Рецидивные пептические язвы

**alexdr** · #16 27.04.2008, 01:09

Я думаю, что развившуюся дискуссию можно было бы попросить модератора перенести в соответствующий раздел для специалистов, иначе дискуссия может получиться без начальных постов и ее смысл будет не так хорошо понятен. Я совершенно согласен с позицией уважаемого LupusDoc (одобрялка не срабатывает), по каждому пункту. К сожалению, уважаемый andrey_124, с Вашей стороны пока только бездоказательные рассуждения на тему, что "хорошо бы быть богатым и здоровым". Доказательств Вы не приводите. Я так полагаю, что их таки нет? Читаете ли Вы по-английски? Я так понял, что читаете. Тогда вот [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] вкратце можно посмотреть краткое описание современных подходов к лечению пептических язв.

andrey_124 · #17 29.04.2008, 19:18

Уважаемые колеги! Хотелось бы узнать Ваше мнение по данному вопросу. Рецидивные пептические язвы после ушивания или изолированной пилоропластики - что делать: пытаться лечить консервативно или планово оперировать.

*audovichenko* · #18 29.04.2008, 21:01

Я, конечно, не хирург...

Но, тем не менее, что значит "пытаться лечить консервативно"? Это включает хотя бы один курс эррадикационной терапии (с контролем эффективности)? Это включает плановую профилактику рецидивов? Это включает обучение пациентов?

В общем, как-то странно сформулирован вопрос

LAS · #19 29.04.2008, 21:23

Если нет ургентности (прободение, кровотечения), то начать консервативное лечение: язвозаживляющую терапию+антихеликобактерную терапию по Маастрих 3 (при наличии ассоциированн ой хеликобактерной инфекции) без нее частота рецидивов около 70%. И только в случае неудачи или развитии осложнений решать вопрос о оперативном лечении.

Gallen · #20 29.04.2008, 21:32

Критерии "неудачи"? Автора темы, кажется, именно этот момент интересует.
Тех больных, которых я имел возможность видеть достаточно продолжительное время и которые прошли адекватный курс эрадикационной терапии, получают противорецидивное лечение (или получали минимум года полтора-два) не так и много (в сравнении с диспансерной группой у гастроэнтеролога), но все довольны.

LAS · #21 29.04.2008, 21:56

Согласен. При адекватном лечении и соблюдении больным противорецидивного терапии понятие "неудача" будет относиться скорее к осложнениям ЯБ.

LupusDoc · #22 29.04.2008, 22:27

Цитата:

Сообщение от andrey_124

Уважаемые колеги! Хотелось бы узнать Ваше мнение по данному вопросу. Рецидивные пептические язвы после ушивания или изолированной пилоропластики - что делать: пытаться лечить консервативно или планово оперировать.

Уважаемый andrey_124,

Ваш вопрос весьма общий, поэтому ответ может быть тоже слишком общим.

Несколько потенциально обратимых факторов связано с рецидивирующими язвами:
- персистирующая инфекция H. pylori (не распознана, ложно-отрицательные результаты тестов, неправильное лечение, резистентность к антибиотикам);
- прием НПВС (в том числе случаи, когда пациент не сообщает об этом или не считает прием аспирина в низкой дозе по кардоваскулярным причинам за НПВС);
- курение (может влиять на заживление, но при успешной эрадикации H. pylori роль курения в рецидивах значительно снижается);
- состояния с гиперпродукцией соляной кислоты (гастриномы – синдром Золлингера-Эллисона, или не связанная с гастриномой гиперпродукция);
- нарушенный ответ на антисекреторные препараты (толерантность к Н2-антагонистам или недостаточный ответ на стандартные дозы ИПП).

При рецидивирующих язвах следует в первую голову исключить заболевания, имитирующие язву – например, опухоли или болезнь Крона. Затем следует исследовать обратимые факторы, связанные с рецидивированием и устранить их, чаще всего имеет место инфицирование H. pylori и прием НПВС. Если эрадикация не выполнялась или инфекция имеет место, то необходима эрадикация с обязательным подтверждением ее эффективности.

Высокая эффективность консервативного лечения при устранении факторов риска рецидивирования делает плановое хирургическое лечение весьма редким. Если исключена вероятность онкопатологии, то предпочтение отдается консервативным методам.

Может имеет смысл обсужать более узкие проблемы?

andrey_124 · #23 02.05.2008, 22:48

Согласен! Подскажите в данной клинической ситуации: пациент С. 45 лет был обследован у нас в клинике з диагнозом пептическая язва области пилоропластики. Из анамнеза: в 1995 произведено селективная ваготомия с иссечением перфоративной язвы ДПК и пластикой по Джаду. Через год пептическая язва области пилоропластики. Ежегодно лечился у гастроентерологов, про водилась эрадикационная терапия( кларитромицин, хиконцил, ментронидазол, разные комбинации этих препаратов в разные годы). При обследовании: Н.руlori-позитивный, рН-менрия- умеренная гиперацидность.
Подскажите тактику лечения в данном клиническом случае.

andrey_124 · #24 09.05.2008, 21:40

Не могу согласиться с мнением предыдущего оратора. Да, в период активной фазы язвенной болезни, а если ещё был эпизод кровотечения, нужно придержываться диеты - ограничить приём продуктов, обладающих сокогонным действием. Пища должна быть химически, термически и механически щадящей. Провести адекватную противоязвенную терапию, и в дальнейшем Вы можете не придерживаться строгой диеты. Но должны знать общие принципы: не передать, не наедаться на ночь, дробно питаться(4-5 раз в день) небольшими порциями.

**alexdr** · #25 09.05.2008, 21:52

Уважаемый доктор,

существует ли эвиденс для данных Вами рекомендаций, о полезности и необходимости специальных диет в терапии пептических язв вообще и кротовочивших в анамнезе в частности?

andrey_124 · #26 12.05.2008, 23:31

Сылок на конкретные иследования о влиянии диетотерапии на сроки заживления язвенного дефекта не имею, руководствуюсь общими рекомендациями по лечению язвенной болезни. Согласен с Вашим мнением о сбалансированности питания. Если таковые сылки у Вас если, позвольте с ними ознакомится.

**alexdr** · #27 13.05.2008, 11:52

Цитата:

Сообщение от andrey_124

Если таковые сылки у Вас если, позвольте с ними ознакомится.

Какие ссылки? Об отсутствии пользы какой-либо специфической диеты в терапии пептических язв? Обсуждалось, напр., здесь.

andrey_124 · #28 13.05.2008, 21:42

Вы не совсем верно меня поняли. В отрывке указывалось, что приём продуктов, стимулирующих секрецию желудочного сока, не вызывает образование язвы. А я спрашивал о том, существуют ли исследования сроков заживления язвенного дефекта в зависимости от того, соблюдает ли пациент диету или нет.

andrey_124 · #29 13.05.2008, 21:50

Уважаемые колеги, нашёл достаточно свежие рекомендации по лечению язвенной болезни желудка. Цитирую:
"Хирургическое лечение язвенной болезни показано при осложнениях язвы; неефективности консервативной терапии в течение 3 мес; длительном течение язвенной болезни с частыми рецидивами; наличие каллёзной язвы диаметром 2,5 - 3 см. и более; хронической язве на фоне дисплазии эпителия ІІІ степени или кишечной метаплазии с инверсией слизеобразования; локализации язвы в субкардиальной зоне как потенциально опасной в плане малигнизации"
Клиническая хирургия, 2003, №3, В.Ф.Саенко, Б.С. Полинкевич и др.

**alexdr** · #30 13.05.2008, 22:40

Уважаемый andrey_124,
я не помню, давали ли Вам ссылку на пирамиду доказательности, где очень доходчиво и наглядно приведена иерархия доказательности тех или иных положений в современной медицине. Видите ли, не всякое печатное слово, даже опубликованное аж в "Клинической хирургии", таковой обладает. Даже если это мнение уважаемых авторитетов. На заборе, видите ли, тоже бывает написано. Для начала, напр, стоит прочесть здесь. А свежие рекомендации по терапии пептических язв - вот [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].