Стрессовое недержание мочи.

[Zhivov]

Уважаемые коллеги,
В Штатах есть очень хорошая форма обучения резидентов-урологов, в частности, которя по имени главной "поваренной" книги всех урологов мира получила название Campbell's club. Она заключантся в том, что резиденты первого года по договоренности с куратором выучивают какую-то главу этого распрекрасного учебника и потом собираются и под руководством опытного специалиста эту главу обсуждают. Так вот на этой дискуссии надо сделать то же самое. Ну ладно Участковый, он не уролог и многие вещи имеет право не знать. Но когда говорят, что СНМ обусловлено недостаточностью только одной пубоуретральной связки, мягко говоря не точно знают классификацию недержания мочи вообще и СНМ в частности, и из 3-х антихолинергиков правильно называют только 1 и то только по торговому названию (Дрептан - это оксибутинин-хлорид, Детрузитол или Детрол это два торговых названия Толтеродина) становится грустно и весело одновременно. Давайте же честно скажем (без амбиций), что прежде чем начинать подобные очень серьезные дискуссии, к ним надо готовится. Ну а что, если честно, читали Вы уважаемые участники этой дискуссии по СНМ? Если почти ничего серьезного, тогда не надо друг друга вводить в заблуждение. Давайте возьмем тайм-аут и почитаем!
Хотя меня безусловно радует тот факт, что о проблеме вообще стали говорить и в частности здесь. К сожалению до сих пор подавляющее большинство российских урологов не знают физиологию нижних мочевых путей, а нейроурология и уродинамика, равно как и РЕАЛЬНАЯ (НЕ ПОСТАНОВКА ПЕТЕЛЬ TVT) урогинекология для большинства наших российских коллег темнющий лес.

[DrAlex]

Мне показалось, или здесь действительно проскользнули скептические нотки по поводу TVT?

[Sed]

Увжаемый участковый. Описанный Вами случай позволяет судить лишь о невнимательности обоих специалистов в работе с медицинской документацией. Возможноу одного из них или у обоих сразу имеется "нечитабельный" почерк. Иначе, как объяснить не стыковку в назначениях.
Теперь о классификации инконтиненции.

В предыдущем послании я использовал классификацию W. Ficher (1995), кстати Вы правы, с некоторым упрощением. Приведу её полностью.
I. Стрессовое недержание 35-45%
II. Императивное недержание 25-35%
III. Комбинированные (смешанные) формы 20-40%
IV. Прочие (нейрогенные формы) 5-10%
Преимущества этой классификации - доступность для врачей неспециализированных центров.
Да, кстати такие урогинекологи как Burgio, Lara, Nacey, Harrison, Memel, Diokno также не учитывают нейрогенные формы, в связи с их относительно небольшой встречаемостью и клинической значимостью, по крайней мере я так понял из ссылки на них в различных источниках.

Естественно это не единственная и не самая совершенная классификация. Разделяя Вашу заинтересованность, приведу некоторые другие варианты классификаций (используемые источники - руководство "Клиническая урогинекология" А. С. Переверзев изд. Харьков "ФАКТ" 2000; руководство "Недержание мочи в связи с напряжением у женщин" Г.А. Савицкий, А. Г. Савицкий изд. ЭЛЕИ-СПБ 2000).

1. По J. G. Blaivas & C. A. Olsson (1988)/
Тип 0 - у пациентки в анамнезе типичное стресовое недержание, но потеря мочи не обнаруживается клиническими или уродинамическими исследованиями. При исследовании определяются изменения в шейке пузыря и проксимальной уретре, такиеже как и при типе I и II.
Тип I - во время стресса пузырная шейка и проксимальная уретра открыты и опущены менее чем на 2см. Недержание мочи возникает во время стресса. Иногда имеется небольшое цистоцеле.
Тип II а - пузырная шейка закрыта в покое и расположена выше края симфиза, но во время стресса пузырная шейка и проксимальная уретра открыты и опущены более чем на 2см.
Тип II б - пузырная шейка закрыта в покое, но основание пузыря расположено ниже нижнего края симфиза в покое. Во время стресса оно может опускаться или не опускаться ниже нижнего края симфиза, но проксимальная уретра открыта и отмечается недержание мочи.
Тип III - пузырная шейка и проксимальная уретра открыты в покое при отсутствии пузырных сокращений. Недержание мочи возникает во время беременности, или при слабом повышении интраабдоминального давления. Может отмечаться слабый проллапс гениталей.

2. по E. J. McGuire (1982):
I тип - дислокация (опущение) неизменённой уретры и шейки мочевого пузыря;
II тип - дислокация (опущение) неизменённой уретры и шейки мочевого пузыря в сочитании с цистоцеле и ректоцеле;
III тип - нарушение структуры уретры и шейки мочевого пузыря в следствии предшествующих вмешательств.
Д. Ю. Пушкарь (1996) предлагает дополнить эту классификацию выделением тип III а - когда имеется сочетание дислокации уретровезикального сегмента и поражения сфинктерного аппарата. Такуюже формулировку предложил и S. Raz (1996).

Позвольте привести Вам также интересную подборку статей, где более подробно освещены вопросы этиологии, патогенеза, эпидемиологии, классификации недержания мочи и его лечения.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

P.S. - в продемонстрированном Вами случае также хорошо иллюстрируется роль врача общей практики, контроль за порядком и соответствием. Именно об этом я и говорил в предыдущем послании.
P.P.S. В Вашей практике есть случаи излечения стрессового недержания мочи благодаря ЛФК?

С увжением.

[Участковый]

Отлично, Sed.

Знание классификации недержания лежит в основе подхода к лечению недержания.

Мне кажется Вами упущен ещё один важный момент. В процессе осмотра больной со стрессовым недержанием Вы проводите так называемый Q-tip тест. Для чего? Как он влияет на решение проводить операцию или нет? Это ещё один момент в классификации.

Эффективность упражнений Кегеля 70% значительного улучшения симптомов. Эта эффективность значительно зависит от того, сколько времени проведено с больным. Я стараюсь часто их видеть, чтобы следить за успехом и стимулировать желание продолжать укреплять мышцы дна таза. Хотя упражнения менее эффективны, чем оперативное вмешательство, большинство женщин опасается операций и консервативное лечение является на практике единственно допустимым. Были ли случаи полного контроля? Конечно, много раз. Для этого и рекомендуется назначать с них. В случае недостаточности успеха, направляю к урологу.

[Sed]

Не совсем понял Ваш вопрос. Почему Вы акцентировались именно на Q-тип тесте, а, скажем, не на Памп- или Степ-тесте? Кстати, наиболее интересен, в прогностическом плане кашлевой тест. Но и он не идёт ни в какое сравнение с анализом стандартизированного урогинекологического опросника и дневника мочеиспускания. Хотя, всё относительно. Доктор, Вы сейчас пытаетесь говорить о доуродинамическом обследовании инконтинентных пациенток. Причём я даже не представляю какую классификацию Вы связываете с вырванным Вами из диагностического комплекса тестом. И, бога ради, если Вы называя цифру 70%, свято в неё верите, то, с моей точки зрения, дискуссия бесполезна.
С другой стороны, "...клиент должен созреть..."
Наверное, Вы просто не видели по настоящему страдающих инконтинентных больных, теряющих мочу при повороте в постели, полностью отказывающихся от половой жизни, и т. д. Хотя конечно не все должны быть таковыми.

P.S. Кстати, мы имеем более информативные возможности оценить состояние цисто-уретрального угла, чем Q-тип тест.

С уважением.

[Zhivov]

Да, наш Калининградский коллега продемонстрировал неплохое знание литературы, отечественной прежде всего. Это очень радует.

Что касается TVT у меня был опыт участия в небольшом американо-израильском кафедральном семинаре, где профессор-израильтянин представлял свой опыт применеия TVT. В итоге сошлись на том, что это всего лишь очередной способ слинговой операции и не более того. Ну а чем он лучше других покажет время, а это не менее 20 лет. Пока мы имеем опыт наблюдения только с 1995 г.

Товарищ Участковый,
А где это Вы взяли цифру в 70% эффективности упражнений Кегеля при СНМ (каком типе, кстати?). Если это Ваши собственные данные, то они как минимум 2-3 раза расходятся с общеизвестными в сторону завышения эффективности.

[Участковый]

Physiotherapy for stress urinary incontinence: a national survey.
Mantle J, Versi E. BMJ. 1991 May 18;302(6786):1208.

Я бы на вскидку сказал, что у меня примерно половина пациенток не имеет достаточного эффекта и соглашается на консультацию уролога. сколько получают операцию не знаю. Наверняка кто-то провёл исследование об этом.

Почему я сконцентрировался на Q-tip тесте? Потому что у больных со стрессовым недержанием мочи позволяет быстро, тут же в оффисе разделить этих больных на две категории. Это добавит ещё больше к Вашей классификации трех видов недержания.

И ещё: я не видел упоминания о недержании перенаполнения (overflow). Как же так? Классификацию Вам предётся расширять и расширять.

Тремя ну никак не ограничиться.

Микрофон Вам, Sed.

[Zhivov]

Абстракт статейки приведенной Вами товарищ Участковый я нашел: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ну она во первых старовата, во-вторых дизайн исследования примитивен и результаты соотв. не могут быть оценены как высоко достоверные. Ну а потом субъективное улучшение без всякого объективнго контроля вещь ну очень ненадежная для оценок.

[Участковый]

Вы читали статью? Или судите по её реферату?

[Zhivov]

По реферату. Извините, но я вообще очень критично отношусь к неконтролируемому telephone survey, который проводится самими заинтресованными авторами. Ну а потом как Вы себе, товарищ Участковый, представляете, эффективную и длительную коррекцию СНМ упражнениями у женщин после 40 (их подавляющее большинство) с выраженным органическим (хирургически устраняемым) субстратом СНМ от расстройств мышечно-связочного аппарата тазового дна, до нарушения коаптации уретры и тазового пролапса. Я при этом конечно говорю о Genuine SUI. Проблема заключается в том, что даже устранение этих факторов хирургическим путем не есть перманентный успех. Результаты любой из существующих операций (от игольчатых суспензий Pereyra, Gittes, Stamey, Raz до фиксации передней стенки воагалища по Burch и многочисленных с линговых процедур) через 10-15 лет хуже первоначального среднего успеха в 85-90% процуентов эдак на 20-30. Что можно говорить о конс. лечении, которое в основном эффективно лишь на начальных стадиях его применения, требует постоянного наличия контролирующего врача или другого медработника, а часто и уродинамической установки в поле досягаемости пациентки. Да, люди боятся операций. Но они вправе знать правду о перспективах предлагаемого им лечения. Не так ли, товарищ Участковый?

[Участковый]

Так точно.

Итак, женщине со стрессовым недержанием мочи, средней тяжести без внутреннего дефекта сфинктера. Ваша рекомендация. Операция или попытка упражнений и, если они не эффективны, то операция?

[Sed]

Уважаемый Участковый, должек констатировать тот факт, что для врача общего профиля, как следует из Вашего логина, Вы не плохо ориентируетесь в уродинамической патологии. Опять таки, внимательней прочтите моё послание. Я сослался на конкретнуюю классификацию. Но раз уж Вы настаиваете на рассмотрении всех, в том числе и "экзотических" форм инконтиненции, сошлюсь на Международное общество по удержанию мочи, предлажившее классифицировать недержание мочи, выделяя шесть видов:
1. Императивное недержание мочи.
2. Стрессовое недержание мочи.
3. Неосознанная инконтиненция (рефлекс недержания).
4. Непрерывное подтекание мочи.
5. Ночная инконтиненция (ночной энурез).
6. Подтекание мочи после завершения мочеиспускания.

Относительно последней, приведенной вами клинической ситуации. Конкретно о каких сфинктерах идёт речь? После исключения сопутствующей патологии органов половой сферы - антистрессовая операция, вероятнее всего IVS - пластика, чьим "навороченным" вариантом является TVT-технология, в режиме стационара одного дня.
Я считаю, что минимальная интервенция гораздо продуктивнее, выгоднее (для пациента )) ), чем длительная ЛФК, с весьма сомнительной эффективностью.
Сам имею опыт 16 антистрессовых операций, 8-суправезикальная позадилонная слинговая уретропексия коротким кожным лоскутом, 1 - шов Pereyra, 7 - IVS пластики. Срок наблюдения 20 месяцев после первой операции. В одном случае рецидив инконтиненции через 1 месяц после операции, связан с обрывом одной из подвешивающих лигатур, возникшем при черезмерном физическом напряжении (подняла большой?!!! мешок картошки!!!!!). И в ещё одном случае - манифест императивного компонента, купирован 2-х месячным курсом Детрузола.
В целом разделяю позицию д-ра Живова. Но не вижу альтернативы для антистрессовой хирургии. А просто ждать 20-летней экспозиции эксперимента считаю нецелесообразным.

Гораздо интереснее сегодняшний случай. Пациентке 40 лет. Двое родов. Миома матки - 20 недель. Эндометриоз шейки матки. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Стрессовая инконтиненция тип IIа (по J.G.Blaivas & C.A.Ollson) II ст (по P.Bates).
Диастаз ножек леватора около 30-35 мм. Что будем делать? Надеюсь вопрос "кто будет лечить?" - отпал.

С уважением.

[Участковый]

Кто должен лечить? Тот, кто знает как. И без классификации тут никак. Очень озадачен продолжением отсутствия недержание перенаполнения (overflow) в Ваших знаниях о недержании. Что вы читаете? Мне кажется надо в этом разобраться до того, как начинать лечить, т.к. это важно в вашей дифференциальной диагностике женщины, которая пришла к Вам с недержанием.

Классификация по тому, как течёт моча (непрерывное подтекание мочи, подтекание мочи после завершения мочеиспускания) не является патогномоничным, это симптомы, которые могут быть при разных видах недержания. Как и неосознанная инконтиненция и ночная инконтиненция являются видами функционального недержания. Взгляние на Вашу классификацию. Вы всё смешали в одной кастрюле. Ну не каша ли?

Итак, недержание перенаполнения, при которой происходит перенаполнение мочевого пузыря. Какие два главных механизма её вызывают?

Если мы тут решили разобраться с недержанием, то наверное надо решить в плане диагностики. Какие виды существуют? Как их отличать? А уж потом бросаться в лечение.

Приём.

[Sed]

Доктор, Вы хоть предлагаемыми Вам ссылками пользуйтесь, если сами не в состоянии вылезти из того сумбура, который у Вас в голове.

"Мы используем классификацию Международного общества по удержанию мочи (ICS, 1997 г.).

Согласно этой классификации выделяют состояния, являющиеся причиной возникновения инконтиненции. Причины могут быть предположительными или установленными. Установленные состояния подтверждены уродинамическими исследованиями.

Предположительные причины определяются клинически.

1. Нарушения функции детрузора, являющиеся причиной недержания мочи.

1.1. Гиперактивность детрузора - общий термин для непроизвольных сокращений детрузора. Этот термин используют, когда этиология непроизвольных сокращений детрузора неясна. Эти непроизвольные сокращения детрузора могут не проявляться клинически или быть причиной учащенного мочеиспускания, императивных позывов или ургентной инконтиненции. Выделяют два типа гиперактивного мочевого пузыря:

• Нестабильность детрузора - определение для непроизвольных сокращений детрузора, не связанных с неврологическими заболеваниями.

• Гиперрефлексия детрузора - если непроизвольные сокращения детрузора вторичны на фоне известных неврологических заболеваний (инсульт, рассеянный склероз, травмы спинного мозга, паркинсонизм).

1.2. Низкая эластичность стенки мочевого пузыря - снижение показателя объем мочевого пузыря/давление во время фазы наполнения. В настоящее время нет четко установленных норм для этого уродинамического показателя.

2. Нарушения сфинктерного аппарата.

К нарушениям сфинктерного аппарата относят гипермобильность уретры и собственно функциональные нарушения уретрального сфинктера. Эти два состояния могут сочетаться. В настоящее время отсутствуют объективные методы их дифференцировки.

2.1. Основной причиной гипермобильности уретры является нарушение функции мышц тазового дна. При увеличении абдоминального давления происходит его перераспределение с тазового дна на шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру. Если при этом открывается уретра, возникает стрессовое недержание мочи. Однако гипермобильность уретры часто присутствует у женщин без признаков недержания мочи.

2.2. Недостаточность уретрального сфинктера. Дефекты уретрального сфинктера, приводящие к развитию сфинктерной недостаточности окончательно не изучены. Причинами сфинктерной недостаточности могут быть хирургическая травма, лучевая терапия, повреждения сакрального отдела позвоночника, миеломенингоцеле и т.п. Женщины после 50 лет представляют группу риска. Имеется ряд клинических тестов, позволяющих предположить сфинктерную недостаточность, которая подразумевает: низкое уретральное давление и 3-й тип недержания мочи (McGuire, 1982 г.).

3. Недержание мочи от перенаполнения (парадоксальная ишурия). По определению ICS, это любая непроизвольная потеря мочи, сочетающаяся с перерастяжением мочевого пузыря. Обычно недержание мочи от перенаполнения сочетается с ретенцией мочевых путей и большим объемом мочевого пузыря, что является следствием инфравезикальной обструкции либо ослабления активности детрузора.

4. Экстрауретральная инконтиненция - выделение мочи ниже интактного сфинктерного механизма (например, врожденная эктопия устья мочеточника или мочеполовые свищи).

Международное общество по удержанию мочи (международная ассоциация урогинекологов!!!) предлагает классифицировать недержание мочи, выделяя шесть видов:

1. Императивное недержание мочи.
2. Стрессовое недержание мочи.
3. Неосознанная инконтиненция (рефлекс недержания).
4. Непрерывное подтекание мочи.
5. Ночная инконтиненция (ночной энурез).
6. Подтекание мочи после завершения мочеиспускания.

Нам хотелось бы более подробно остановиться на патогенезе двух основных типов недержания мочи: стрессового и императивного. Стрессовое недержание мочи является самым распространенным видом инконтиненции. ICS определяет стрессовое недержание мочи как симптом, как признак и как состояние. Симптом - ощущение потери мочи при физической нагрузке, признак - наблюдение выделения мочи из уретры незамедлительно после увеличения абдоминального давления (кашель). Состояние - непроизвольная потеря мочи, сопровождающаяся увеличением интравезикального давления над максимальным уретральным при отсутствии активности детрузора. В процессе удержания мочи задействованы многие механизмы: наряду с адекватным функционированием центральной нервной системы и нормальным состоянием стенки мочевого пузыря, необходима также анатомическая и функциональная интеграция уретры и шейки мочевого пузыря. В основе истинного недержания мочи при напряжении лежит неполная передача внутрибрюшного давления на проксимальную уретру вследствие ее смещения из интраабдоминальной позиции в зону максимального гидродинамического давления."
О. Б. Лоран
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Приведенная классификация - официальная, признанная всеми урогинекологами мира классификация. Оспаривать эту "кастрюлю", или впихивать что-либо своё, это, все равно, что трактовать на свой лад функциональные классы артериальной гипертензии. Чтобы это делать, нужно иметь слишком веские основания, и признанный авторитет в данной области. Что-то мне подсказывает, что это не Ваша хоризма. И пожалуйсто постарайтесь разобраться в терминах: причина и следствие.
Доктор, занимайтесь своим делом.

[Zhivov]

Вы молодцом Sed, кстати как Вас зовут, было бы приятно познакомиться. Пишите мне на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]