есть ли вираж?

[Kira1975]

Здравствуйте. Дочери 5 лет.
Рост около 115 см, вес точно не знаю, но больше 20кг,по виду она нормостеник.Такого контакта с больным туберкулезом, о котором бы мы знали - не было. ФЛГ у меня и мужа без патологии.
Перенесенные заболевания: менингококцемия в 1год 3 мес., инфекционный мононуклеоз железистая форма средней степени тяжести в 3 года9 мес, после 4-х лет дважды - отит, обнаружены аденоидные вегетации 1-2 ст, в 4г6 мес сегментарная пневмония на фоне ОРВИ (9 сегмент слева), ну и разные другие ОРВИ конечно, в феврале 2007г - острый цистит (поставлен клинически, лабораторно не подтвержден из-за дизурии), после курса лечения в момент появления мутной мочи выявлена щелочная реакция мочи, аморфные фосфаты в большом количестве, лейкоцитурии нет. Hb- всегда не ниже 125, последний анализ 1,5 мес назад -127г/л. Не аллергик, но кожа очень сухая, чувствительная, реагирует на степень хлорирования воды.
БЦЖ в роддоме. Заживление без особенностей.Рубчик 4 мм,немного втянутый. Манту в 2003-9мм, 2004-7мм, 2005-4 мм, в 2007 (интервал 1,5 года)- медсестра и участковый педиатр сказали 10 мм, еще один врач- 13 мм, направили к фтизиатру по месту жительства, она смотрела на шестые сутки, сказала 9мм, с натяжкой 10 мм. Ставит тубинфицирование, но химиопроф-ку не назначает, Манту через 6 мес, прививки разрешены, кроме БЦЖ. Рентген легких сделали- норма.Родственники отвели к знакомому фтизиатру. Она говорит, что результат 12 мм (оценивает через 2 недели - осталось неяркое пятнышко с нечеткими границами, оно слегка шелушится). Назначает фтивазид на 3 месяца. И отвод от прививок на полгода. У меня голова кругом от того, что такая проблема оказывается измерить папулу. Ведь формально для нас 9 мм еще не "вираж", а 10 уже "вираж" со всеми вытекающими.Глядя на то, как измеряют результаты разные врачи стала всерьез сомневаться, что прошлый раз было 4, а не больше.Да,еще,после введения туберкулина было немного крови на ватке. От последнего заболевания (цистит) до постановки пробы прошло более месяца.
Фтивазид пропить можно в конце концов, но интересно следующее:
1. Что плохого может быть, если пропить фтивазид на ложноположительную реакцию, или при инфицировании без "виража"? (Например, пьем фтивазид без инфицирования, а через полгода действительно инфицируемся?)
2. Насколько обоснован такой длительный отвод от прививок в нашем случае? В июне у нас должна быть ревакцинация геатит А (прививались по индивидуальному графику), в октябре - ревакцинация менингококковой вакциной (ребенок перенес менингококцемию с инфекционно-токсическим шоком в 1 год 3 мес, то есть мы в группе риска по повторному заболеванию). Кроме того хотим летом уехать на природу, в лес, а уже сейчас пугают клещевым энцефалитом. Говорят, что в Московской области еще нет, но в Ярославской уже есть.
Я читала статью, в которой часто болеющих детей при тубинфицировании даже рекомендовали прививать вакцинами Ваксигрипп и поливалентной пневмококковой (которой мы кстати привиты после повторного эпизода отита)
3. Есть ли какие-то дополнительные обследования (ТВ-спот?), которые позволят определиться по поводу необходимости химиопрофилактики?
Очень хочется узнать Ваше мнение относительно нашей ситуации. Заранее спасибо за ответ.

[Kira1975]

Уважаемые консультанты форума! Может быть, я изложила наши вопросы сумбурно, и поэтому непонятно, чего я от Вас хочу. Я действительно в растерянности ,во-первых, от таких разных значений при оценке пробы Манту, ведь там, где нарастание на 6 мм - "вираж", разброс измерений 4 мм недопустим. В связи с изменением места жительства пробы в этот и прошлый раз делались в разных местах и оценивались разными врачами. Некомпетентность некоторых врачей удручает, хотя сталкиваемся с этим не впервые. Вот например, снимок, описанный рентгенологом как норма, оказался выполнен неправильно ( не подняли руки, на снимке видны лопатки). Но мы делали то, что говорил рентгенолог! Теперь нас отправляют на томографию средостения "на всякий случай". Мы пойдем конечно.
Я не из тех мам, которые при "вираже" будут упорно искать причины для возникновения ложноположительной реакции. После первого заболевания из нашего списка внутренняя убежденность, присущая многим до поры вроде "с моим ребенком этого конечно случиться не может" улетучилась навсегда. Когда мы делали пробу прошлый раз, я долго приставала к доктору : мне казалось, что пробу недомерили. Измерение врача -4 мм, у меня же получалось около 8 мм. Измеряли так: прозрачной линейкой придавили место покраснения, при этом центральная часть стала казаться более бледной. Ее и померили. Но когда я проводила пальцами, то уплотнение казалось больше. В конце концов я решила, что это моя мнительность, ведь настолько врач ошибиться не может. А теперь у разных врачей расхождения в оценке пробы - те же 4 мм. Если нельзя точно сказать, когда стала нарастать проба, то какой правильный алгоритм действия выбрать сейчас? Если я правильно понимаю, "вираж" = инфицирование как минимум. На рентген легких отправляют, чтобы исключить что-то большее. Достаточно ли такого обследования в нашем случае, если предположить, что проба стала нарастать уже 1,5 года назад? И не в том смысле даже, что "пить фтивазид или не пить", а в том что " достаточно ли одного фтивазида"?
Уважаемая Анна Сергеевна! Понимаю, что как мать не могу быть объективна в этой ситуации. Мне сейчас очень не хватает той четкости и ясности суждений, которые я постоянно вижу в Ваших консультациях. Очень прошу не оставить наши вопросы без внимания!
Ниже привожу последние анализы подробно.
ОА крови: Нb-127 г/л, эр-4,4 , ЦП-0,87, показатель анизоцитоза -12,9 (норма 11,5-14,5), среднее содержание Hb в эр-28,86 (норма 30-35), тромбоциты-302, лейкоциты-7,3, эозинофилы-1,базофилы-1, лимфоциты -52, моноциты-7, палочки-5. сегментоядерные-34, СОЭ-4 мм/ч.
ОА мочи- (от 18.03.07 - в этот день утренняя моча была мутной, но ее собрать не успели)
цвет с/ж, прозр. полная, реакция кисл, белок - нет, эп. пл. -0-2 в п.зр. , лейк - 0-1 в п.зр., эр. неизм 5-8 в п.зр.
от 19.03.07:
цвет с-ж, мутная, реакция слабощел, уд вес 1011, белок-нет, эп. пл. 1-2 в п.зр., л-1-2 в п.зр., эр-нет, соли-аморфные фосфаты в большом количестве.
После лечения цистита ( анализ от 18.02.07) - выявлены эр. неизм 0-2 в п.зр., выщ- 1-2 в п.зр., в остальном- норма.
УЗИ почек: расположение почек обычное. размеры не изменены, контуры ровные, четкие, паренхима сохранена, средней эхогенности, однородная, толщина 13 мм, отмечается расширение лоханки до 1,7 на 1,2 см справа, и 2,1 на 1,4 слева, подвижность почек сохранена, после микции размеры лоханок не изменились.

Исходя из наших анализов мочи, есть ли необходимость делать посев мочи на МБТ? Если да, то нужно ли его делать до начала приема фтивазида? Можно ли вместо посева сделать ПЦР?

[Annabella]

1. Что плохого может быть, если пропить фтивазид на ложноположительную реакцию, или при инфицировании без "виража"? (Например, пьем фтивазид без инфицирования, а через полгода действительно инфицируемся?)

Ничего.

2. Насколько обоснован такой длительный отвод от прививок в нашем случае? В июне у нас должна быть ревакцинация геатит А (прививались по индивидуальному графику), в октябре - ревакцинация менингококковой вакциной (ребенок перенес менингококцемию с инфекционно-токсическим шоком в 1 год 3 мес, то есть мы в группе риска по повторному заболеванию). Кроме того хотим летом уехать на природу, в лес, а уже сейчас пугают клещевым энцефалитом. Говорят, что в Московской области еще нет, но в Ярославской уже есть.
Я читала статью, в которой часто болеющих детей при тубинфицировании даже рекомендовали прививать вакцинами Ваксигрипп и поливалентной пневмококковой (которой мы кстати привиты после повторного эпизода отита)

Отвод обоснован - на весь период лечения - как минимум. Но поскольку ребенок действительно "непростой" - то прививку от менингококковой инфекции я бы сделала. Отвод, вообще-то, дается для плановых прививок, календарных. Для внекалендарных можно и нужно в некторых ситуациях делать исключения.

3. Есть ли какие-то дополнительные обследования (ТВ-спот?), которые позволят определиться по поводу необходимости химиопрофилактики?

Есть, но в Вашем случае это не вираж. Это нарастание чувствительности к туберкулину. Девочке больше 5-ти лет, у нее не очень большой рубчик, величина пробы Манту такова, что это характерно для инфицирования + шершавость и легкая синюшность в месте пробы в течение 2-х недель. Поэтому профилактика показана.
ТВ-спот, увы, даже и не знаю, где в России сделать, хотя он уже как 2 года везде зарегистрирован, и мне очень жаль, что пока в России этот метод не распространен - мне, как клиницисту он очень нужен.
Посев мочи делается всем деткам, котиорых берут на учет по инфицированию.
ПЦР - достоверный метод диагностики заболевания, но именно заболевания. Поэтому вместо посева можно делать ПЦР, которая способна найти "кусочки" генов микобактерий в моче. Но ПЦР не позволяет исключить инфицирование, в отличие от ТВ-спот - то есть положительный результат ПЦР - это болезнь, а отрицательный не исключает инфицирования.

[Kira1975]

Спасибо большое за ответ!
1.Посев мочи на МБТ (или ПЦР) нужно делать обязательно ДО начала химиопрофилактики, или несколько дней - неделя роли не играют, и можно сразу пить фтивазид?
2. Химиопрофилактика по назначению фтизиатра:
фтивазид 20 мг/кг 1 раз в день утром + вит В6 20 мг однократно
Вопросы: 1- Фтивазид принципиально хуже изониазида или нет?
2-доза фтивазида и вит В6 адекватна ситуации?
3- в назначениях не указано, пить до еды или после(?)
4- нужны ли аллохол или эубиотики? (у ребенка хронические запоры, которые время от времени требуют медикаментозной коррекции. В настоящее время принимаем дюфалак 16 мл в сутки и бифиформ 6 капсул в сутки).

[Annabella]

Да, посев НАДО сдавать ДО начала лечения.
Фтивазид не хуже и не лучше изониазида. Препарат той же группы, несколько полегче переносится - если сравнивать с отечественным изониазидом, немецкий Изозид-композитум (Фатол, это изониазид+В6) - переносится лучше отечественного изониазида и фтивазида - так что его я могу называть идеальный препаратом для профилактики и для лечения. Дозы адекватны.
Пить все равно когда, только смотрите, как действует препарат на ребенка - некоторые "спят" - тогда на ночь, если ребенок возбужден - то утром.
Аллохол - не лучший препарат. Оптимальный и доказанный - гептрал, он дорогой. Промежуточный вариант - эссенциале.

[Kira1975]

Еще раз спасибо за ответ.
Кажется нашла, где в Москве делают ТВ-спот.
Лаборатория Ditrix Medical
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В прайсе написано:
ТВ-тест (туберкулез) - сыворотка (Mycobacterium tuberculosis IgG, IgA,IgM) "anda BIOLOGICALS" Франция.
Это он?

[Annabella]

Да, это он.Это Элиспот, он же - ТВ-спот. Хорошо, что Вы нашли, а то меня спрашивают все время. Спасибо. Цена примерно такая - около 30 евро тест стоит в Латвии.

[Kira1975]

Здравствуйте, Анна Сергеевна.
Во-первых, вынуждена Вас огорчить. Звонила в выше указанную лабораторию, в настоящее время тест не проводится: нет реактивов. Вероятно, дело в невостребованности исследования. Многие фтизиатры либо не знают об исследовании, либо просто отговаривают делать (личный опыт). Можно пообщаться с заведующей лаборатории на их сайте. Не исключено, что ситуацию можно исправить при условии обеспечения относительно постоянного потока пациентов. В конце концов, спрос рождает предложение.
Во-вторых, у нас возникла не очень понятная ситуация со сдачей мочи на посев. В нашем местном тубдиспансере его вообще не делают (и соответственно не назначают детям с тубинфицированием). Нашли две лаборатории. В первой - лаборатория клиники фтизиопульмонологии ММА им.Сеченова- сказали принести среднюю порцию утренней мочи.
Во второй - лаборатория ЦНИИТ РАМН- сказали собирать мочу в большую прокипяченную банку с крышкой сутки-половину (насколько хватит терпения), держать в холодильнике, утром слить верхнюю часть, осадок перелить в стерильную тару и привезти для исследования. (Речь шла именно о посеве, а не ПЦР). Подскажите пожалуйста, как правильно собрать мочу для посева на МБТ?

[Annabella]

Вы знаете, я на Еве "детское здоровье" модерирую и консультирую там же, спрос очень большой, просто действительно, никто из фтизиатров не знает об этом исследовании.
Для посева мочи на МБТ нужна стерильная посуда, которую дадут в лаборатории, и туда - средняя порция утренней мочи.
Можно собирать мочу и в свои банки, но тогда нужна деконтаминация (обеззараживание, чтобы не росли другие микробы), и процент вырастания туберкулезных палочек при этом меньше.

[Kira1975]

В аптеке купили "контейнер 125 мл универсальный стерильный". Выглядит как обычная банка с крышкой, похоже, из пластика (легкая, еще не вскрывали). Подойдет?

[Annabella]

Да, подойдет. В лаборатории перельют в свою посуду (там надо откручивать на центрифуге,боюсь, пластик этого не вынесет).

[smile]

Спасибо за ссылку позвонил в эту лабораторию по телефону 388-33-22 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] тест ТВ-тест (туберкулез) - сыворотка (Mycobacterium tuberculosis IgG, IgA,IgM) "anda BIOLOGICALS" Франция есть в наличии стоит 950 рублей на сайте у них не правильно указана цена 1500руб.

[Kira1975]

Здравствуйте, Анна Сергеевна.
Получили результаты анализа мочи методом ПЦР - отр.
Посев мочи на МБТ:предварительный результат узнаем после выходных, но нас предупредили, что МБТ при предварительной оценке почти никогда не обнаруживаются. Окончательного результата ждать месяца два.Сдали кровь на ТВ-тест (в указанной выше лаборатории). Через сутки получили такой результат: "АT к Myc.Tuberculosis (суммарные) не обнаружены".
Прокомментируйте пожалуйста результаты. Вообще-то я думала, что метод позволяет обнаруживать Ig A,G,M и по наличию тех или других позволяет дифференцировать инфицирование, перенесенный и активный туберкулез. Нашла описание метода, где говорится "Тест так откалиброван по чувствительности, что только в случае наличия активного туберкулеза появится пятно, цвет которого будет таким же или более интенсивным, чем самое слабо окрашенное положительное (+) пятно на гребенке-эталоне, которая прилагается к набору в качестве ориентира при интерпретации результатов." Это означает, что тест просто исключает активный туберкулез?
Вообще, если возможно, дайте пожалуйста ссылку, где внятно описывается, как трактуются результаты теста (т.е. как должен выглядеть результат теста у вакцинированных БЦЖ, у инфицированных и у больных туберкулезом), а то я не нахожу. Простите за дотошность, такой уж склад характера, не найду себе места, пока в голове не разложится все "по полочкам".
С уважением, Кира.
Отдельное спасибо smile, без Вашего сообщения мы бы считали, что тест не проводится.

[Annabella]

Кира, я не знаю, насчет ссылки - я читаю научные статьи на английском, внизу есть ссылка на Пабмед, если читаете по-английски, ищите там.
Очевидно, в Вашем случае сделана обычный ИФА, который действительно, исключает только активный туберкулез. ТВ-спот не может стоит 950 рублей, в Латвии в государственном учреждении (некоммерческий анализ) он стоит 36 евро.
Кира, Вас сейчас волнует вопрос о профилактическом лечении - начинать его или не начинать, или что-то другое? Почему Вы не находите себе места в такой достаточно ясной ситуации?

[Kira1975]

Уважаемая Анна Сергеевна. Если сделан не ТВ-спот, а ИФА, который инфицирования не исключает, то тогда как раз все понятно. Нужно начинать прием фтивазида как предполагалось ранее. Ждать результатов посева смысла, я думаю, нет, тем более при отр ПЦР. Я правильно рассуждаю? Если исключен активный процесс, есть ли смысл делать назначенную ранее томографию? (не успели еще).
По поводу того, что "не найду себе места", Вы меня неправильно поняли. Это не в смысле того, что я нервничаю. Я была уверена, что мы сдали кровь на ТВ-спот, поэтому предполагала другой результат, исходя из моих ограниченных знаний в этом вопросе. Вот и стали меня мучить сомнения : то ли я что-то не то про анализ поняла, то ли его некорректно выполнили.
Англоязычные ссылки про Elispot тоже просматривала, правда искала в google. Пока не нашла того, что удовлетворило бы мое любопытство. Вообще, когда какие-то проблемы случаются с ребенком или с кем-то еще из близких, обычно приходится перелопачивать литературу из соответствующего раздела медицины, ничего тут не поделаешь. Дочку вот, например, через 3 месяца после менингококцемии чуть не привили живой полиомиелитной вакциной. На моем месте вполне могла оказаться мама, менее просвещенная. Хотя профессионально ориентироваться во всех областях медицины невозможно ИМХО. Поэтому и попросила у Вас ссылку, чтобы не перерывать кучу литературного "мусора".
Вы знаете, я очень рада, что обнаружила этот сайт, не думала, что столько вокруг приверженцев EBM.