу в научный вид.

Если на практике - согласен с А.Е., что если контролировать ф-цию ЩЖ каждый месяц и, каждый месяц принимать адекватные ситуации решения - проблем нет ни с какой схемой (кроме рецидива).

На практике, как правило, всё наоборот - нет контроля и нет адекватных решений. Хочется добавить - и эндокринологов всё меньше и меньше..

Если спросите, как делаю я, то иногда это получается смесью из "блокируй" и "блокируй и замещай". Начинаю "блокируй", снижаю дозу препарата, если удается сохранить эутиреоз на одном тиреостатике - оставляю как есть. Если появляется некая лабильность функции ЩЖ перехожу на "Б и З". Или ещё как-то.

Тут есть много моментов. Например, мне почти всегда (В.Э. не даст соврать) удается вызвать трепет аудитории наших эндокринологов, сказав, что после достижения эутиреоза после начального лечения большими дозами, снизить эту дозу до поддерживающей можно сразу (а не постепенно), что снизит риск передозировки и гипотиреоза. Если конечно выбрана схема "блокируй" и не обсуждаемый голландский вариант "Б и З".

Пожалуй, хватит А то будет не интересно...

Да, вот ещё что - я не думаю, что на схеме "полной блокады и полного замещения" контролировать пациента можно так уж редко. Это модель посложнее гипотиреоза - тут есть ещё ЩЖ и антитела к ней... Система стабильной не будет никогда. Кроме того, есть пациент, который может "работать параллельно" нам и т.п.

Короче говоря, если говорить про НАШИ УСЛОВИЯ то впору всем применять схему "отрезай и замещай". Но вод ведь проблема, кусков понаоставят

И вообще, что значит НАШИ (отечественные) УСЛОВИЯ применительно всего к ДВУМ или даже ОДНОЙ таблетке и необходимости раз в месяц сдать кровь? Более примитивной задачи для эндокринолога почти нет. Это при том, что многие эндокринологи только этот пяток таблеток всю жизнь и выписывают: мерказолил, анаприлин, тироксин, диабетон, манинил Ну и что-то для печеночки